等级医院评审体会

1、参加九江等级医院评审 内审员培训的体会主要内容一、九江市第一人民医院护理部陈锐主任回顾当时创三甲医院的体会。二、陈锐主任就本周期医院评审的特点及要求，指导我们为创等级医院如何开展护理工作三、结合医院现状及此轮等级评审的要求，我们必须思考几个问题四、我院开展优质护理工作进展情况，下一步工作计划 一、 创建工作回顾：1、护理部进行了全员动员，举办的医院护士长管理学习班上，重申三甲工作的重要意义，并对照三甲评审标准：对“护士分层次培训、科室护理质量持续改进工作、护士长的管理方法”等方面的内容进行了培训。2、根据三甲标准，成立“九江市第一人民医院护理质量与安全管理委员会”，并召开工作会议，通过了工作制

2、度、工作职责等，修订并通过了十七项护理质量考核表单，形成了较完善的三级护理质控管理体系。3、根据三甲标准，制定并完善护理制度和各级护理人 员岗位职责，其中沿用制度5个，修订制度79个， 新增制度15个。根据试行修改批准培训执行 的工作程序征求了各部门护理人员的意见及建议，护理部统一印制并下发，全院护士人手一册。4、借鉴山东2家医院的经验，规范了抢救药品物品登记本、科室业务学习本、护理实习生带教登记本、医嘱查对本、护理人员技术档案、护理质量持续改进管理手册、护理质量持续改进记录本急诊留观病人登记本急诊绿色通道记录本共9种记录本和急诊病人满意度调查表，规范了全院抢救车和临床医用冰箱的管理。5、在院

3、领导的高度重视下，2014年3月初，活水医院引进了北京专业配送公司，负责全院药品、标本送检、设备科的各种耗材、后勤物资的请领以及患者的陪送、陪检工作等，真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”。6、根据三甲标准中的能级管理原则，护理部将护理人员进行分层级管理，将全院护理人员分成N0N3共四个级别，并将工作能力、护理难度、工作质量与个人绩效挂钩，极大的调动了护士的积极性。7、护理部多次组织护士长、责任护士等不同层级的护士对护理规章制度、预案流程、护士职业安全教育等进行不同形式的培训学习，通过现场提问，笔试等多种考核形式了解学习效果。 8、为了临床护理人员操作护理电子医嘱快捷、准确， 护理部征集

4、临床护理人员意见和建议，根据三甲标 准对患者入院护理评估表防范压疮评估与护理措施表、难免压疮申报表、皮肤压疮上报表跌倒/坠床评估与护理措施表 危重患者风险评估及防范措施表患者导管意外危险因素评估与护理措施表患者健康教育记录单医嘱执行单等9种表单进行了修订和完善。9、打造护理模板科室，按“5S”管理法对模板科室进行各种物品、药品、仪器设备进行规范放置，与总务科、院感科、药剂科等多部门协调对现存环境中不合理的设置进行处理，规范生活垃圾、医疗废物等放置，高危药品统一放置，标识醒目。10、修订了护理人员技术档案，实行护理人员分层级管理，做到档案齐全，管理有序。11、根据三甲标准对全院临床科室护理质量分

5、7个组，进行了检查和指导，对检查中发现的问题进行了及时反馈并限期整改。12、根据三甲标准对患者入院护理评估表防范压疮评估与护理措施表、难免压疮申报表、皮肤压疮上报表跌倒/坠床评估与护理措施表危重患者风险评估及防范措施表患者导管意外危险因素评估与护理措施表患者健康教育记录单医嘱执行单等9种表单进行了修订和完善。13、根据三甲要求制定了全院护理人员岗位说明书。二、本周期医院评审的特点： 1.评价条款上与国际通行的患者质量及安全管理接轨； 2.条款评价设计上，采取持续质量改进的PDCA全面质量管理原理对标准实施情况进行判断，强调过程质量管理，环节间有效衔接，各项制度、规划及流程落实到位； 3.检查方

