育龄期女性妊娠信息调查

1、育龄期女性妊娠信息调查1、您是否因为意外怀孕，吃了药担心风险而人流或药流过？ 单选题 *A是B否2、您是否生过小孩或目前正在怀孕？ 单选题 *A是B否3、您目前怀孕状态是： 单选题 *A一胎怀孕期B二胎怀孕期C三胎怀孕期D四胎怀孕期E已经生育一胎F已经生育二胎G已经生育三胎H已经生育四胎I 没生过娃娃J 没怀孕过4、您一胎是否意外怀孕？ 单选题 *A是B否C 没怀孕5、您二胎是否意外怀孕？ 单选题 *A是B否C 从来没怀孕过D 没怀二胎6、您孕期是否患过如下疾病？ 多选题 *A 阴道流血、腹痛等先兆流产B 感冒C 痤疮、青春痘D 癫痫E 阴道炎F 失眠G 胃肠道疾病H 梅毒I 乙肝J 生殖道疱

2、疹K HIVL 甲减M 甲亢N 肿瘤0 糖尿病P 试管婴儿受孕Q 焦虑、抑郁等精神疾病R 高血压S 尿路感染T 肾移植手术U肾移植手术V 胆结石W 其他疾病 _*X 没怀孕过Y 孕期未得过疾病7、您孕期是否服用过以下药物？ 多选题 *A 黄体酮保胎B 地屈孕酮保胎C 宫颈癌疫苗D 新冠疫苗E 感冒药F 异维A酸或维甲酸G 利巴韦林H 阴道炎药物I 失眠药物J 胃肠道药物K 梅毒治疗药物L 乙肝治疗药物M HIV治疗药物N 甲减药物优甲乐0 甲亢药物P 抗肿瘤药物Q 胰岛素R 二甲双胍S 肝素T 阿司匹林U 试管婴儿药物V 精神疾病如焦虑、抑郁等药物W 硝苯地平X 其他类降压药Y 尿路感染药物Z

3、-1 免疫抑制剂Z-2 胆结石手术Z-3 阑尾炎手术Z-4 其他药物： _*Z-5 没怀孕过Z-6 孕期未用过任何药Z-7 紧急避孕药（毓婷等）Z-8 短效避孕药（药名） _*Z-9 阿普唑仑Z-10 氧氟沙星Z-11 地塞米松Z-12 庆大霉素Z-13 链霉素8、 您的怀孕结局是： 多选题 *A 一胎足月分娩(出生时新生儿体重多少克) _*B 二胎足月分娩(出生时新生儿体重多少克) _*C 三胎足月分娩(出生时新生儿体重多少克) _*D 一胎早产(早产时新生儿体重多少克) _*E 二胎早产(早产时新生儿体重多少克) _*F 三胎早产(早产时新生儿体重多少克) _*G 新生儿无异常H 胎儿异常

4、引产（具体哪种异常） _*I 新生儿畸形或遗传病（具体畸形） _*J 人工流产了（原因） _*K 一胎还未出生L 没怀孕过9、您孕期检查胎儿是否存在如下异常？ 多选题 *A 灶状强回声B 肾盂分离C 重复肾D 异位肾E 马蹄肾F 单肾G 多囊肾H 侧脑室增宽I 后颅窝池增宽J 脉络丛囊肿K 室间隔缺损L 右锁骨下动脉迷走M 永存左上腔静脉N 永久性右脐静脉O Black囊肿P 室管膜下囊肿Q 韦氏腔R 三尖瓣返流S 单脐动脉T 唇腭裂U 胼胝体发育不全V 隔离肺W 肺囊腺瘤X 夫妻双方地贫异常Y TORCH异常Z 唐氏筛查异常a 高龄b 无创DNA异常c 羊水过多d 羊水过少e 胎儿偏小f 胎

5、儿偏大g NT增厚h 静脉导管a波反向i 鼻骨异常j 无脑儿、脑膨出k 脊柱发育异常l 消化道闭锁m 脊髓栓系n 脐膨出或腹裂0 肠道增宽p 肠管回声增强q 脐带囊肿或水肿r 心脏多发畸形s 其他异常：t 无异常u 没怀孕过10、您是否因为服用药物而优生门诊咨询过怀孕风险？ 单选题 *是否11、您孕期是否因服药而优生门诊咨询，并最终决定把胎儿保住？ 单选题 *是否没怀孕过12、您孕期是否做过羊水穿刺产前诊断？ 单选题 *A 是 (羊水穿刺原因) _ * B 否C 没怀过孕13、您羊水穿刺产前诊断结果是否正常？ 单选题 *A 正常B 异常 唐氏综合征C 异常 18-三体综合征D 异常 13-三体综合征E 异常 染色体缺失F 异常