围术期容量治疗课件

1、 围术期容量治疗 围术期容量治疗体液占体重的比例 新生儿1岁2-10岁成人总体液80%70%65%60%细胞内液35%40%40%40%组织间液40%25%20%15%血浆5%5%5%5%体液占体重的比例 新生儿1岁2-10岁成 细胞外液 40%组织间液15%血浆5%体液的组成 细胞外液组织间液15%血浆体液的组成渗透压在溶剂（水）有溶质存在下，半透膜两侧的溶剂（水）从低浓度向高浓度移动，半透膜两侧的静水压称为渗透压。渗透压在溶剂（水）有溶质存在下，半透膜两侧的溶剂（水）从低浓影响血管内外水分布的因素：静水压血浆渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(电解质 维持细胞膜内外的水平衡胶体渗透压

2、(白蛋白 维持血管内外的水平衡影响血管内外水分布的因素：静水压晶体渗透压(电解质 维持细胞围术期容量治疗的目的 （2019年专家共识）第一目标维持循环血容量（晶体:胶体 =2:1）第二目标保持红细胞携氧能力第三目标恢复正常凝血功能和内环境稳定（血浆、血小板、冷沉淀、纠正酸碱平衡）围术期容量治疗的目的 （2019年专家共识）围手术期输液围手术期输液可用于维持循环血容量的制剂 晶体液 天然胶体 人造胶体 0.9%氯化钠 全血 明胶乳酸林格氏液 FFP 右旋醣酐 其它电解质液 人体白蛋白 羟乙基淀粉VTCB 77-10可用于维持循环血容量的制剂 晶体液 晶体液扩容优点 增加间质液容量，促进淋巴回流和

3、间质白蛋白转移入血,为补偿第三间隙水、钠的首选液体。缺点 失血时用大量晶体液补充,因超出淋巴吸收能力使第三间隙蓄积多量液体，无法重建正常微循环灌注。 扩容效力低（约 20%）VTCB 77-11晶体液扩容优点VTCB 77-11大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短；难以维持有效循环血容量；水分易渗透到血管外组织间隙；易产生组织和细胞的水肿。大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短；大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿大量晶体易导致水肿，胶体 明胶、改良明胶（血定安）、尿联明胶（血代） 低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉第一代（706、羟乙基淀粉450/7.0）第

4、二代（羟乙基淀粉200/0.5 贺斯） 第三代（羟乙基淀粉130/0.4 万文）胶体胶体溶液的特点扩容效果好；血管内滞留时间长；可维持有效循环血容量；组织和细胞水肿少；过敏、凝血障碍、肾功能影响小等；胶体溶液的特点扩容效果好； 人造胶体扩容的优点输液量减少组织水肿发生少改善血液流变学指标无疾病传播的危险过敏反应少VTCB 77-17 人造胶体扩容的优点输液量减少组织水肿发生少VTCB 77理想血浆增容剂的条件有接近血浆的渗透压、粘稠度和pH；扩容效力强，不增加毛细血管渗漏, 能改善微循环；在体内无蓄积，无脏器功能损害；不干扰凝血功能；无致热源，无抗原性，不致癌；不传播疾病；理化性能稳定，可长期

5、保存。VTCB 77-18理想血浆增容剂的条件有接近血浆的渗透压、粘稠度和pH；VTC贺斯6%/贺斯10 平台样 100/145%/6%/4h5白蛋白/6右旋糖酐60100/ 6h明胶70%/ 1-2hRinger氏溶液30/ No胶体溶液容量效力的比较贺斯6%/贺斯10 平台样5白蛋白/6围术期容量治疗课件围手术期输液围手术期输液液体量的估计一、术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水液体量的估计一、术前液体损失量(禁食禁饮)轻度脱水液体量的估计二、术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/kg/

6、hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等液体量的估计二、术中液体输注量(麻醉和手术)麻醉：麻醉药、机液体量的估计三、额外丢失量 出血 尿量失血性休克液体量的估计三、额外丢失量失血性休克围手术期输液围手术期输液监测方法1.无创循环监测指标（1）心率 手术期间患者心率突然或者逐渐加快，可能是低血容量的表现，但须与麻醉过浅,血管活性药物作用和心功能异常等原因鉴别。（2）无创血压（NIBP）血压检测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg。监测方法1.无创循环监测指

7、标（3）尿量 静脉充盈度 皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持1.0ML/(KG.H)以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；（3）尿量 静脉充盈度 皮肤色泽和温度（4）脉搏血氧饱和度 脉搏血氧饱和度是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，脉搏血氧饱和度波形随呼吸变化则提示患者血容量不足；脉搏血氧饱和度波形不随呼吸变化，不能完全除患者血容量不足。 （5）超声心动图 经食道超声（TEE）可有效评估心脏充盈程度。（4）脉搏血氧饱和度2,

8、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间，腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP动态变化，必需时可进行液体负荷测试；（2）有创动脉血压有创动脉血压是可靠的循环监测指标。2, 有创血流动力学监测指标（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是左心室功能失调的表现之一；（4）心室舒张末期容量（EDV）EDV是目前临床判断心脏容量的有效指标

9、，EDV=每搏量（SV）/射血分数（EF）,左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（3）肺动脉楔压（PAWP）3 相关实验室检测指标 动脉血气，电解质，血糖， 胃粘膜PH(PHI)及乳酸 3 相关实验室检测指标失血量的估计骨盆骨折 3000ml血胸 2000ml股骨骨折 1500ml胫骨骨折 500ml失血量的估计骨盆骨折 3000ml输血指南(卫生部2000年制订)HB100g/L，可以不输血HB100g/L，可以不输血量计算成人输注全血400ml或红细胞2u可提高Hb10g/L输血量计算新鲜冰冻血浆(FFP)使用指征纠正凝血因子缺

10、乏APTT、PT正常值1.5倍,且有出血症状者大量输血反有出血倾向者禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者输入1015ml/kg的FFP可使凝血因子增加至正常的30%新鲜冰冻血浆(FFP)使用指征血小板血小板计数100109/L时，可以不输;血小板计数100109/L时，可以不输;冷沉淀200ml全血分离的 100ml血浆制成1u冷沉淀,其容量为15ml.每1u冷沉淀含凝血因子100u,纤维蛋白原100mg以上.用量:每7-10kg体重1u.指征:血友病,大量输血后,纤维蛋白原1g/L.冷沉淀200ml全血分离的 100ml血浆制成1u冷沉淀,其纤维蛋白原纤维蛋白原的有效止血水平为0.5g/L,但进行大手术或严重创伤时,则希望它的水平保持在1g/L以上.一般来说,纤维蛋白原