病理学：泌尿系统疾病课件

1、病理教研室 泌尿系统疾病病理教研室 泌尿系统疾病2 泌尿系统疾病讲授内容第一节 肾小球肾炎第二节 肾盂肾炎第三节 肾和膀胱常见肿瘤2 泌尿系统疾病讲授内容3概论结构与功能肾输尿管膀胱尿道3概论结构与功能肾输尿管膀胱尿道4功能 1.产生、排出尿液、废物、毒物， 维持电解质平衡、酸碱平衡 2.分泌激素： 肾素、促红细胞生成素、 1，25-二羟胆钙化醇 调节血压、RBC生成、钙吸收4功能 5结构 解剖生理单位: 肾单位肾小球肾小管5结构 解剖生理单位: 肾单位肾小球肾小管6 正 常 肾 小 球肾球囊肾小球Cap.丛6 正 常 肾 小 球肾球囊肾小球Cap.丛7肾小球滤过膜毛细血管内皮细胞基膜肾球囊脏

2、层上皮细胞系膜组织: 系膜细胞和系膜基质构成，将毛细血管袢连接一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，及分泌细胞因子等功能。7肾小球滤过膜毛细血管内皮细胞系膜组织: 系膜细胞和系膜基质8足细胞基底膜有孔内皮细胞肾小球毛细血管壁8足细胞基底膜有孔内皮细胞肾小球毛细血管壁9血管极尿极肾小球Cap.丛肾球囊肾小球系膜正常肾小球9血管极尿极肾小球Cap.丛肾球囊肾小球系膜正常肾小球101011 第 一 节 肾 小 球 肾 炎(glomerulonephritis,GN)分类： 原发性：原发于肾小球的独立疾病。 继发性：全身系统性疾病中出现的肾小 球病变，如红斑狼疮、过敏性 紫癜、高血压、糖尿病等。11

3、 第 一 节 肾 小 球 肾 炎(glomerulo12肾 小 球 肾 炎部位 肾小球损害为主性质 变态反应性炎症 病理变化多为增生性炎肾小球肾炎：原发性 & 继发性12肾 小 球 肾 炎13病因和发病机制 发病机制 1.原位免疫复合物形成 1）肾小球内所固有的抗原 2）植入性抗原13病因和发病机制 14 肾小球基底膜抗原连续线形荧光14 肾小球基底膜抗原连续线形荧光15植入性抗原颗粒状荧光15植入性抗原颗粒状荧光16 2.循环免疫复合物沉积 Ag为非肾小球成分，存在于肾小球外。 可为 外源性：感染产物，异种蛋白， 药物 内源性：SLE自身抗体16 2.循环免疫复合物沉积17循环免疫复合物沉积

4、的部位：系膜区内皮细胞与基膜之间内皮下沉积物基膜与足细胞之间上皮下沉积物17循环免疫复合物沉积的部位：系膜区18颗粒状荧光循环免疫复合物18颗粒状荧光循环免疫复合物19免疫复合物沉积的部位：与复合物的理化性质有关。 阳离子物质：沉积在上皮下 阴离子物质：沉积在内皮下 中性物质：沉积在系膜区电荷性19免疫复合物沉积的部位：电荷性20 小分子物质：沉积在上皮下 中分子物质：沉积在内皮下 大分子物质：沉积在系膜区免疫复合物的分子大小20 小分子物质：沉积在上皮下免疫复合物21小分子物质中分子物质大分子物质21小分子物质223.细胞介导免疫的肾小球肾炎: 肾小球微小病变4.引起肾小球肾炎的介质： 主要

5、包括抗体、补体、中性粒 细胞、单核巨噬细胞、血小板、 系膜细胞和凝血系统。223.细胞介导免疫的肾小球肾炎:231. 补体的激活 免疫复合物激活补体生物活性C5b-C9 膜攻击复合物C溶解破坏补体水解片段、产生的生物活性物质炎症C3a、C4a、C5a C释放组胺Cap通透性增加C5a 趋化白细胞231. 补体的激活 242.细胞产生炎症介质引起肾小球损伤 免疫复合物激活补体炎症介质 致敏TC 细胞因子 包括： 中性粒C、单核/巨噬C、TC、NK细胞和血小板， 肾小球系膜C、内皮C和上皮C 多种炎症介质肾小球损伤。炎症介质：补体成分，细胞因子、生长因子、趋化因子、凝血因子及代谢产物。趋化激活细胞

