医学影像诊断学-男性生殖系统

1、 影像诊断教研室 第八章 泌尿生殖系统和腹膜后间隙第二节 男性生殖系统主要内容一、正常影像学表现二、异常影像学表现三、不同成像技术的临床应用四、男性生殖系统疾病一、正常影像学表现男性生殖系统精囊前列腺前 列 腺前 列 腺 解 剖(一)正常CT表现（一）正常CT表现1前列腺 前列腺周围有低密度脂肪组织对比，能够清楚显示。前列腺紧邻膀胱下缘，呈圆形或横置椭圆形均匀软组织密度影，边缘光整，径线随年龄而增大。CT检查，无论平扫或是增强检查，均不能确切分辨前列腺各解剖带，也不能识别前列腺被膜。（一）正常CT表现1前列腺 正常大小（一）正常CT表现2精囊 精囊位于膀胱后方，邻近前列腺上缘，呈“八”字形软组

2、织密度影，边缘常呈小分叶状。两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有一尖端向内的锐角形脂肪性低密度区，称为精囊角（seminal vesicles angles）。(二)正常MRI表现（二）正常MRI表现1前列腺 常规MRI扩散加权成像磁共振波谱表现（二）正常MRI表现1前列腺 常规MRIMRI能够在横轴位、冠状位和矢状位上直接显示前列腺。其中横轴位是主要观察位置，前列腺大小、形态及毗邻关系同CT检查。T1WI上，呈均一低信号，不能识别各解剖带。（二）正常MRI表现1前列腺 常规MRIT2WI上，各解剖带由于组织结构和含水量差异而呈不同信号强度：尿道周围的移行带即中央腺体或内腺呈低信号；属周围腺体或外腺

3、的中央带亦呈低信号，与移行带难以区分；属周围腺体的周围带呈较高信号；位于尿道前方的前纤维肌基质呈低信号。位于前列腺周边的细环状低信号影代表前列腺被膜。（二）正常MRI表现1前列腺 常规MRI 前列腺静脉丛（prostatic venous plexuses）表现为前列腺周围细带状或蜿蜒状结构，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。表8-2-1前列腺各解剖带和T2WI上信号强度部位解剖带组织学占腺体比例（青年）T2WI信号强度中央腺体（内腺）移行带腺体组织5%低信号周围腺体（外腺）中央带腺体组织25%低信号周围带腺体组织70%高信号前纤维肌基质非腺体组织低信号（二）正常MRI表现（2）前列腺

4、扩散加权成像（DWI）：前列腺的信号强度总体上略高于周围组织，其中周围带信号强度稍低于移行带和中央带。（二）正常MRI表现（3）前列腺磁共振波谱（MRS）正常前列腺组织内含有：高浓度的枸橼酸盐（citrate，Cit）：为腺体组织产生和分泌；胆碱（choline，Cho）及其化合物：与细胞膜的合成与降解有关 肌酐（creatine，Cre）: 参与能量代谢。（二）正常MRI表现（3）前列腺磁共振波谱（MRS）：周围带Cit波峰最高，波峰（Cho+Cre）/Cit的比值约为60%左右，随年龄增长无明显改变；中央腺体Cit含量较低，但其波峰不应低于Cho。随年龄增长，Cit波峰由于腺体增生而增高。

5、（二）正常MRI表现2精囊 精囊由卷曲的细管构成，其内充有液体。T1WI上，精囊呈均一低信号；T2WI上，则呈高信号，其壁为低信号。（二）正常MRI表现3阴囊和睾丸 睾丸呈卵圆形结构， T1WI上信号强度低于脂肪而高于水， T2WI上则高于脂肪低于水。 睾丸周边环以一薄的短T2低信号影，代表睾丸白膜。睾丸鞘膜内正常有少量液体，呈长T1低信号和长T2高信号。附睾在T2WI上呈不均一中等信号，强度低于睾丸。二、异常影像学表现（一）异常CT表现（一）异常CT表现1前列腺 常见异常CT表现是前列腺增大，可合并形态和密度异常。（1）前列腺增大：是最常见的异常征象，表现前列腺横径5cm或在耻骨联合上方2c