6、法上，采取适合对过程质量管理能够取到有效监控的追踪检查法，强调对医疗、服务、管理问题整体判断、综合判断 关注重点1、通过看排班，访谈护士长改模式 是不是扁平化包病人？是不是责任到护士？护士长履责情况？2、通过询问患者重临床 是不是护理到位？是不是护士做护理工作？3、通过了解责任护士重临床 对患者病情掌握、查看护理质量怎么样？4、通过与科主任医生访谈重临床 了解护理质量是否提升？ 护士是否观察病情变化？ 护士能力水平； 是否能达到临床需要？ 医生们放不放心？5、通过护士长和护士建机制 了解医院护理管理怎样（护士配置、护理人力的合理调配、绩效考核含护士长考核、质量监管、护士培训、岗位管理等） 总之

7、，牵涉到的人是全院员工，纵向上至院长，下至保安、保洁人员；横向从职能科室到班组、领导机关；牵涉到的事是它的全过程，要关注它的每一个环节，特别是关键环节、接口部分将会重点查看。因此，我们要做到“广泛动员、人人皆知”附：追踪方法学的特点1.着重以病人为导向的评价，利用实际病例，观察病人接受医疗服务的过程。2.协助医院找到“真正的根本问题”和“潜在的高风险区”，提高医院内控能力。3.强调医院跨部门的沟通、合作与联系机制，通过访谈工作人员、病人及家属，评估不同专业人员或各部门间的沟通及团队合作（执行深度及联系广度）。4.通过评审员不断的系统性提问，帮助医院思考每个决策和流程的目的及成果。追踪检查的实施

8、路径：临床过程质量的实现形式（每项工作必须）： A建立标准作业程序（SOP文件） B培训SOP文件（足够培训） C贯彻、执行SOP文件（同步记录） D检查、督促、考核 E持续改进、完善提高病人得到临床做到医者知道院科有道病人得到临床做到医者知道院科有道护理组追踪地图访谈人员： 患者和家属及 护士 病区 访谈人员：护士 治疗室 评价要点：患者身份识别、宣教、患者转运、管道、应急管理门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属护士、医师评价要点：药品管理、冰箱、化疗、感染控制污物间 访谈人员：护士 、清洁工评价要点：废弃物分类与处理针扎处理、清洁工具管理护士站及走廊访谈人员： 护士、医师、 护士长评价要点：

9、感染控制氧气等危险管理、护理病历、医嘱处理危急值、抢救车等ICU 访谈人员： 护理人员、医师 患者家属评价要点：患者评估、门禁、监护仪等设备管理、应急处置供应室 访谈人员：护士长、护士相关科室护理人员评价要点：感染控制、内部工作流程、发送与接受区域、通道、召回、应急管理手术室 访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师患者家属评价要点：身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉护理、抗生素使用、感控、术中管理、术后监护评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程、患者评估、人员急救资质等评价者检查流程夜间暗访（急诊、病房等） 参加病区早交班 参加医院汇报 访谈院长及分管院长 现场查看病区访谈：护士长

10、责任护士 （5个病区，20余人） 实习护士 值班护士 治疗护士 访谈科主任、医生 访谈患者及家属 （随处：床前、大厅及院内） 查看：治疗室管理 患者护理质量 急诊科（急救流程） 临床能培训中心 供应室 手术室 新生儿室 查看医院迎评申请资料 评定各条款等级 换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析医院提供治疗、护理、服务的情况。并促使医护人员以病人立场和专业临床人员角度思考：这件事为什么要这样做？这样做的真正目的是什么？这样做有没有考虑到病人的感受？有没有更好、更安全、更保障病人权益的做法？做这些事的流程是什么？做这件事的风险在哪儿？怎么做才能降低这件事的风

11、险？ 三、结合医院现状及等级评审要求，我们必须思考几个问题： 我们创建工作启动了吗，成效如何？ 优质护理示范工程活动我们开展了，离要求还有多远？ 我们的工作推进会有难度？是人的问题、思想问题、方法问题、还是外部条件问题？ 护士长的管理理念没有完全转变，没有从以前的分配工作任务转变为将按能级对应的原则把不同需求的病人分配给不同层级的护士。思考：这些问题还存在？责任护士分包病人只停留在纸上，没有真正实施包干。责任制整体护理没有落到实处：基础护理、心里护理、饮食护理、健康教育、专科护理等是否完全落到实处？是否实现护士站前移、做到病房零呼叫、排班是否可以保证护理工作的延续性对以“病人为中心”的护理理念