6、242.细胞产生炎症介质引起肾小球损伤 趋化激活细胞25基本病理变化变质性变化：肾小球毛细血管壁纤维素样坏死，肾小球玻璃样变，肾小管玻璃样变和脂肪沉积。 渗出性变化：中性粒C、单核C及纤维素渗出。增生性病变：细胞和基质增生。 1）EC、系膜C增生为主Cap内增生性GN 2）肾小囊上皮C增生为主新月体性GN 3）系膜细胞和基质增生系膜增生性或膜增生性GN25基本病理变化弥漫性肾炎：病变累及全部或大多数 肾小球（50%）局灶性肾炎：病变仅累及部分肾小球 （50%）节段性病变：累及肾小球的部分毛细血 管袢（50%）弥漫性肾炎：病变累及全部或大多数27弥漫性病变球性病变局灶性病变节段性病变27弥漫性病

7、变球性病变局灶性病变节段性病变28临床表现1.急性肾炎综合征2.肾病综合征3.无症状性血尿或蛋白尿4.快速进行性肾炎综合征5.慢性肾炎综合征少尿无尿多尿血尿蛋白尿管型尿28临床表现少尿291. 急性肾炎综合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿,毛细血管内增生性肾炎。2. 快速进行性肾炎综合征：起病急、进展快，出现水肿、血尿和蛋白尿后，快速进展为少尿、无尿和肾衰 ,新月体性肾炎。3. 慢性肾炎综合征：急性肾炎病程1年，缓慢发展为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。291. 急性肾炎综合征：起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血压30 4. 肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿

8、、低蛋白血症、高脂血症和脂尿。5. 反复发作性或持续性血尿：肉眼血尿，IgA肾病。6. 隐匿性肾炎综合征：无症状，镜下血尿或蛋白尿。系膜增生性肾小球肾炎。 肾小球肾炎临床表现与病理类型有密切联系，但并不完全对应。 30 4. 肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血31急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎膜性肾小球病微小病变性肾小球病局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎 肾小球肾炎的病理类型：9种1.急性肾炎综合征2.快速进行性肾炎综合征3.肾病综合征4.无症状性血尿或蛋白尿5.慢性肾炎综合征31急性弥漫性增生性肾小球肾炎 肾小32肾小球

9、疾病病理学检查肾穿刺活检： 光镜：HE染色 特染：PAS基膜、基质 PASM基膜 Masson胶原，免疫复合物 Fibrin血栓、纤维素样坏死 电镜：超微结构、免疫复合物沉积 免疫荧光：IgG、IgM、IgA和补体沉积32肾小球疾病病理学检查肾穿刺活检：33(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis) 毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis） 部位 ：弥漫性,两侧肾全部肾小球受累33(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎34病因 A组

10、乙型溶血性链球菌感染有关, 又称为链球菌感染后肾炎年龄 儿童多见,发病急 成人也可，重于儿童34病因 A组乙型溶血性链球菌感染有关,35病理变化： 大体：肾肿大，充血，表面光滑， 大红肾、蚤咬肾 光镜: 1.系膜细胞和内皮细胞增生 2.中性粒细胞、巨噬细胞浸润 3.肾小管上皮细胞浊肿，脂肪变性，玻璃 样变性，管腔内可见管型。免疫荧光：毛细血管壁表面有颗粒状荧光,为IgG、C3 电镜：基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积35病理变化：36大 红 肾蚤 咬 肾36大 红 肾蚤 咬 肾37 光镜: 1.系膜细胞和内皮细胞增生normal37 光镜: 1.系膜细胞和内皮细胞增生normal382中性粒细

11、胞浸润382中性粒细胞浸润393.肾小管上皮 细胞浊肿， 脂肪变性， 玻璃样变性， 管腔内可见 管型。393.肾小管上皮 40免疫复合物电镜：基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。40免疫复合物电镜：41 临床病理联系 急性肾炎综合征： 起病急，突发血尿、蛋白尿、 管型尿、少尿、水肿、高血压。41 临床病理联系42 转归 1. 与年龄有关。儿童95%数周数月恢复 2. 隐匿性肾炎 3. 慢性硬化性肾小球肾炎 4. 新月体性肾炎 肾衰 5. 50%)病变 呈弥漫性 大体：肾体积增大，苍白，皮质内散在点 状出血 光镜：新月体形成 壁层上皮细胞增生 纤维蛋白原大量滤出 毛细血管管壁坏死 44特点 大量

