高龄髋部骨折外科治疗现状与进展

1、高龄髋部骨折外科治疗现状与进展【关键词】高龄人;骨折;髋部;手术1DHSDHS由一块钢板和滑动螺钉组成，颈干角为135。其钢板固定住股骨的一侧，滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。生物力学研究发现DHS具有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，骨折端可严密加压，有利于骨折愈合，它主要适用于稳定的转子间骨折，对于不稳定的转子间骨折以及逆转子间骨折不宜使用。临床应用中发现DHS具有以下缺点：需要切开暴露骨折端进展复位，创伤大，过多剥离骨折端使骨折愈合时间延长;无有效的抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位;DHS力学的特点使骨折沿滑动的股骨颈螺钉挪动而产生嵌压，但股骨转子周围为高应力区，

2、和股骨颈的压应力相反，对于内侧皮质的应力缓解较差，应力会集中在钢板及螺丝钉上，因此钢板及螺丝钉的断裂比例也较高;股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小转子周围产生应力遮挡作用，增加了去除内固定后发生早期再骨折的风险6;DHS的钢板位于股骨外侧，需要良好的内侧支撑，但老年患者骨质疏松，股骨头和股骨距附近骨质强度降低或粉碎而缺乏支撑，造成钉板和骨界面结合欠佳，难以发挥出DHS滑动和加压的优势，使得股骨距更易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻畸形甚至股骨颈螺钉切出股骨头。Ki等7报告不稳定性骨折合并骨质疏松患者失败率超过50

3、%，认为在这种情况下不应该选择DHS治疗。2DSDS由DHS所派生，颈干角为95，半螺纹设计的10.5螺钉与主板为尾端可加压的自动滑动设计，它是A专为股骨髁上及髁间骨折所设计的。后来，在治疗股骨转子下骨折时发现当骨折线刚好位于DHS进钉点或转子粉碎影响DHS进针时，使用DS能获得与DHS相似的力学效果，而且DS螺钉的深螺纹设计可以克制疏松骨质对内固定物的把持力缺乏，使得DS治疗老年股骨转子下骨折的疗效得到学术界的认可8，另外它还可以用于治疗逆转子间骨折。其缺点是创伤相对较大，需要在术前对老年转子下骨折的患者做好正确的评估。3Gaa钉Gaa钉由1根髓内钉、1根滑动螺钉以及1根防旋螺钉组成。其主钉

4、位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，稳定了骨折内固定。Gaa钉综合了DHS与髓内钉的优点：钉与股骨头颈相连，力臂缩短、扭矩减小，剪力小，作用在骨折端的折弯力相对较小，部分的加压作用更直接，2枚股骨颈拉力螺钉能有效地防止旋转，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的才能，对转子区骨折有很好的固定作用。可靠的固定允许患者比DHS更早地进展功能锻炼，有利于关节功能的恢复。另外骨折复位为闭合操作，出血量少，减少了切开复位带来的伤口感染等相关并发症，无疑有利于老年人的术后康复。Sadski等9通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32%，失血量减少2

5、4%，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定系统更具优势。由于上述优点，Gaa钉一经出现即被广泛应用于各种转子间骨折。但临床发现Gaa钉存在较多的并发症：主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症;术后易发生远端股骨干骨折，而且常出现邻近区域疼痛。有文献报道，Gaa钉末端股骨干骨折发生率高达18%10;单个股骨颈螺钉防旋才能差，且假如股骨头内拉力螺钉位置不佳，有一定比例螺钉切割股骨头脱出。尤其对于骨质严重疏松的老年患者，更容易导致拉力螺钉在股骨头、颈部切出和髋内翻。Friedl等11认为，骨折端塌陷、加压螺钉切割股骨头等并发症的发生与骨折端存在潜在旋转性及剪切力有关

6、。此外，生物力学试验显示，Gaa钉近端加粗与粗隆部严密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gaa钉的髓内钉外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因12。这些均反映了Gaa钉的设计存在缺陷。4PFNPFN也存在一些问题：在股骨颈侧正确的平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其是对于股骨颈较短、股骨颈平均直径较小的、身材短小的中、老年妇女，而且2根动力螺钉间的骨质容易退化有出现股骨头坏死的危险;PFN长且弧度大，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，否那么，髓内钉的尖端会压迫、

7、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。PFN内固定技术的手术操作方法与DHS相比并不复杂。因为手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端，手术切口相对小，手术创伤校假如操作纯熟的话，可以明显的缩短手术时间，减少术中及术后的出血量。刘奕等15认为PFN手术操作中需正确处理几个要点，不然易出现一系列的术中及术后并发症。主钉的进钉点：正确位置应在大粗隆顶点偏内缘，顺此点进入正好位于股骨近端髓腔外侧缘向近端延长线上。而PFN主钉的410内外角度正好使插入后的钉体位于股骨近端髓腔中央。拉力螺钉和防旋螺钉的置入位置：拉力螺钉的正确位置应是正位片位于股骨颈下1/3轴线上，侧位片位于股骨颈中央;这样既能适宜置入防

