护理体检课件

1、护理体检护理体检T、P、R、BP、意识状态的常见异常内容提要体检的基本方法护理体检的目的护理体检 护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦护理体检检查前准备用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、 手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位病人准备：向病人说明检查目的，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位基本方法

2、 是用眼睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法 简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践 视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹视诊基本方法 是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常叩诊 是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征触诊基本方法 直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与皮肤摩

3、擦而产生附加音听诊基本方法 是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化 方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质嗅诊全身一般状况体 温 37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、 组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾病等 每次测量不能少于1分钟 100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压

4、增高，麻 醉剂或镇静剂过量当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大 且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸全身一般状况酸中毒呼吸深度改变潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身一般状况呼吸节律改变潮 式 呼 吸呼吸中枢轻抑制间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完全停止前出现有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义全身一般状况呼吸节律改变呼吸中枢重抑制 正常血压值为：收缩压140

5、mmHg 舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等血 压全身一般状况血压降低：收缩压90mmHg 舒张压34.2umol/L溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色皮肤颜色皮肤和黏膜皮肤颜色皮肤和黏膜色素沉着：表皮基底层黑色素增加以乳头、腋窝、生殖器多见见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化 紫癜：皮下

6、或粘膜下出血，加压时出血点不褪色直径5mm者为瘀斑伴局部皮肤隆起者为血肿多见于血液病，重症感染或药物中毒皮肤和黏膜蜘蛛痣 皮肤小动脉末端扩张， 呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。常见 于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人皮肤和黏膜湿度与温度 皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水 汗多 见于甲亢、风湿热、结核病 皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克) 休克皮肤和黏膜常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理常见几种异常病容的病因不同体位的评估发绀及皮肤黄染的原因蜘蛛痣的发生机理重点回顾例 题A速脉见于周围循环衰竭 B交替脉见于室性期前收缩C脉搏短绌见于心房纤颤 D奇脉见于缩窄性心包炎 E

7、水冲脉见于主动脉瓣关闭不全脉搏与临床诊断不符的是答案：B例 题例 题A晕厥 B昏睡C谵妄 D浅昏迷 E意识模糊王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是答案：B例 题例 题 A脱水 B虚脱C休克 D风湿热 E甲亢皮肤异常干燥见于答案：A例 题胸部检查胸廓、胸壁、气管、肺和胸膜视、触、叩、听正常及异常所见内容提要常见的异常体征的发生机理胸 廓胸部检查扁平胸多见于瘦长体形，如肺结核胸 廓胸部检查桶状胸多见于肺气肿病人，横径与前后径约等胸部检查肺与胸膜 双侧对称呼吸运动减弱，见于肺气肿 吸气性呼吸困难，可出现“三凹征”(胸 骨上窝、锁

8、骨上窝、肋间隙及腹上角 吸气时凹陷)，见于上呼吸道梗阻 呼气性呼吸困难，见于下呼吸道部分 梗阻，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿视诊胸部检查肺与胸膜 语颤增强：肺实变 语颤减弱：支气管阻塞、胸腔积液 及胸腔积气触诊胸部检查肺与胸膜 实音(浊音)：肺炎、肺肿瘤及胸腔 积液 鼓音：气胸 过清音：肺气肿 清音：正常肺叩诊胸部检查肺与胸膜 正常呼吸音：绝大部分肺听到肺泡呼 吸音 异常的支气管呼吸音(管型呼吸音)： 在正常肺泡呼吸音部位出现支气管呼 吸音。见于肺实变 啰音：分干啰音和湿啰音两种 胸膜摩擦音：胸膜发炎，脏、壁两层 粗糙，呼吸时相互摩擦产生声音听诊胸部检查啰音发生机理重点回顾慢性支气管炎、慢性阻塞

9、性肺气肿、肺炎及急性肺水肿、气胸的体征特点例 题例 题 A桶状胸 B扁平胸C鸡胸 D漏斗胸 E正常胸廓胸廓前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽，是答案：A例 题例 题 A清音 B浊音C鼓音 D实音 E过清音气胸病人患侧肺部叩诊音是答案：C心脏检查心尖搏动位置常见异常心音及心律左心衰的特殊心音各瓣膜听诊部位内容提要心脏检查视 诊 心尖搏动：左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5 1.0cm处，搏动范围的直径约22.5cm心室增大 左心室增大：心尖搏动向左下移位 右心室增大：心尖搏动向左移位 腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏动上移心脏检查听 诊瓣膜听诊区二尖瓣：在心尖搏动处主动脉瓣 第一听诊区：胸骨右缘