12、理解是否到位 如何去解决这些问题？最主要是解决“人”的问题？1.人的思想和素质问题；2.工作方法的问题。我们的管理层要改变思想、转变观念、不断提升自身素质，希望我们的护士长努力做到：（一）、提升团队凝聚力科室管理核心价值凡事正面引导，培养学习型氛围每个人珍惜被挑选进入的岗位，热爱专业工作自觉爱岗敬业，任务、职责落实到每个岗位严格要求，原则上科室问题自行解决，不上交科室每一个护士都是最棒的营造主动、积极、进取、欣赏、 和谐的多部门 合作氛围我们的管理层要改变思想、转变观念、不断提升自身素质，希望我们的护士长努力做到：（二）重视培育“人”1、工作态度与作风的培养和养成（基本素质培养）2、处理问题方

13、法的培训与锻炼3、临床技能的培训与锻炼（专科培训，由浅入深，分科侧重，分级培训）4、继续教育，知识更新（一过性培训和反复培训）5、学历获得与能力培养，护理专业与非护理专业，个人爱好特长的修养和发挥。6、特别要抓新护士专业启蒙教育 培养铺垫石（关键期抓紧三年以内的教育）我们的管理层要改变思想、转变观念、不断提升自身素质，希望我们的护士长努力做到：（三）、科学用好“人”1、按能级对应上岗，发挥每一个不同层级护士的作用；2、骨干作用是护士长能量的扩展；3、打造专业形象，形成较合理的专业梯队，培养学习 型氛围；4、将优秀人才放到较高和重要的位置上，充分发挥个人潜能；5、将不同长处的人才组合在一起完成任

14、务。以最少的人力资源 投入达到最大效益；6、避人之短，用人之长，共同任务中优势互补；我们的管理层要改变思想、转变观念、不断提升自身素质，希望我们的护士长努力做到：（四）、学会做事：选择科学的方法制定计划1、明确角色和任务；2、科室计划满足医院中心工作和各科室的要求，追求协作与配 合中的共同发展；3、恰如其分地评估，参考相关理论和经验，实现计划的可行性4、基于现实基础：人员数量质量，整体技术水平，设备物质保 障情况；5、了解专业人员要求:人才成长需求，将个人需求和集体需求统 一起来；6、了解科学动态：国际国内情况，掌握专科发展状况，设计自 己的专科工作。我们的管理层要改变思想、转变观念、不断提升

15、自身素质，希望我们的护士长努力做到：（五）分层分工进行管理态度、知识、技能三方面确立目标；管理者布置任务，阐明预期目的，基本方法和步骤完成任务的时间限制；要求及时反馈情况或结果；正确对待检查结果，正视并设法改进是明智的作法；上级的检查对下级的管理具有支持作用；把握关键环节：易出问题的，有影响的，影响质量环节的；定期按计划检查落实情况和效果；订了计划要经常对照落实情况；每月要分析年计划；每周要对照月计划；以保证计划落实；预期目标的实现。四、我院开展优质护理工作进展情况，下一步工作计划 扎实开展 优质护理原则：改模式、重临床、建机制目标：2016年，二级医院优护病房 要达到50%以上。根据PDCA循环，进行下一步计划PLANDOCHECKACT3、立即行为、关注患者评价。4、改进完善、形成工作常态。2、寻找差 距、注重 实际效果。1、认真梳理、从D向A过度。四、下一步护理工作计划1、护理部将根据各科室学习标准后讨论、梳理出来的问题，结合目前的工作现状，制定周安排、月计划、季度重点；2、重点工作是培训、考核、督查、反馈、整改，同时配合医院“二甲办”开展工作；3、科室需要有结合本科室工作特点，与护理部步调一致的安排、计划和工作重点；4、科室需每天有半小时以上的培训、学习时间，要求是达到培训效果。5、护理的核