6、m层面仍可显示前列腺。增大可为对称性和非对称性，前者最常见于良性前列腺增生，但难与局限于腺体内的前列腺癌鉴别，而非对称性增大常见于前列腺癌。（一）异常CT表现1前列腺 常见异常CT表现是前列腺增大，可合并形态和密度异常。（2）形态异常：前列腺分叶状表现常伴有腺体增大，多为前列腺癌。（3）密度异常：前列腺内低密度灶见于前列腺脓肿、囊肿或肿瘤坏死灶，前列腺内高密度钙化常为腺体内结石。动态增强检查，前列腺内异常强化灶可能为脓肿或肿瘤。（一）异常CT表现2精囊 精囊病变中以炎性病变如精囊囊肿、精囊脓肿较常见。原发肿瘤罕见，而膀胱癌和前列腺癌侵犯精囊则较多见。（1）大小异常：双侧精囊对称性增大通常为液体

7、滞留所致。单侧精囊增大可为囊肿、脓肿或肿瘤等。（一）异常CT表现2精囊 （2）形态异常：精囊角消失是常见的异常征象，在膀胱癌或前列腺癌时，这一征象意味肿瘤已侵犯精囊。另一常见形态异常为精囊肿块。（3）密度异常：精囊肿块呈水样密度时，为精囊囊肿或脓肿；而肿块呈不均匀软组织密度并有强化时，常为精囊肿瘤。（二）异常MR表现（一）异常MRI表现1前列腺 包括常规MRI显示的异常表现大小形态信号MRSDWI（一）异常MRI表现（1）常规MRI异常表现：T2WI上，周围带内显示有低信号灶，常提示为前列腺癌，但也可能为良性病变，例如慢性前列腺炎、肉芽肿性病变和活检后出血。当移行带增大并以多发不均匀高信号结节

8、为主时，提示为以腺体为主的良性前列腺增生；移行带若以中等信号为主，则提示以基质为主的良性前列腺增生。（一）异常MRI表现（2）DWI异常： 前列腺内明显高信号结节提示为前列腺癌，其ADC值显著低于周围前列腺组织，为肿瘤内水分子扩散运动受限所致。（一）异常MRI表现（3）MRS异常：良性前列腺增生:移行带Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化不明显，Cit/Cho比值升高；前列腺癌:前列腺病变区Cit峰明显下降和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值显著增高。（一）异常MRI表现2精囊（1）大小和形态异常：表现和意义同CT检查。（2）信号异常：精囊肿块呈水样长T1低信号和长T2高信号时，代表精

9、囊囊肿。精囊肿块与前列腺肿块相连并且均呈短T2低信号，提示前列腺癌已侵犯精囊。（一）异常MRI表现3阴囊和睾丸 睾丸肿块相对常见，多为睾丸肿瘤，T2WI上信号较低，*精原细胞瘤信号均一*非精原细胞瘤多信号不均。三、不同成像技术的临床应用（一）CT的应用价值和限度CT主要用于检查前列腺病变，此外还用于估价睾丸恶性肿瘤的腹膜后淋巴结转移及隐睾等病变。在前列腺检查中，CT能确切显示前列腺增大，但难以鉴别良性前列腺增生与早期前列腺癌；晚期前列腺癌，CT检查多能做出诊断并可较准确显示肿瘤侵犯范围及有否骨、淋巴结等部位转移。（一）CT的应用价值和限度睾丸恶性肿瘤易发生腹膜后淋巴结转移，虽睾丸肿瘤本身很少行

10、CT检查，但其常用于评估腹膜后有否淋巴结转移。隐睾，CT检查易于发现位于腹股沟管内的隐睾，而对位于腹膜后隐睾无大价值。（二）MRI的应用价值和限度男性生殖系统常见病变是良性前列腺增生和前列腺癌，MRI检查由于能清楚分辨前列腺各区，因此有助于这两种多来自不同解剖区病变的诊断与鉴别，其价值要明显优于CT和超声检查。对于早期限于被膜内的前列腺癌，MRI应为首选检查方法；MRI对于前列腺癌范围的评价也很准确，有助于临床分期与治疗。常规MRI检查的一个限度是不能确定起源于中央腺体内的早期前列腺癌。（二）MRI的应用价值和限度MRS应用日趋广泛，对区别良性前列腺增生与前列腺癌，特别是位于中央腺体内的前列腺