12、新月体形成(50%)45 新月体性肾小球肾炎 新月体45 新月体性肾小球肾炎 新月体46早期： 壁层上皮C + 单核C 细胞性新月体 纤维C 纤维-细胞性新月体晚期：纤维组织 纤维性新月体新月体压迫毛细血管丛，与球囊粘连 肾球囊囊腔变窄和毛细血管纤维化46早期：47细胞性新月体47细胞性新月体48 纤维性新月体48 纤维性新月体49电镜：基底膜不规则增厚，部分变薄 基底膜有裂孔或缺损,电子致密 物沉积免疫荧光：不定，可为线性荧光、颗 粒状荧光或无荧光阳性沉积物49电镜：基底膜不规则增厚，部分变薄50 临床病理联系 快速进行性肾炎综合征： 突然出现血尿、蛋白尿 、少尿 、无尿；贫血 ；肾衰50

13、临床病理联系51肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)特点 肺出血 & 肾小球肾炎病因 抗肾小球基底膜性肾炎； 抗肾小球基底膜抗体可与肺泡 基底膜发生交叉反应，引起肺出血临床 咯血 & 快速进行性肾功衰 51肺出血肾炎综合征 (Goodpasture syn52肺出血 & 肾小球肾炎Goodpasture syndrome52肺出血 & 肾小球肾炎Goodpastur53（三）膜性肾小球病(membranous glomerulopathy)（膜性肾病 ) (membranous nephropathy) 特点 毛细血管基底膜弥漫性增厚 年龄 青年、中年多见；儿童少见5

14、3（三）膜性肾小球病54病变 呈弥漫性 大体：肾肿大，色苍白大白肾 光镜：毛细血管壁增厚、通透性升高免疫荧光：IgG、C3；颗粒状荧光 电镜：上皮细胞肿胀，足突消失， 基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物 54病变 呈弥漫性 大体：肾肿大，色苍白大白55毛细血管壁增厚、通透性升高55毛细血管壁增厚、通透性升高56 膜性肾小球病(HE染色)Cap.壁增厚56 膜性肾小球病(HE染色)Cap.壁增厚57电镜免疫复合物钉突虫蚀状57电镜免疫复合物钉突虫蚀状585859膜性肾小球病（嗜银染色）钉突59膜性肾小球病（嗜银染色）钉突60临床 肾病综合征（40%成人） 三高一低:大量蛋白尿 低蛋白血症 高度水

15、肿 高脂血症6061 （四）轻微病变性肾小球病 (minimal change glomerulopathy) （脂性肾病） (lipoid nephrosis) 引起儿童肾病综合征最常见的原因；未发现免疫复合物，该病发生与T细胞功能异常有关。 61 （四）轻微病变性肾小球病 (minima62病理变化 弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失 大体：肾脏肿胀，色苍白， 切面因脂质沉积出现黄白条纹 光镜：肾小球基本正常， 近曲小管上皮细胞有大量脂质沉积 免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积 电镜：肾小球基膜正常，无沉积物， 脏层上皮细胞足突广泛融合消失62病理变化 弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失63脏层

16、上皮细胞足突融合消失63脏层上皮细胞足突融合消失64 临床病理联系 儿童肾病综合征：大量蛋白尿、 低蛋白血症、 高度水肿、 高脂血症64 临床病理联系65(五)局灶节段性肾小球硬化症 (focal segmental glomerulosclerosis) 特点 病变只累及部分肾小球,被累 及的肾小球呈节段性硬化 临床病理联系 肾病综合征 常发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎65(五)局灶节段性肾小球硬化症 (focal seg66病理变化 局灶性光镜：肾小球毛细血管袢内系膜基质增多， 基膜塌陷，严重者管腔闭塞66病理变化 局灶性光镜：肾小球毛细血管袢内系膜基质增多67局灶性节段性肾小球硬化67局灶

17、性节段性肾小球硬化68(六)膜增生性肾小球肾炎 (系膜毛细血管性肾小球肾炎)(membranoproliferative glomerulonephritis) 特点 肾小球系膜增生,致毛细血 管壁增厚。 年龄 儿童、青年多见68(六)膜增生性肾小球肾炎 (系膜毛细血管性肾小球肾炎)69 病理变化 光镜：1.系膜细胞、系膜基质重度增 生，插入毛细血管壁,使毛 细血管管壁增厚，管腔狭小； 2.镀银染色示基底膜增厚，呈 车轨状或分层状； 3.毛细血管丛分叶明显。69 病理变化70双轨征Cap.管壁增厚，管腔狭窄70双轨征Cap.管壁增厚，管腔狭窄71膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）基底膜增厚呈车轨状

