超声引导下胸腹部神经阻滞

1、超声引导下胸腹部神经阻滞三门峡市中心医院麻醉手术科 冯渊波第1页 胸部神经阻滞方式PECS-1神经阻滞APECS-2神经阻滞B前锯肌平面神经阻滞C第2页 胸部神经分布第3页 胸内侧神经胸内侧神经源自C8-T1， 自臂丛内侧束发出，经 腋动脉和腋静脉之间前 行，后与胸外侧神经 一支汇合，从深面发出 分支支配胸小肌。另外， 胸内侧神经还有部分纤 维穿出该肌肉或绕其下 缘分布于胸大肌。第4页 胸外侧神经胸外侧神经源起C5-C7，自臂丛外侧束发出，跨过腋动静脉前方，穿过锁胸筋膜后行走于胸大肌深面，并发出分支分布至该肌肉。在行走过程中，胸外侧神经还发出一分支与胸内侧神经汇合后分布于胸小肌。第5页 胸长神

2、经胸长神经源自C5-C7，在臂丛主要结构后方斜向外下行至前锯肌表面，主要分布于该肌肉和胸部外侧份。第6页 胸背神经胸背神经源自C6-C8，在臂丛后束发出后沿胸背动脉下行最终支配腋窝后壁背阔肌。第7页 胸神经阻滞PECS-1目标：术后镇痛Pecs 阻滞是Blanco首次提出，喙突旁胸大肌、胸小肌之间穿行着支配二者胸外侧、胸内侧神经。适合用于：放置胸部假体、胸肌下外科操作镇痛，还可用于胸部创伤、放置心脏起搏器与放置胸腔引流管。第8页 胸神经阻滞PECS-1 超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Blanco法:将高频线阵探头置于锁骨下中外1/3区域，类似于锁骨下臂丛神经阻滞探头放置方式，应用B超识别

3、胸大肌和胸小肌之间胸肩峰动脉胸肌支（胸外侧神经紧邻此动脉），以此动脉为标志，采取平面内技术，进针至胸大肌和胸小肌之间。锁骨下腋前线2-3肋间，由中线向外侧进针。降低了刺破胸膜与损伤胸肩峰动脉风险。 识别标志：胸大肌与胸小肌之间走形胸肩峰动脉胸肌支。 第9页 胸神经阻滞PECS- 超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Preze法:将高频线阵探头垂直于身体长轴，应用B超识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉四个解剖结构，采取平面内技术，由内向外将局麻药注入至胸大肌和胸小肌之间。该入路优势在于远离胸膜和血管，躲避了阻滞路径上骨性结构，如喙突，且易于置管。第10页 PECS 第11页第12页第13页第

4、14页 PECS- Pecs胸神经阻滞是Blanco在Pecs基础上提出了。探头放置:腋前线锁骨下方中外1/3水平，寻找第3肋骨上方胸小肌和前锯肌，注射局麻药品到胸小肌和前锯肌之间。阻滞范围：主要阻滞T2-T6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经。适用证：腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结活检术，胸部浅表肿物切除术等。第15页第16页第17页PECS 第18页PECS : Zielregionmediallateral4. Rib5. Rib3. RippePleuraPleuraM. pectoralis majorM. pectoralis minorM. Serratus ante

5、rior第19页第20页 PECS : Sensory Blockade第21页PECS + PECS : 可用于乳腺癌改良根治手术后镇痛（肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫术第22页 前锯肌平面阻滞 前锯肌平面继pecs之阻滞之后，Blanco等人提出来， 有些人称之为pecs探头位置：第5肋腋中线水平，与身体长轴平行阻滞层面为前锯肌浅面或深面阻滞神经：肋间神经、胸背神经、胸长神经、T2-T9，为胸部前外侧及部分后侧提供镇痛；感觉组织皮节T2-T9药品为20ml-40ml适应手术：前胸部手术、多发肋骨骨折、开胸手术、背阔肌皮瓣重建。注：前锯肌浅面阻滞连续时间是深面阻滞两倍 但深面阻滞比浅面阻滞覆盖范围

