呼吸内科临床路径

1、慢性阻塞性肺疾病临床路径第1页主要内容一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单内容三、GOLD指南关键点第2页一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊疗为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）第3页（二）诊疗依据依据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD诊治指南（修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）第4页1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常情况连续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰性状发生改变，

2、可伴发烧等炎症显著加重表现。第5页（三）治疗方案选择依据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD诊治指南（修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.依据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。第6页（四）标准住院日标准住院日为10-21天。第7页（五）进入路径标准1.第一诊疗必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径流程实施时，能够进入路径。第8页（六）入院后第1-3天 1.必需检验项目：（1）血常规

3、、尿常规、大便常规、粪便隐血；（2）肝肾功效、电解质、血气分析、凝血功效、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检验；（4）胸部正侧位片/胸部CT、心电图、B超、肺功效（病情允许时）。2.依据患者病情进行：超声心动图、下肢静脉超声。第9页（七）治疗标准1.戒烟。2.普通治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、抗炎、解痉、平喘等。4.抗菌药品。5.处理各种并发症。第10页（八）出院标准1.症状显著缓解。2.临床稳定二十四小时以上。 第11页（九）变异及原因分析1.存在并发症，需要进行相

4、关诊疗和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其它路径。第12页二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单内容表单普通内容：患者姓名、性别、年纪、门诊号/住院号、 住院日期、出院日期第13页住院1-3天主要诊疗工作问询病史及体格检验进行病情初步评定病情严重程度分级上级医师查房明确诊疗决定诊治方案开化验单完成病历书写第14页住院1-3天重点医嘱长久医嘱：AECOPD护理常规一三级护理常规（依据病情）控制性氧疗心电、血氧饱和度监测 (必要时)吸痰（必要时）抗菌药品祛痰剂支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）第15页住院1-3天重点医嘱暂时医嘱：血常规、尿常规、大便常规、粪便隐血、肝肾功

5、效、电解质、血气分析、凝血功效、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；痰病原学检验、CT、心电图、B超、肺功效、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时），维持水、电解质、酸碱平衡，预防深静脉血栓（必要时）第16页住院期间诊疗工作上级医师查房评定辅助检验结果病情评定依据患者病情调整改疗方案处理可能发生并发症观察药品不良反应指导吸入装置正确应用住院医师书写病程统计第17页住院期间重点医嘱长久医嘱：AECOPD护理常规一三级护理常规（依据病情）控制性氧疗心电血氧饱和度

6、监测 (必要时)吸痰（必要时）抗菌药品祛痰剂支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）依据病情调整药品第18页住院期间重点医嘱暂时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查第19页出院前1-3天诊疗工作上级医师查房评定治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房统计第20页出院前1-3天重点医嘱长久医嘱：基本同前依据病情调整暂时医嘱：依据需要复查相关检验第21页住院第10-21天（出院日）诊疗工作完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期第22页住院第10-21天（出院日）重点医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊第23页GOLD指南更新关键点丰富了危险原因内容诊疗愈

7、加慎重更多药品治疗证据涌现增加家庭肺康复内容增加无创通气、家庭氧疗新证据急性加重期治疗新证据第24页慢阻肺常见危险原因病理生理学危险原因：早年暴露原因对成年后肺功效影响：吸烟和早年暴露原因（幼年呼吸道感染，空气污染，家庭拥挤）加速肺功效下降。颗粒暴露部分：PM250水平与慢阻肺患病率相关，短期暴露于PM250与慢阻肺急性加重住院率增加，以及慢阻肺病死率增加。炎细胞部分：SIgA不足与细菌移位，小气道炎症和气道重塑相关。吸烟部分：电子香烟也会造成独特炎症反应。第25页诊疗肺功效检验部分（新增）：评定是否存在气流堵塞时，单次支气管扩张剂后FEV1/FVC比值在0.6-0.8时，应在另一场所重复肺功

8、效检验以确诊。第26页稳定时药品治疗慎重对吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8患者支气管扩张剂联合治疗部分（新增）：强调三联用药能够使患者取得更多获益。磷酸二脂酶抑制剂部分（新增）：罗氟司特获益在有急性加重住院史患者中更为显著。抗生素部分（新增）：阿奇霉素（250mg或500mg，每七天3次）或红霉素（500mg，每日2次）可降低易急性加重患者急性发作风险。第27页稳定时其它治疗肺康复部分（新增）：肺康复可在很多场所进行，家庭康复与医院康复无显著差异。长久家庭康复项目可能使慢阻肺患者连续获益。氧疗和通气支持（新增）：在家庭氧疗基础上增加无创机械通气可降低AECOPD后半高碳酸血症患者再住院率。第28页急性加重期治疗慢阻肺急性加重行动计划部分（新增）：近期更新系统综述显示，包含单次简短教育项目和连续支持慢阻肺急性加重心动计划能够降低院内医疗资源使用。基于访谈健康教育可降低患者再入院率。急性加重期抗生素暴露部分：近期发表meta分析提醒，基于降钙素原使用抗生素可在不影响临床