18、71膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）基底膜增厚呈车轨状72 膜增生性肾小球肾炎 ( 染色)HECap.丛呈分叶状72 膜增生性肾小球肾炎HECap.丛呈分叶状73电镜： 型：免疫复合物沉积在内皮细胞 和基底膜之间 型：在基底膜致密层内有粗大呈带 状的致密沉积物-又称致密沉 积物病73电镜：74膜性增生性肾小球肾炎 右 型 左 型 免疫复合物74膜性增生性肾小球肾炎 左 型 免疫复合物75 免疫荧光： 型主要为IgG、C3 型主要为大量 C3沉积，故血清C3明显减少，又称为低补体血症性肾小球肾炎。75 免疫荧光：76临床病理联系 大多表现为持续性进展的肾病综合征； 型血清C3明显降低。76临床病理

19、联系77 (七)系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial proliferative glomerulonephritis)特点 肾小球系膜增生，系膜区增宽。年龄 青少年多见，男多于女77 (七)系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial78病理变化 弥漫性系膜细胞增生、基质增多光镜：肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多， 系膜区增宽电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有 电子致密物沉积免疫荧光：不定78病理变化 弥漫性系膜细胞增生、基质增多光镜：肾小球系79肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，系膜区增宽79肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，系膜区增宽80电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有

20、电子致密物沉积80电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有电子致密物沉积81电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有电子致密物沉积81电镜：系膜细胞和系膜基质增多,系膜区内有电子致密物沉积82临床病理联系 表现为肾病综合征, 可伴有血尿8283（八）IgA肾病(IgA nephropathy) 发病年龄 儿童及青少年多见 特点 肾小球系膜增生， IgA在系膜区沉积临床病理联系 复发性镜下或肉眼血尿83（八）IgA肾病(IgA nephropathy) 84系膜增生IgA 肾病84系膜增生IgA 肾病85 (九)慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 病变 肾小

21、球玻璃样变和硬化 光镜：1.大量肾小球纤维化及玻璃样 变，其所属肾小管萎缩、纤 维化、消失 2.残存肾单位代偿性肥大 3.间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润 4.间质内小动脉增生性硬化85 (九)慢性肾小球肾炎 (chronic glome86 慢性肾小球肾炎玻璃样变肾小球纤维化86 慢性肾小球肾炎玻璃样变87慢性肾小球肾炎玻璃样变87慢性肾小球肾炎玻璃样变88继发性颗粒性固缩肾大体：88继发性颗粒性固缩肾大体：89 颗 粒 性 固 缩 肾89 颗 粒 性 固 缩 肾90临床病理联系慢性肾炎综合征1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿 晚期：少尿 、无尿2.高血压3.贫血4.氮质血症 肾衰90临床病理

22、联系慢性肾炎综合征第 二 节 肾 盂 肾 炎 (pyelonephritis) 部位 肾盂、肾间质、肾小管分类 急性肾盂肾炎（单一细菌感染） 慢性肾盂肾炎（混合感染）第 二 节 肾 盂 肾 炎 (pyelon92 一、急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) 性质 化脓性炎症 年龄 任何年龄， 女：男=10：192 一、急性肾盂肾炎 性质 化脓性炎症93感染途径1.血行感染：双肾受累2.上行性感染（最常见）：单侧受累多见 革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌 93感染途径革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌 94易感因素：尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤、结石膀胱输尿

23、管返流： 先天性输尿管开口短缺， 脊髓损伤膀胱驰缓肾内返流：机体抵抗力低下：94易感因素：尿道粘膜损伤：导尿、镜检和造影95 上 行 性 感 染 肾输尿管 膀胱 尿道95 上 行 性 感 染 肾96病理变化 大体:肾体积增大，表面散在小脓肿 肾盂粘膜充血、水肿,有脓性渗出物 髓质可见灰黄色放射状条纹向皮质延伸96病理变化97肾表面及切面多发散在的小化脓灶97肾表面及切面多发散在的小化脓灶98急 性 肾 盂 肾 炎98急 性 肾 盂 肾 炎99 急 性 肾 盂 肾 炎肾小管内充满脓细胞99 急 性 肾 盂 肾 炎肾小管内充满脓细胞100光镜： 肾盂粘膜充血水肿并化脓性炎； 肾间质化脓性炎伴脓肿形