6、更广。第23页第24页PECS 3第25页前锯肌平面阻滞：Ldm-背阔肌，Tm-大圆肌，Sam-前锯肌，蓝箭头所表示为局麻药注入平面第26页 PECS : Sensory Blockade第27页 低位前锯肌平面阻滞 为使局麻药尽可能向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要是T6-T11肋间神经外侧皮支），对Blanco经典前锯肌平面阻滞做出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线4、5肋间穿刺点下移，改为7、8肋间。 将0.25%罗哌卡因30ml注射前锯肌深面，30min后可在腹部外侧区域测到T4-T11皮区感觉平面减退。 为了操作简便，可直接在前锯肌深层顶着肋骨注射局麻药。第28页 低位前锯肌平面阻滞

7、第29页 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞第30页 腹壁神经支配前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7L1脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走形支配前腹部肌肉和皮肤。第31页 腹壁肌肉解剖腹外斜肌起点：下位8根肋骨止点：后部肌束止于髂脊前部，上中部肌束向前移行于腱膜，参加组成腹直肌前鞘第32页腹内斜肌起点：胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧半止点：上部止于下3对肋骨，中下部移行为腱膜参加组成腹直肌前后鞘。第33页腹横肌起点：下6个肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3段止点：移行为腹横肌腱膜，参加组成腹直肌后

8、鞘第34页第35页第36页 TAP阻滞超声图像第37页 腹壁神经T7T9前支由腋前线内侧进入TAP层，T9L1前支在腋前线外侧走形进入TAP层。第38页第39页第40页 TAP阻滞入路第41页 TAP超声引导侧入路法 第42页 TAP超声引导下肋缘下法SC=皮下组织 R=腹直肌 T=腹横肌 A=腱膜区 E=腹外斜肌 I=腹内斜肌第43页 详细操作方法超声引导侧入路法（又称腋中线法）：Hebbard等在报道采取超声引导方法进行TAP阻滞，并指出因为人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线

9、水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，取得最为清楚TAP阻滞图像。在超声探头纵轴中位线进针（平面内技术），超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌抵达腹横肌平面后，回抽无血无气，注入药液。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主，适合用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术、腹腔镜肠切除术、经耻骨前列腺切除术、腹腔镜肾切除术、下段剖宫产及腹腔镜妇科手术。 第44页 详细操作方法超声引导肋缘下法：为了适合于上腹部手术，随即Hebbard等又介绍了超声引导下肋缘下TAP阻滞。患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中

10、线外侧，依旧能够看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖到达腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药品。假如在锁骨中线附近能够看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层融合成腹直肌鞘前壁，腹内斜肌腱膜后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。不过假如再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药品注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种方法适合用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。第45页12名健康志愿者

11、，双侧剑突下至髂骨上肋缘下TAP，每侧给予0.375%罗哌卡因20ml，红线内即为阻滞皮区面积，主要为肋间神经前皮支支配区域。第46页 TAP阻滞后方入路超声引导后路法：超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广，此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药，药品会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药品扩散到椎旁间隙，尤其是胸腰段神经根更近地方，从而有利于扩大阻滞范围。 第47页TAP阻滞应遵照局麻药使用标准：低浓度、大容量儿童超声引导下每侧0.4ml/kg罗哌卡因常可到达有效阻滞效果。

12、成人每侧总量不超出100mg罗哌卡因。并发症：TAP阻滞并发症比较少见，可分为脏器损伤、误入腹腔运动神经阻滞及局麻药中毒反应。 第48页 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞第49页 腹直肌鞘阻滞 腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘神经阻滞范围主要为T6T12。但因为药品无法向外侧扩散，腹直肌鞘阻滞只适合用于腹部正中切口和经腹直肌切口手术镇痛。 第50页 腹直肌鞘神经解剖T6T11肋间神经、肋下神经前皮支在腹内斜肌和腹横肌之间斜向内下，走行于腹直肌与腹直肌后鞘之间，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配对应区域皮肤、肌肉和壁层腹膜。

13、 第51页超声探头垂直腹直肌放置，进针方向由外向内，于腹直肌外侧进针，依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，针尖位置位于腹直肌与腹直肌后鞘之间，药品普通注射于腹直肌后鞘中部靠外位置。第52页 双侧肋缘下腹直肌后鞘阻滞技术探头位置：垂直于腹直肌，探头内侧端朝向剑突第53页 超声下腹直肌（鞘）腹直肌腹直肌鞘腹膜第54页 腹直肌后鞘阻滞注药后超声图像腹腔第55页在成人，通常每侧10ml局麻药（比如0.5%罗哌卡因）足以成功阻滞。对于儿童来说，每侧0.1ml/kg可完成有效阻滞。并发症：进行穿刺时针位置比较靠近腹膜和腹壁动脉，盲穿时有误穿腹膜和血管危险，在超声引导下进行，防止了这类风险发生。第5