11、癌有较大帮助。DWI和动态增强检查也逐步用于前列腺病变检查，对前列腺癌的诊断也有很大帮助。因此，前列腺MR检查时，多种方法的联合应用无疑将提高病变诊断和鉴别诊断的准确率。（三）成像技术的优选和综合应用对于男性生殖系统疾病，超声、CT和MRI检查的适应证因病变类型和病期而异。早期前列腺癌，MRI作为主要检查方法，有条件时可联合应用DWI、动态增强和MRS检查，不但能够发现周围带内的早期肿瘤，还能够诊断位于中央带内的肿瘤。进展期前列腺癌，根据前列腺不规则分叶状增大及其对周围结构的侵犯和（或）转移，CT或MRI检查均可做出诊断。（三）成像技术的优选和综合应用对于男性生殖系统疾病，超声、CT和MRI检

12、查的适应证因病变类型和病期而异。睾丸肿瘤，应以超声和MRI检查为主；睾丸肿瘤在恶性肿瘤的进展期，CT和MRI检查均可显示肿瘤局部侵犯情况和有无淋巴结转移。综上所述，优选和综合运用各种影像检查技术和方法是男性生殖系统疾病正确诊断的关键。四、男性生殖系统疾病前列腺良性增生良性前列腺增生【临床与病理】良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见病变，60岁以上发病率高达75%。病理：前列腺增生主要发生在移行带，表现腺体组织和基质组织有不同程度增生。当增大的移行带压迫邻近的尿道和膀胱出口时，导致不同程度膀胱梗阻。临床表现：尿频、尿急、夜尿及排尿困难。

13、良性前列腺增生【影像学表现】CT：显示前列腺弥漫性一致性增大。正常前列腺的上缘低于耻骨联合水平，如耻骨联合上方2cm或更高层面仍可见前列腺，或（和）前列腺横径超过5cm，即可判断前列腺增大。增大的前列腺边缘光滑锐利，密度无改变，但可有高密度钙化灶，代表结石；增强检查，增大的前列腺呈对称性较均一强化。良性前列腺增生【影像学表现】MRI：前列腺均匀对称性增大。T1WI：增大的前列腺呈均一低信号。T2WI：增大前列腺的周围带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至近于消失；中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则以中等信号为主。良性前列腺增生【影像学表

14、现】MRI：DWI和动态增强检查，增大的前列腺内无局限性高信号灶或异常多血供区。MRS检查，增生的移行带由于腺体增生Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化不明显。良性前列腺增生【影像学表现】【诊断与鉴别诊断】在良性前列腺增生，CT和MRI检查均可发现前列腺均匀对称性增大。CT并不能可靠地除外局限在前列腺被膜内的早期前列腺癌。MRI检查具有较高的诊断价值，T2WI上增大前列腺的周围带受压变薄而信号正常，是良性前列腺增生的主要诊断依据。前列腺癌前列腺癌【临床与病理】前列腺癌（prostate cancer）多发生于老年男性，在欧美各国发病率较高，居美国男性恶性肿瘤的第2位。我国前列腺癌的发病率相

15、对较低，但近年来在逐渐增高。前列腺癌【临床与病理】前列腺癌主要发生在前列腺的周围带（占70%）其生长可侵犯相邻区，并可突破前列腺被膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构可发生淋巴转移和血行转移，后者以骨转移多见且常为成骨性转移。前列腺癌95%为腺癌。表8-2-2 前列腺癌临床WhitmoreJewett分期和TNM分期与病理对照WhitmoreJewett分期TNM病理表现AT1临床不可触及且影像检查难以显示，仅组织学检查偶尔发现的前列腺癌BT2肿瘤局限在腺体内CT3肿瘤延伸至前列腺被膜外或侵犯精囊，但肿瘤尚未固定DT4肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结构；并出现淋巴结转移或骨转移等 前列腺