8、旋螺钉，其又紧贴股骨距和压力骨小梁，使该处成为中间受力的重要支点。操作时要控制主钉的插入深度，用手推入，防止锤击，减少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺钉尖端最好至股骨头软骨下1左右，假如螺钉太短未穿过骨小梁较少的ard三角区那么不能发挥坚强的内固定作用。牵引体位采用上身向健侧倾斜15位虽然有利于操作，但有可能引起髋内翻，假设电透发现复位不理想应采用中立体位。转贴于论文联盟.ll.5可膨胀股骨近端髓内钉(EPFN)EPFN由以色列DisTeh公司于1999年开发并逐渐应用于临床骨科，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，必要时还可以在股骨头内植入1枚锁钉，通过主钉和髋栓钉膨胀获得结实的

9、固定。6外固定支架外固定支架主要应用于治疗严重多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的患者。Parker等20认为其优点是手术操作简便，创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。但由于影响术后功能锻炼，而且针道感染等并发症得不到妥善地解决，外固定架在股骨转子间骨折中的应用范围越来越校7人工关节置换术人工关节置换术主要应用于严重粉碎股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，而对股骨颈骨折Garden、型，对于高龄体弱、预期生存510年、无手术禁忌证的患者，单纯行人工股骨头置换是一种平安、可靠的选择5。年龄相对较轻，安康状况较好的患者，应行全髋置换，可减少卧床时间，早期下地部分或全部负重。但股骨转子

10、间骨折常累及股骨矩，使得人工关节置换后的稳定性降低，因此适应证的选择非常严格。Rdp等21报告以骨水泥型双极股骨头假体置换治疗54例老年股骨转子间不稳定骨折，有7例术后4月内死亡，4例大转子骨折不愈合，5例下肢不等长，有1例术后1年出现深部感染。Subasi等22认为对原有同侧髋关节骨性关节炎的股骨转子间骨折者可考虑行全髋人工关节置换术，但是假如全身情况暂时不允许或患者血流动力学不稳定，可运用外固定器对骨折临时固定，外固定器去除后，抗生素抑制下如细菌培养阴性，而且随访至少15d以上，可期行假体置换术。8A加压螺钉内固定A加压螺钉内固定操作简单，时间短、创伤孝费用低，对于合并有重要脏器严重功能不

11、全，经济状况不佳者，不失为一种平安、简单而有效的治疗方式。但患者较长时间卧床易引起并发症，而且骨不愈合和股骨头坏死的发生率较高。对年龄在65岁以下的新颖骨折，骨折类型为Garden、型，病人又不愿意行人工关节置换，宜选用A加压螺钉内固定。9小结与展望综上所述，对于股骨转子间骨折采取何种治疗方式应酌情而定。一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤细微，骨折愈合率高，允许患者更早的进展功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。所以，对于稳定的A1、A2型股骨转子间骨折使用DHS等髓外固定即可，尤其是A2型。而对于不稳定的A2、A3型骨折，特别A3型逆转子骨折，由于髓内

12、钉属中心位固定而具有很好的抗弯才能，应视为首选，经济条件不允许时也可以酌情选用DS。对于髓内固定系统，PFN较Gaa钉具有更好的生物力学特性，并发症也更少。明显骨质疏松的老年人，DHS和PFN的拉力螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故对于严重骨质疏松的患者应防止单独使用。而由于整个髓腔内的负荷一致，髋栓钉对骨的把持力好，并且创伤更小，手术时间更短，EPFN更符合骨折的生物学固定(bilgialstesythesis，B)原那么，也更适用于明显骨质疏松的老年转子间骨折患者，只是昂贵的价格限制了其临床推广，而且其长期疗效还有待进一步评估。对于全身情况差难以耐受手术的可以酌情选用外固定架，股骨转子严重粉碎的可以选用人工关节置换，但均应严格掌握适应证。对于老年股骨颈骨折的治疗方案应根据患者的年龄，骨折类型，全身安康状况，治疗费用，患者及家属的要求等因素而选择不同的治疗方法。股骨颈骨折的老年患者首选人工全髋关节置换，能更好地为患者恢复生活和工作才能。对于高龄，身体条件较差不能耐受较大手术的患者可行人工股骨头置换术。老年患者身体耐受性差,对围术期治疗提出更高要求。对年龄在65岁以下的Gard