14、6页 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞第57页髂腹下髂腹股沟神经阻滞适应症第58页髂腹下神经起源于T12L1神经，髂腹股沟神经源自于L1神经。所以IIIH神经阻滞扩散范围为T12L1，没有TAP阻滞范围广。 第59页髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在髂前上棘内上方23 cm，用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神经后注射10ml左右局麻药。该方法实际上也是在腹横肌平面内进行阻滞。患者体位：仰卧位。探头位置：垂直于腹股沟韧带，探头下端位于髂前上棘，上端朝向脐。神经表现为卵圆形或椭圆形低回声结构，周围被高回声神经外膜包绕，髂腹股沟神经比髂腹下神经更靠近髂前上

15、棘。在成人，每侧10ml局麻药通常足以取得成功阻滞。在儿童，使用超声引导技术时，每侧0.15ml/kg（0.5%罗哌卡因）也足以取得有效阻滞。第60页探头放置超声显像第61页第62页 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞第63页 腰方肌阻滞超声引导下腰方肌阻滞（QLB）是在由Blanco首次提出，它是在TAP基础上提出围绕腰方肌进行一个新型躯干阻滞方法。 经实践证实，QLB中局部麻醉药扩散位置距离神经轴突和交感干更近，使其不但有TAP效果，而且在镇痛时间和对内脏痛减弱方面有更显著优势。其在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛缓解等方面效果很好。第

16、64页 腰方肌超声定位腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧两块深在肌肉，起自第12肋下缘和第1-4腰椎横突髂嵴后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，二者间有胸腰筋膜（TIF）中层。超声定位：患者取平卧位或侧卧位，将超声探头垂直放置于髂嵴上方腋中线位置，能够看到腹横平面三层肌肉，向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形、横突指向肌肉即为腰方肌。第65页 腰方肌超声定位第66页 腰方肌阻滞入路到当前为止，QLB共有4种入路。腰方肌外路阻滞（QLB1）腰方肌后路阻滞（QLB2）腰方肌前路阻滞（QLB3）腰方肌肌内阻滞（QLB4）第67页 腰方肌阻滞入路第68页 QLB1操作方法：患

17、者平卧位，将高频线阵探头垂直放置于髂嵴上方腋中线位置，找到QL，在Petit三角进针，针尖直达QL外侧缘，即QL与腹横筋膜交点，注入局麻药。第69页 QLB1第70页 QLB2操作方法：患者取仰卧位，头下垫枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超声定位。用高频或低频探头找到QL，将局麻药品注入其后侧。第71页 QLB3操作方法：患者侧卧位，阻滞侧在上，将低频凸阵探头垂直于髂嵴上方，穿刺针在探头后缘平面向QL前内侧方向进针，直至筋膜层，将局麻药注入腰大肌与QL之间，注药后可见腰大肌下压图像。第72页 QLB4操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方，寻找QL，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜刺入QL内

18、。先进行试验注药，观察局麻药是否在肌肉内扩散；随即，将全部局麻药注入，则整块QL及周围筋膜被全部阻滞。第73页 总结经过MRI显像及大量临床试验（包含剖宫产、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤手术和肾切除术等）表明，QL1和QL2路径阻滞节段能到达T7-L1。但QL2路径较QL1路径阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙局麻药较多，更轻易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面，得到更广泛镇痛左右。QL3，因为注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经经过，所以，此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10-L4）。QL4是近期刚被提出一个方法，经过冷刺激测出阻滞平面在T7-T12。以后可能在下腹部手术中得到利用。第74页文件报道： 0.25%罗哌卡因 20 30 ml 或 0.2 ml/kg，镇痛连续时间 18 24 h，或连续 48 h 以上。1 Wikner M Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy Anaesthesia，72(2):230 2322 Sebbag I，Qasem F，Dhir S Ultrasound guide