16、癌注意：前列腺癌常常合并良性前列腺增生。早期临床表现类似良性前列腺增生，即排尿困难，晚期则出现膀胱和会阴部疼痛及转移体征。指肛检查可触及前列腺硬结，表面不规则。实验室检查，前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）显著增高；若为轻度增高，游离PSA/总PSA0.1也具有意义。前列腺癌临床治疗方法的选择取决于分期A、B期前列腺癌采取根治切除术C、D期前列腺癌采取非手术治疗（激素治疗、放疗、化疗、冰冻治疗等）。前列腺癌【影像学表现】CT早期：前列腺癌仅可显示前列腺增大，而密度无异常改变。常规增强检查，前列腺组织与肿瘤组织强化程度类似动态增强检查的动脉期，有时肿瘤表

17、现为富血供结节。前列腺癌【影像学表现】CT进展期：显示肿瘤的被膜外侵犯，表现正常前列腺形态消失，代之为较大的分叶状肿块。肿瘤侵犯精囊，造成精囊不对称、精囊角消失和精囊增大。膀胱受累时，膀胱底壁增厚，以致出现突向膀胱腔内的分叶状肿块。肿瘤侵犯肛提肌时，使其增厚。CT检查可发现盆腔淋巴结转移及远隔器官或骨的转移。前 列 腺 癌前列腺癌MRI：对于发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值。T1WI：前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤；T2WI：前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围带内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围组织的信号有显著差异，易于发现早期肿瘤。前列腺癌DWI检查：肿瘤表

18、现为明显高信号结节。动态增强检查：肿瘤呈富血供结节。MRS检查：前列腺结节的Cit峰明显下降和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值显著增高，均提示为前列腺癌前列腺癌MRI是前列腺癌分期的最佳影像检查方法，可确定前列腺被膜有无破坏、突破以及精囊是否受侵，这对临床是否采取手术治疗和评估预后非常重要。前列腺癌被膜受累：正常前列腺被膜应是光滑连续的，当被膜局部表面不光整，连续性中断，被膜突出，两侧神经血管丛不对称，前列腺直肠角消失时，均指示被膜已受累。精囊受侵：受累侧精囊增大并T2WI上信号减低。转移：MRI检查还可检出转移所致的盆腔淋巴结及其他部位淋巴结的增大，也易于发现其他器官和（或）骨转移。位

19、于2.6ppm处的Cit峰明显减低，而位于3.0和3.2ppm处的Cre和Cho峰明显增高。（Cre+Cho）/Cit的比值为719% 前列腺癌【诊断与鉴别诊断】对于早期限于前列腺被膜内的前列腺癌，MRI宜作为首选影像检查方法，T2WI上于较高信号周围带内发现低信号结节是诊断的主要依据。早期局限于被膜内的前列腺癌，特别是中央带与移行带内的早期前列腺癌，需与良性前列腺增生鉴别；前列腺癌【诊断与鉴别诊断】慢性前列腺炎造成的局部纤维化、局限性梗死和前列腺内穿刺后出血，在MRI上可与早期前列腺癌有相似表现。动态增强MRI、DWI和MRS检查均有助于前列腺癌与良性前列腺增生的鉴别，特别是对检出和诊断位于

20、中央带与移行带的早期前列腺癌具有较高的价值。前列腺癌【诊断与鉴别诊断】对于进展期的前列腺癌，CT和MRI诊断并不困难，并可根据前述表现均能较为准确地显示肿瘤范围，据此进行肿瘤分期，还可用于评价各种治疗方法的疗效。睾丸肿瘤睾丸肿瘤【临床与病理】睾丸肿瘤（testicular tumor）可为原发性和继发性，其中绝大多数为原发性，而继发性罕见。原发性睾丸肿瘤多为恶性，又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。其中前者占90%95%，包括精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌等，又以精原细胞瘤最为常见。睾丸肿瘤【临床与病理】睾丸恶性肿瘤易发生腹膜后淋巴结转移，亦可血行转移至肝脏、肺和颅内。睾丸良性肿瘤少见，主要为成熟型畸胎瘤。睾丸肿瘤【临床与病理】睾丸肿瘤多发生在青中年，表现一侧睾丸肿块，质地坚硬。肿瘤也可起于隐睾。病变晚期出现转移体征。实验室检查，胚胎癌和绒毛上皮癌可表现血中甲胎