慢性肾病并高血压患者的降压治疗课件

1、慢性肾病并高血压患者 的降压治疗广东省人民医院心内科 刘 勇慢性肾病并高血压患者 的降压治疗广东省人民医院心内科高血压：肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.损伤高血压蛋白尿其他蛋白尿其他高血压GFR肾衰高血压：肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病 Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR (mL/min/y

2、)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压 (mm Hg)r =0.69; P.05未治疗高血压140/90130/85 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究BP与GFR下降的关系 Bakris et al. Am J KManjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=44460GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=766590GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241p-value 0.001自基线起的时间 (天)未发生动

3、脉粥样硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96慢性肾病患者：心血管事件高危人群 肾功能减退,心血管事件发生率显著升高Manjunath G et al. JACC. 2003;慢性肾病高血压的3大降压治疗目标JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南1.严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低2.保护肾脏，延缓肾病进展3.降低心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. J

4、ournal of Hypertension 2007, 25:11051187.慢性肾病高血压的3大降压治疗目标JNC72007ESC/ES收缩压(mm Hg)平均使用的降压药物个数1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127研 究234IDNT 140*Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)肾性高血压需要3种以上降压药物联

5、合用药* 不包括研究药物收缩压(mm Hg)平均使用的降压药物个数1UKPDS1众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用：RENNAL：77.9%联用CCB 基线70.8%(研究期间77.9%) (二氢吡啶CCB基线54.1%,研究期间60.7%)MICROHOPE： 46.3%联用CCB CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53.众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起CCB和ACEI对肾小球作

6、用的争论 Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球 小动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球 小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率CCB和ACEI对肾小球作用的争论 ValenCCB对出入球小动脉作用的新证据Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.通常的

7、观点CCB主要扩张入球小动脉肾小球压力对肾小球产生不利影响新证据(2007年发表)不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型CCB对出入球小动脉作用的新证据Koichi HayashiKoichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.N-型Ca 2+通道同时分布于出/入球小动脉L-型Ca 2+通道仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用于L,N,-型通道硝苯地平仅作用于L-型通道钙离子通道亚型的分布 & CCB作用的区别入球小动脉出球小动脉Koichi Hayashi,et al.Circulati氨氯

8、地平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似Kenjiro Kimura,et al.Current Theraputic Research.1997;58(6):375-380. Masanori Honda,et al.J Hypertens.2001;19:2031-2037. 入球小动脉直径改变(%)入球出球p0.05 vs 基线p0.01 vs 入球p0.05 vs 基线 N=5(mg/kg per min)入球小动脉直径改变(%)入球出球p0.01 vs 基线p0.05 vs 基线 N=5时间(分)氨氯地平研究硝苯

9、地平研究氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地平扩张入球和出球小保护肾脏，延缓肾病进展改善肾脏血流延缓eGFR的降低减少尿蛋白减少血肌酐和血尿酸CCB在慢性肾病患者高血压治疗中的应用JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.CCB在慢性肾病患者高血压治疗中的应用JNC 7. Am 氨氯地平有效改善肾血流灌注 在这项接受一氧化氮合酶抑制剂(L-NMNA)的试验中(n=57)，两组患者分别 口服氨氯地平和缬沙坦 Christian Delles ,et

10、al.Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1392-1397氨氯地平显著改善eNO合成障碍高血压患者的肾血流灌注p=NSP0.05RPF(ml/min/1.73m2)基线基线治疗后治疗后缬沙坦氨氯地平氨氯地平有效改善肾血流灌注 在这项接受一氧化氮合酶抑制氨氯地平有效改善利尿剂引起的GFR暂时降低 Knauf H, et al. Eur J Clin Pharmacol.2006; 62:885892(n=12) 噻嗪类利尿剂引起服药后4-6h内肾小球滤过率(GFR)暂 时性降低，服用氨氯地平可明显改善GFR的暂时下降服药后4-6hGFR4-6hGFR下降水平(治疗

11、起点为100%)p0.05噻嗪利尿剂 依那普利 坎地沙坦氨氯地平普奈洛尔氨氯地平有效改善利尿剂引起的GFR暂时降低 KALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46*估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算* p0.05 vs 氯噻酮基线 eGFR 90 ml/min*1.73m2eGFRALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 Rahm Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46*估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算* p0.0

12、5 vs 氯噻酮*ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能eGFR基线 eGFR 60-80 ml/min*1.73m2 Rahman M et al. Arch I Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46*估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算* p0.001 vs 氯噻酮ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能eGFR基线 eGFR 60 ml/min*1.73m2 Rahman M et al. Arch IGFR评估值 (mL/min)8078767472基线2年4年*p0.05研究终点*硝苯地平(n=3763)安慰剂 (

13、n=3792)ACTION：硝苯地平控释片在前4年降低eGFR使用Cockroft-Gault 公式计算 Ruilope LM et al. J Hypertens 2007;25:1711-8.*GFR评估值 (mL/min)80基线2年4年*p0.氨氯地平显著减少白蛋白排泌率 Mario Velussi,et al. Diabets,1996;45:216-222白蛋白排泌率基线 第三年西拉普利氨氯地平N=9*P0.05*P0.05基线 第三年N=9 氨氯地平显著改善高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病患者微白蛋白尿氨氯地平显著减少白蛋白排泌率 Mario Ve氨氯地平保护肾脏, 联合ACEI更

14、有效减少蛋白尿福辛普利(n=102）氨氯地平 +福辛普利(n=104）蛋白尿（mg/24 h）时间（月）100908070605040302003612182430364248* P.01; P.001 vs. 基线 Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:10421049. Fogari等的研究： 入选309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者氨氯地平保护肾脏, 联合ACEI更有效减少蛋白尿福辛普利(VALUE：血肌酐和血尿酸 Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.373373394373360365370375380385390395400缬沙坦氨氯地平1011011081039698100102104106108110缬沙坦氨氯地平基线实验结束基线实验结束基线基线实验结束实验结束血尿酸(mol/L)血肌酐(mol/L) 氨氯地平有效保护患者肾清除血肌酐、尿酸的功能VALUE：血肌酐和血尿酸 Julius S 氨氯地平对高血压伴肾功能不全患者肾脏的长期保护作用与ACEI相似Hiroo kumagai,et al.AJH.2000;13:980-985治疗前后肾功能参数对比(平均值标准差)NS2.20.9 2.21.