癌痛的全程管理

1、癌痛全程管理山东省医科院从属医院 盛立军 第1页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤癌痛全程管理中提议与展望提 纲第2页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望第3页 全程管理概念全程管理是近几年规范化治疗中提出一个新理念定义：在慢性病治疗中，实施全程管理理念，使患者取得更大生存获益和生活质量提升 从（诊疗-治疗-副作用处理-随访-生命终止）制订系统长久规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访 第4页 全程管理关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗规范治疗表达：完善每次治疗机会第5页癌痛全程管理癌痛：可发生在癌症每一个阶段慢性疼痛、暴发痛，提出慢性疼痛

2、是一个疾病癌痛全程管理目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严 第6页第7页癌痛发生率包含了行根治治疗法后患者研究包含了正处于癌症治疗中患者研究 包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征患者研究 包含了处于全部疾病阶段患者研究 95%CI：44%73%疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去40年文件系统评价52项研究，对四个亚组癌痛患病率进行计算疼痛患病率超出三分之一癌痛患者为中度或者重度疼痛，在全部癌症类型中，癌痛患病率50%van den Beuken-van Everdi

3、ngen MH,et al. Ann Oncol.;18(9):1437-1449第8页癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好百分比）Deandrea S, et al.1综述 1987-各期癌症患者43%指标为PMI(Pain Management Indexes, 疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%患者PMI为负值。Breivik H, et al.2电话调查-11个欧洲国家和以色列 ，癌痛患者63%给予镇痛治疗患者，约63%发生暴发痛Apolone G, et al.3开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该

4、研究结果显示，约25.3%患者PMI为负值。注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接收镇痛药品治疗) 到+3 (患者接收强阿片治疗而且主诉无疼痛)之间 PMI负值提醒未接收充分镇痛治疗；分值0分表示患者接收充分镇痛治疗我国西南地域癌痛管理现实状况调查来自我国西南259名基层内科医生，包含四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率70。近90医生（224/259） 表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药品首要原因；癌痛评定不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. ; 19:1985

5、-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. ;20:1420-1433. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.,16(6):692-695.第9页慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨造成患者自杀主要原因之一加速肿瘤发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者影响 癌痛全程管理是必要第

6、10页癌痛管理障碍根本原因【医护原因】对癌痛问题重视不够癌痛诊疗知识贮备不足对癌痛诊疗一些认识误区 【患者原因】阿片类药品成瘾顾虑各种原因不愿意向医生表示疼痛癌痛治疗方案依从性等问题 【制度原因】阿片类药品可取得性医务人员癌痛诊疗知识教育和培训问题第11页 怎样做好癌痛全程管理 第12页 卫生行 政部门 专业医务 工作者患者教育概念更新依从性癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药品可取得性第13页癌痛全程管理概念及必要性癌痛全程管理主要步骤癌痛全程管理中问题与思索、提议与展望第14页癌痛规范化治疗目标第15页癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等长期化培训

7、同等主要疼痛全程管理主要步骤1-培训长期化第16页疼痛全程管理主要步骤2-制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制订相关临床路径及操作流程第17页 Opioids in palliative care: full guideline (May ) 阿片类药品癌痛治疗路径第18页骨转移疼痛治疗Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.;23Suppl 7:vii139-154第19页神经病理性疼痛评定和治疗Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.;23Suppl 7:vii139-154第20页鞘内注射治疗难治性癌痛Ripamonti CI,et al.Ann

8、 Oncol.;23Suppl 7:vii139-154第21页美国国家综合癌症网络（NCCN） 癌症疼痛管理指南 流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 癌痛全程管理主要步骤3 -重视疼痛筛查主动第22页Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.;23Suppl 7:vii139-154疼痛评定不但要包含疼痛性质、程度，还应包含对患者 心理、社会、精神评定，应该明确止痛治疗预期和目标，患者对治疗舒适度要求和生活质量要求。医生不但要了解患者就诊当初疼痛程度，还应询问过去二十四小时中一