10、第2肋间 第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间 三尖瓣：胸骨下端近剑突处稍左或稍右心脏检查心脏听诊区示瓣膜所在位置示瓣膜听诊区心脏检查听 诊心音第一心音减弱：见于心肌炎、心梗、休克舒张期奔马律：提示左心室功能低下 心率正常成人60100次/分钟成人窦性心率100次/分钟为窦速成人窦性心率60次/分钟为窦缓 心脏检查听 诊心律最常见的心律失常有室性期前收缩和房颤房颤特点 心室律极不规则、快慢不一 心音强弱不一 绌脉(心率与脉率不一，脉率3个/HP，见于急慢性肾炎、 肾结核、泌尿系结石、肿瘤 镜下白细胞(脓尿) ：WBC3个/HP 见于泌尿系感染 镜下管型：颗粒管型见于慢性

11、肾炎；蜡样管型 见于肾衰竭例 题 A RBC计数 B RBC沉降率 C 网织RBC计数 D Hb定量 E 血清蛋白定量 最能反映贫血的实验室检查是答案：D例 题例 题 A 寄生虫病 B 过敏性疾病 C 脾功能亢进 D 急性感染 E 应用免疫抑制剂后 血液检查中性粒细胞增多见于答案：D例 题例 题 A 红细胞沉降率 B 红细胞计数 C 网织红细胞计数 D 血红蛋白测定 E 血小板计数 能反映骨髓造血功能的检查项目是答案：C例 题例 题A镜下血尿3个红细胞/高倍视野 B镜下脓尿5个白细胞/高倍视野 C管型不可含有细胞 D镜下血尿3个红细胞/高倍视野 E尿液一般为弱碱性 有关尿液检查正确的是答案：D

12、例 题例 题 A 急性肾小球肾炎 B 急性肾盂肾炎 C 肾病综合征 D 急性肾衰竭 E 慢性肾衰竭 尿中有颗粒管型常见于答案：A例 题粪便检查 试验前病人勿服铁剂、动物血、肝类、 瘦肉及大量绿叶蔬菜，以防假阳性 本试验(+)提示肉眼及显微镜不能发现 的胃肠道出血粪便隐血试验 内生肌酐清除率常用肾功能检查 试验前2天及当天摄低蛋白饮食(40g/ 天)，禁肉，免剧烈运动 正常值：80120ml/min 降低：说明肾小球滤过功能减退 见于急、慢性肾炎及慢性肾衰竭血尿素和血肌酐测定 常用肾功能检查 正常值：尿素 2.56.5mmol/L 肌酐 50100umol/L 血尿素增高：示蛋白分解过盛，如上消

13、 化道出血 血肌酐增高：示肾功能严重损害尿浓缩和稀释试验常用肾功能检查 尿量：12小时夜尿量1.018 夜尿750ml，应考虑肾衰早期 最高尿比重1.018，比重差0.009， 尿比重固定在1.010左右，示肾浓缩功 能不良常用肝功能检查尿胆元 正常弱阳性 阳性：见于溶血性及肝细胞性黄疸 阴性：见于完全阻塞性黄疸尿胆红素 正常阴性 阳性：见于阻塞性及肝细胞性黄疸 阴性：见于正常人及溶血性黄疸蛋白质常用肝功能检查 血清蛋白总量 6080g/L，白蛋白 4055g/L，球 蛋白 2030g/L，白蛋白：球蛋白=1.52.5：1 白蛋白减少：肝细胞为唯一制造白蛋白组织，任何 肝病均可使白蛋白减少 球

14、蛋白增高：肝细胞炎症可使球蛋白增高。疟疾、 多发骨髓瘤等均可增高 白/球比值低：以上各病均可血清ALT常用肝功能检查广泛存在肝、脑、肾、肠细胞内，但以肝细胞中含量最高，故肝细胞稍损，血中ALT即增高其它生化检查血钠氯 正常值：血钠 135147mmol/L 血氯化物 95105mmol/L 降低：见于严重呕吐，大量出汗，长期腹泻血钾 正常值：3.55.1mmol/L 降低：见于呕吐、腹泻、排钾利尿药及胃肠减压 增高：见于尿少、尿闭、肾衰、休克及摄钾过多其它生化检查血钙 正常值：血钙 2.202.58mmol/L 降低：见于甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、急 性出血性胰腺炎血磷 正常值：0.81

