典型护理案例(神经外科)

1、- - PAGE 5 -案例库格式护理个案一、患者病情：床号 床姓名：贺业良性别：男年龄 岁入院日期诊断：1、颅脑外伤、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿 3、颅底骨折主诉：车祸致头部外伤 3 小时余现病史3 小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福ftCT 检查示：右侧额颞顶部急性硬入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+ 去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40 2.5mm 光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。过去史（疾病史、用药史、手术史、过敏史）5 家庭遗传史：否认家族性、

2、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天 67 小时，现患者处于昏迷状态3、排泄情况：大便每23 1 2000ml/不能自控。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。5、嗜好：吸烟 20 余年，无饮酒嗜好。（系统等）患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情（科情况）分 分 身高体重：卧床6 2.0mm次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓

3、音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回阳性。气管切开处通畅，周围无肿胀。三、实验室及其它诊断性检查结果：血常规：白细胞 10.19109/L，红细胞 3.86109/L，血红蛋白 119g/L，血小板 409.1109L，超敏（反应：67.79mg/L凝血功能示：凝酶原时间14.6 秒纤维蛋白原0.82 克/L抗凝血酶原血0.64D 二体：2.21mg/L67u/g29.7g/L37.9g/L0.78126mmol/L92mmol/L33.6umol/L107.7umol/L ST-T 改变四、目前主要治疗方案（等）患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠” 0.2 q

4、8h3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。五、主要护理问题：（一）术前：1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（二）术后：1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍有关4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关5、自理缺陷：与意识障碍有关6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关8、有外伤的危险9、潜在并发症：感染10、潜在并发症：脑疝11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关六：主要护理措施：（一）术前

5、：1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。5、遵医嘱积极做好术前准备。（二）术后：1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头 1530，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗， 严格

6、控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化， 避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h 翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。7、气管切开的护理： 1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在2160%2-4 式湿化法。 2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人

7、的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能， 容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。 4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。8 经常与其家属沟通，告知其病情相关知识、治疗方法及相关健康指导，耐心回答疑问，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其建立信心。七、专科护理问题：1、脑疝的观察护理要点是什么?密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现脑疝。出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹疝存在；如突然出现呼吸节律改变，呼吸缓慢甚至停止则提示枕骨大孔疝。重视病人主诉和临床表现，头痛剧烈、频繁呕吐或躁动不安均为脑疝的先兆，需及时通知医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压处理。去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。20%甘20%甘露醇溶液，并做好急诊手术准备。2、何谓格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）评分？怎样判断病情？GCS 15 912 分为中度意识障碍；8 3 分。3脱水效果的观察听取病人的主诉：头痛呕吐症状是否缓解；10 分钟起效，23 6