压疮诊疗护理规范

1、精选文档压疮诊断护理规范、压疮分期分期临床表现I期压疮局部皮肤完好，有指压不变白的红肿。与四周组织对比，可能有疼痛、硬结、柔软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。II期压疮真皮层局部缺损，表现为有光彩或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。也可表现为一个完好的或破溃的水泡。川期压疮全皮层缺伤，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未波及深部组织，可有潜行和窦道。W期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，经常会有潜行和窦道，可能深及肌肉/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）可疑深部组织损局部皮肤完好，呈紫色或黑色或

2、有水泡、血泡。伴有痛苦、局部硬结、伤凉或热等表现，可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖不行分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有完全清创后才能丈量伤口真实的深度，不然没法分期。、压疮的诊断及护理（一）I期此期为可逆性改变，如实时除去致病原由，则可阻挡压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体状况拟订适合有效的防备举措，并依据拟订的计划，有效改良受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫，减少局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和简单遇到摩擦力的部位，以减少摩擦力，同时给病人翻身时不要拖沓，防止敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，往常约1周左右改

3、换，若有渗液流出或卷边，应实时改换。（二）II期1、小水泡（直径小于5mr）未破溃的小水泡要减少和防止摩擦，防备破裂感染，使其自行汲取。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡汲取后才将敷料撕除。2、大水泡（直径大于5mm：大水泡可在无菌操作下加以办理。按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边沿用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压洁净水泡内的液体或用无菌纱布吸干精选文档水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡汲取后才能将敷料撕除。每日察看，如水泡又出现，不要改换薄膜敷料，依据伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的办理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧

4、，直至水泡完好汲取后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已经松动零落，可改换新的薄膜敷料。真皮层损害：a.生理盐水冲洗伤口及四周皮肤，以去除残留在伤口上的表皮损坏组织。b.用无菌纱布抹干。c.依据伤口渗液状况及基底状况可采纳水胶体敷料或藻酸盐敷料。d.依据伤口渗液状况确立换药次数。3.第三期、第四期和不行分期关于这几期的伤口主假如要进行完全清创、去除坏死组织，减少感染时机，有助于正确地评估伤口、选择适合的伤口敷料促使愈合。（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不可以直接判断伤口的分期，必定要除去焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理

5、盐水冲洗洁净伤口及四周皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片划上V字样印迹，以便于水凝胶的汲取，有益于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采纳外科清创的方法将焦痂和坏死组织清创，若有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，一定要进行外科切开，将脓液引流出来和清出坏死组织。4.间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉，渗液多的办理：创面渗液多时，使用高汲取的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。（3）伤口归并感染的办理：使用银离子敷料或含碘敷料，但不可以长时间使用，12次炎症控制后就要停止使用，不然影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒副作用，感染的创面应按期收集分泌物作细菌培育及药敏试验。每周一次，结束实时报告医生，按检查结果

6、用药。如归并有骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊办理。精选文档对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确立可否赐予皮瓣移植修复术。部组织损害期：此期伤口即便接受最好的治疗，也可能或迅速发展为深部组织的破溃。所以办理的目标是保护局部，防备连续受压，亲近察看发展趋势。对无血泡、黑痂者，可使用水胶体敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，依据局部溢出量状况选择敷料，可用水胶体或藻酸盐，并亲近察看发展趋向。.压疮的预防举措1.健康教育对病人及家眷进行教育是预防压疮的重点所在。让其认识皮肤损害的原由和危害性，解说压疮的预防举措及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防备抓伤皮肤等，鼓

7、舞多增强营养。2.缓解或移除压力源间歇性排除压力是有效预防压疮的重点。在形成压疮的多项要素中，局部组织长久受压是致病的重点。所以，避免和减少压力对组织的损害是首要的重点举措。合时的体位变换是最基本、最简单的有效排除压力的方法。除掌握翻身技巧外，还要依据力学原理，减少局部压力。可推行床边翻身卡，注明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完好性，记录每次翻身的时间及安排，实行压疮报告制度。病情危重暂不宜翻身者，应每次12小时用约10cm厚的软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部，增强局部的通透性，减少受压部位的压力，使软组织交替承压。所以，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要举措。注意保护病人的骨隆突及支撑区。

8、预防压疮的一个重要环节就是选择一种适合的缓解压力作用的用具。使用定位资料如：软枕、棉垫等将压疮容易发生的部位和支撑划分开，身体缝隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；防止使用环状器械，由于这将产生更多的压力，使用减压工具。如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫。不宜使用圈状垫(橡胶圈)，使压力散布在圈状物衬垫的皮肤组织上，致使单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位及四周组织血液循环相对不足，营养缺少而延迟压疮部位的修复并易发生新的压疮。防止局部发红皮肤的按摩。软组织变红是正常保护性反响，由氧气供给不精选文档足惹起，往常受压惹起的充血使局部尚能保持1/23/4有血液供给，连续

9、仰卧1小时受压部位变红，改换后一般能够在3040分钟内退色，不会使组织受压，所以无需按摩。假如连续发红则表示已受损，此时按摩可能刺激过分的血液并对易碎组织产生损坏，致使严重损害。骶尾部因二便失禁皮肤变软，稍微的按摩或按摩会进一步加剧皮下组织的损害。防止出现剪切力。当床头抬高30时就会发生剪切力和骶尾部受压，所以临床指导病人半卧位时床头不宜超出30,并注意不超出分钟。减少皮肤摩擦保持床单洁净、平坦、无渣屑，减少其局部的按摩。皮肤检测适合的皮肤护理是预防皮肤损坏的重点。皮肤监测护士要亲近察看皮肤的状况，特别是简单发生压疮的部位；同时指导患者和家眷怎样察看皮肤状况。保持皮肤洁净多汗患者，准时用温水和中性洁净剂洁净皮肤，实时改换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤洁净后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用汲取性粉末来改良病人皮肤湿度，由于粉末齐集在皮肤皱褶，可惹起额外的皮肤损害。尽量减少皮肤裸露在失禁、出汗及伤口引流液惹起的湿润环境中。防止皮肤过分干燥如低湿度（小于40%和严寒可能致使皮肤干燥，脆性增添，易受压力所伤，可使用润肤用品。5.营养保持健康平衡的饮食和适合的液体摄取是压疮的预防中绝对不行忽略的问题。增强饮食增补特别丰富的蛋白质摄取可显然减少压疮的发生，而某些矿物质、维生素在