15、.6mmol/L 增高：见于甲状旁腺功能减退、肾衰重点回顾血常规、尿常规、粪潜血、常用肾功检查、常用肝功检查及常用生化检查的异常数值的临床意义例 题A低蛋白C低糖D低钠某肾炎病人需做内生肌酐清除率试验，试验前三天内病人饮食应答案：A例 题 B低脂 E低碘例 题 考虑其黄疸属于 A. 肝细胞黄疸 B. 溶血性黄疸 C. 多吃了胡萝卜 D. 胰头癌压迫胆管 E. 胆总管结石答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。例

16、题 下列检查哪项可能出现异常 A. 凝血酶原时间 B. 网织红细胞计数 C. AFP D. 游离Hb E. 骨髓检查答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。例 题 如黄疸持续时间很长，可能会出现 A. 肝内肿物 B. 胆汁性肝硬化 C. 肝内胆管扩张 D. 溶血性贫血 E. 总胆管扩张答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT20

17、0u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。其它检查其他检查X线检查前准备内容摘要超检查前准备计算心电图心率方法心电图各波正常数值导联线标志颜色心电图各导联探查电极部位常规心电图导联心电图检查 标准导联 导联名称 正极 负极 左上肢 右上肢 左下肢 右上肢 左下肢 左上肢常规心电图导联心电图检查 加压单极肢体导联 导联名称 简写 探查电极位置 加压单极右上肢导联 AVR 右上肢 加压单极左上肢导联 AVL 左上肢 加压单极左下肢导联 AVF 左下肢常规心电图导联心电图检查 胸导联探查电极的位置 胸导 探查电极位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2

18、胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线平第5肋间 V5 左腋前线上与V4同一水平 V6 左腋中线上与V4同一水平常规心电图导联心电图检查 心电图机上的导线颜色，表示连接位置 导线端颜色 连接位置 红色 右上肢 黄色 左上肢 蓝(绿)色 左下肢 黑色 地线 白色(带吸引器) 心前导心电图检查正常心电图各波及间期的名称及意义 P波：心房激动所产生，代表左右心房除极的电位变化 P-R间期：从心房除极开始到心室开始除极的时间，反 映从心房到心室的传导时间(不包括心室本身除极) QRS波群：由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时 间的电位变化和时间 S-T段：是由心室除极刚结束到复

19、极前的一段无明显电 位变化的短暂时间 T波：代表心室复极时的电位变化和时间 Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活 动时间心电图检查典型心电图心电图检查P波P-R间期S-T段心电图的各波及间期正常范围 aVR倒置、aVF直立，电压0.25m V1双向电压0.2mv 正常P波时间不超过0.11秒 测量从P波开始点测量到Q波开始点 正常0.120.20秒 抬高0.1mv(标准导联)， V1.20.2mv，V3.40.3mv， V5.60.1mv（心前导联） 压低0.05mv(标准导联) 心电图检查T波U波心电图的各波及间期正常范围 振幅大于同导联R波的1/10 如小于1/10则为低平

20、如T波高尖，应考虑高血钾 与T波方向一致。 如增高甚至与T波融合，考虑 低血钾造影前准备X线检查 向病人解释，取得合作 有无造影的禁忌症，备齐急救药 做好造影剂过敏试验电子计算机X线断层摄影术前准备X线检查胸腹部检查前： 扫描前6-8小时禁食 作碘过敏试验盆腔检查前： 扫描前3天进少渣饮食 前一天下午服番泻叶15-30g超声检查 肠道、胃、胰检查前禁食8-12小时 膀胱、前列腺及妇产科检查前2-3小时不排 尿，保持膀胱充盈。必要时，查前1小时饮 水500-1000ml 肝、脾及肾检查无需特殊准备重点回顾主要是掌握心电图探查电极部位、导联线标志颜色、心电图各波正常数值及心电图上计算心率例 题AV1 BV2 CV3 DV4 EV5 心电图胸导联探查电极置于左腋前线上与