护理分级标准解读-3

1、 护理分级标准解读 中华人民共和国卫生行业标准 护理分级 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会20131114 发布 20140501 实施范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院，其他类别医疗机构可参照执行。解释各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院其他类别医疗机构-包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行术语和定义护理分级nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和

2、（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和” 即二者均考虑：病情+自理能力2）“或” 即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确 定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为 能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理自理能力ability of self-care 在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动activities of daily living，ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：疾病对患者日常自理活动

3、能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如无他人照护则难以维持生存 “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难Barthel指数Barthel Index，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。护理分级护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释： 此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能

4、力分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3. 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级4. 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级解释：“动态调整” 1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑 2）

5、因“变化”而调整，体现“动态” 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后分级依据1 符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。解释： 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求例1患者刘XX 男69岁入院日

6、期2014-5-9 1130【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗，无放射痛，无头晕黑朦，自服消心痛无效。930至院急症。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）1000心肌酶谱结果cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加

7、强护理、保持大便通畅及情及情绪稳定等根据患者病情 1）“病危” 2）随时突变 3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：a) 病情趋向稳定的重症患者；b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d) 自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重-变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性

8、。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据例1-续2014-5-9 当日下午1630，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密监测、积极治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”综合病人状况；1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变

9、化的可能。级别调整：“级护理”符合一级”标准 a)病情趋向稳定的重症患者 b) 随时可能发生变化的患者自理能力45分“中度依赖”案例2患者陶XX 男93岁入院日期2014-4-27 915【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院

10、后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影【诊断】吸入性肺炎 阿尔茨海默病患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理2014-5-9（入院后13天）患者经予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗患者病情稳定但自理能力等级0分符合“一级标准” 中d)自理能力重度依赖的患者案例3患者林XX 女58岁入院日期2014-5-26 1420【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】患者今晨7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬

11、起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。1130分急诊行“全麻下股骨颈术”（PFNA）【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”患者1420由手术室送入病房。神志清、血压 116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征。2014-6-3（术后8天），患者生命体征平稳，伤口无渗出无感染，给予“一级护理”符合一级标准中 C）患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 d）自理能力重度依赖者从上述案例不难看出患者病情几乎都处于危重状态,因病情患者的日常生活自

12、理能力几乎都是”重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程。因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体每一个变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据。符合以下情况之一，可确定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患

13、者解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据案例1-再续2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：C

14、K110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10）医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维、低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。综合患者情况 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常，需继续观察 2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖”，变更为“二级护理”，符合二级标准中A）b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确

15、定为三级护理解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）自理能力分级分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）表1 自理能力等级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依

16、赖总分40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分4190分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护解释： “自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级实施要求1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务1）在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作指南等国家级标准下建立完善医院的护理工作制度2）必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理3）真正实施对患者异病同护、同病异

17、护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，因此同一疾病在不同患者中显然存在的护理问题就不同。所以新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具与方法为不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1）新标准的应用与实施与目前护理人员的

18、现状不存在直接的关联（如：护理人员数量不足是否可降低护理级别的准入标准？）显然不符，因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、而医疗护理的宗旨与目标就是有计划有针对性的为患者提供医疗护理服务的过程（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用2）护理分级间接反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理着进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据Barthel指数评定量表1、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述2、此表使用中不便体

19、现动态评估记录、建议参考Barthel指序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050- Barthel指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“ ”姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI) 日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9 5-11进食完全独立10需部分帮助5 5需极大帮助0 0洗澡完全独立5需部分帮助0 0 0修饰完全独立5需部分帮助0 0 0穿衣完全独立10 10需部分帮

20、助5需极大帮助0 0控制大便可控制10 10偶尔失控5 5完全失控0控制小便可控制10 10 10偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5 5需极大帮助0 0床椅转移完全独立15需部分帮助10 10需极大帮助5完全依赖0 0平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖0 0 0上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0 0总分20 45自理能力等级重度依赖(40分) 中度依赖(60-41分) 轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷马婷综合病人状况；1）已脱离急救

21、状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。级别调整：“级护理”符合一级”标准a)病情趋向稳定的重症患者b) 随时可能发生变化的患者自理能力45分“中度依赖”Barthel指数量表评定细则进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。 1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食 2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞） 3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干

22、扰的时间概念，不包括酒宴洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病

23、等患者）大便控制：10分： 可控制大便5分： 偶尔失控0分： 完全失控小便控制：10分： 可控制小便5分： 偶尔失控0分： 完全失控“失控”： 1）排除婴幼儿 2）完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控 3）偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控如厕： 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助

24、）0分： 完全依赖他人“转移”指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分： 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分： 完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下楼梯:10分：可独立上下楼梯5分： 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分： 需极大帮助或完全依赖他人第二部分问题与对策问题一：护理级别由谁来定？依据2009年综合医院分级护理指导原则(试行

25、)中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别由谁确定 医生确定占76%。 护士确定占4%。 医生和护士共同确定占20%A）由医生决定：医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的评估部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合B）由护士决定：由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提

26、供患者的自理能力评估结果后,再由医生综合病情制定或更改护理级别）问题二：护理级别是否还可以使用“级A、B”？1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其它级别描述2、临床部分单位原使用的“ 级A、B”实际是在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可能出现了前者为A ，后者为B ），也可能因此作为护理人力安排与调配。所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、

27、强度合理地做好护理人力配置1、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表:建议：a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级C）当患者病情趋于稳定仍需

28、观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力D）病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准”d”条款-自理能力重度依赖的患者；二级标准”c”条款病情稳定或康复期自理能力中度依赖的患者）问题四：如何具体实施医护共同制定护理级别？1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级3、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通建议过渡期可借鉴复旦大学附属中山医院患者