24、成； 肾小管内充满脓细胞和细菌； 上皮细胞变性、坏死 100光镜：101急 性 肾 盂 肾 炎肾间质化脓性炎101急 性 肾 盂 肾 炎肾间质化脓性炎102102103103104临床病理联系 1.发热、白细胞增多 2.腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征 3.尿：脓尿、菌尿、管型尿、血尿104临床病理联系105结局及并发症 1.绝大多数痊愈 2.治疗不当 慢性 3.合并症：1）肾乳头坏死 2）肾盂积脓 3）肾周围脓肿105结局及并发症106肾 盂 积 脓106肾 盂 积 脓107肾盂肾炎不同感染途径的比较 泌尿道逆行血液循环大肠杆菌G-葡萄球菌G梗阻逆流脓毒血症，抵抗力单侧多双侧多上行感染 血源性感

25、染 途径 泌尿道逆行血液循环病因 大肠杆菌G-葡萄球菌G发病因素 梗阻逆流脓毒血症，抵抗力部位 单侧多双侧多病变特点 肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延 107肾盂肾炎不同感染途径的比较 泌尿道逆行血液循环大肠杆菌108二、慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis) 肾小管、肾间质慢性炎症诱因： 慢性尿路梗阻 膀胱输尿管返流、肾内返流机制： 病源隐匿存在或变异 病源引起自身免疫反应或变态反应108二、慢性肾盂肾炎 肾小管、肾间质慢性炎症109大体：体积缩小，出现不规则的疤痕，肾盂和肾盏的纤维化和变形109大体：110瘢痕凹陷性固缩肾瘢痕凹陷1

26、10瘢痕凹陷性固缩肾瘢痕凹陷111 光镜： 1.肾盂粘膜、肾间质纤维组织增生伴慢性炎细 胞浸润 2.部分肾小管萎缩甚至坏死，被纤维组织取代 3.部分肾小球纤维化、玻璃样变,肾小球囊壁外 侧纤维组织同心圆状增生 4.残存肾单位代偿性肥大扩张111 光镜：112慢 性 肾 盂 肾 炎肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润112慢 性 肾 盂 肾 炎113 慢 性 肾 盂 肾 炎113 慢 性 肾 盂 肾 炎114慢 性 肾 盂 肾 炎114慢 性 肾 盂 肾 炎115慢 性 肾 盂 肾 炎肾小球纤维化玻璃样变管型115慢 性 肾 盂 肾 炎肾小球纤维化玻璃样变管型116慢 性 肾 盂 肾 炎肾小管管腔内蛋白管型

27、,似甲状腺滤泡116慢 性 肾 盂 肾 炎肾小管管腔内蛋白管型,似甲状腺滤117临床 多尿、夜尿，高血压，晚期 致氮质血症、尿毒症结局 1.治疗合理：不完全痊愈 2.病变广泛 高血压、肾功能衰竭 3.单侧病变严重：肾切除117临床 多尿、夜尿，高血压，晚期第 三 节肾和膀胱常见肿瘤第 三 节肾和膀胱常见肿瘤119 一.肾细胞癌(renal cell carcinoma) 起源于肾小管上皮细胞的腺癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤（80%-85%），多发生在60-70岁。119 一.肾细胞癌(renal cell carcin120病理变化肉眼： 部位：两极多见，上极最多 形状及大小：单个圆形，大小差别

28、大； 分界清，有假包膜；内有 出血、坏死、钙化、囊性 变，呈多彩性 120病理变化121121122肾癌122肾癌123肾癌肾癌123肾癌肾癌124肾癌124肾癌125组织学特点1.透明细胞癌：最常见 癌细胞体积大，多角形，胞 界清楚，胞浆丰富，几乎呈 透明状。癌细胞排列成实性 巢状或条索状。125组织学特点126 肾透明细胞癌126 肾透明细胞癌127 最常见（7080%），癌细胞呈圆形或多角形，胞浆透明，排列成实性片状或腺泡状，间质富于毛细血管，纤维少 肾透明细胞癌 127 最常见（7080%），癌细胞呈圆形或多角形，胞128肾透明细胞癌128肾透明细胞癌1291291302.乳头状癌： 呈现高分化腺癌, 癌细胞排列成乳头