9、般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛同时关注患者作为“社会人”一切需求。疼痛全程管理主要步骤4 -癌痛患者不一样阶段充分动态评定第23页疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史疼痛全程管理主要步骤5 -科学全方面评定是规范化治疗前提第24页评定面临挑战疼痛绝对是主观没有令人满意客观指标疼痛评定金标准：患者自我汇报疼痛含有多维性医生必须考虑疼痛体验多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质（比如枪击痛、跳痛等）特殊人群需要不一样评定方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化原因存在沟通方面挑战第25页数字评分量表语言

10、评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评定工具-一维量表第26页一维量表-疼痛强度自述量表第27页多维量表-简式疼痛评定问卷（SF-BPI）第28页疼痛评定主要障碍就是知道，但做不到。 护理人员全程参加第29页癌痛全程管理主要步骤5 -早期疼痛主动干预第30页早期干预益处降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往降低 - 认知能力下降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 相关存在苦恼 - 疲劳 - 应对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低（止扬） 提升生活质量 延长生存期Cherny N. Pain assessment and cancer pain synd

11、romes (). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588第31页早期姑息治疗，显著延长患者生存期 年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)

12、治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存百分比 (%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med ;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。第32页癌痛全程管理主要步骤6 -合理选择药品合理选择药品 癌痛药品治疗目标： 改进功效 控制疼痛 并将副作用将至最小第33页WHO癌痛三阶梯治

13、疗标准口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节第34页合理选择阿片类药品美国惯用阿片类镇痛药品不推荐用于癌症药品羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺） 抚慰剂半衰期短，是镇痛优选药品NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第35页 阿片类药品可全程应用轻度疼痛: 如非阿片类药品不能充分控制，应依据患者个体需要，加用低

14、剂量强阿片类药品镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药品镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药品； 重度疼痛:治疗需要马上使用强阿片类药品，加用或不加用非阿片类药品；第36页羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药品，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药品Lancet Oncol ; 13: e5868EAPC关于阿片类药品低剂量标准第37页NCCN Guideline v.11、提倡早期应用阿片类药品2、恰当使用NASIDS类药品第38页剂量转化表中删除曲马多换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用

15、于轻中度疼痛为防止中枢毒性，推荐日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡弱化二阶梯用药，提醒癌痛患者尽可能防止使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第39页对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板降低或血液系统疾病患者，应该慎用NSAIDs药品NSAIDs可能增加化疗药品潜在风险，如血液学、肾脏、肝

16、脏以及心血管等各种毒性对于一些患者来说，阿片类药品替换NSAIDs安全、有效NSAIDs药品风险不容忽略因为NSAID有出现严重不良反应潜在风险，老年人和伴有心肝肾功效衰竭者应慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. ; 13(2): e58-68. 第40页深入明确了对乙酰氨基酚日

17、剂量上限仅适合用于正常肝功效患者依据FDA更新，对乙酰氨基酚最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了防止对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药品-对乙酰氨基酚复方制剂含对乙酰氨基酚成份镇痛药品在指南中受到限制NCCN指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第41页影响充分镇痛原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守

18、副作用处理技巧有待提升全方面动态评定癌痛全程管理主要步骤7 -全程充分镇痛第42页开始使用缓释型阿片类药品不要轻易换用另一个阿片类药品继续按需给药处理暴发痛癌痛全程管理主要步骤7 -全程充分镇痛第43页便 秘恶心呕吐镇 静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制癌痛全程管理主要步骤8 -预防与主动处理不良反应第44页 常见于用药早期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或防止阿片类药品不良反应不良反应特点“防”“治”不良反应是止痛药品治疗计划主要组成部分第45页阿片类药品不良反应处理标准 判别诊疗：与引发阿片样不良反应其它原因进行判别注意合并用药情况第46页病理生理学辅助用药抗抑郁药神经病理性疼痛抗惊厥药钠通道阻滞剂多目标骨痛 双膦酸盐降钙素癌痛全程