晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗

1、晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗【摘要】甲状腺癌是耳鼻咽喉头颈外科的常见恶性肿瘤之一,喉、气管和食管是晚期甲状腺癌常见的受侵部位,手术是首选治疗方式。本文就晚期甲状腺癌进犯喉、气管和食管的外科治疗研究进展作一综述。【关键词】甲状腺肿瘤喉气管食管外科手术甲状腺位于甲状软骨下方和气管两旁，由中央峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第24气管软骨的前方，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第56气管环1。甲状腺癌是颈部的常见肿瘤之一,约占人类所有新生恶性肿瘤的1%。根据病理诊断并结合生物学特征，甲状腺癌分为4种:乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上

2、皮细胞。乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%75%和儿童甲状腺癌的全部，约80%肿瘤为多中心性,1/3累及双侧甲状腺；滤泡癌占12%25%,常为单灶性;一般情况下此两者混合型较常见,共占约94%;髓样癌约占5%,来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；未分化癌1%，来源于各病理类型的未分化状态的细胞1，2。乳头状癌和滤泡状癌的比例有明显的地域差异，很可能与食物中的碘含量有关，在碘缺乏地区，滤泡状癌的相比照例明显升高，女性和50岁以上者更易患滤泡状癌3。甲状腺癌一般进展比拟缓慢,预后大多良好,死亡率11%17%3。喉、气管和食管是甲状腺癌常见的受侵部位,发生率占甲状腺癌外侵患者的35%60%,且喉、气管受侵是甲

3、状腺癌术后复发或导致死亡的主要原因4，5。手术是晚期甲状腺肿瘤患者的首选治疗方式，包括肿瘤切除，甲状腺全切或次全切，喉、气管、食管部分切除。其他方法有辅助性左旋甲状腺素治疗、放射性131I治疗、颈外放射线治疗等。1外科治疗按治疗目的不同分为3种3。11根治性手术根治性手术根据甲状腺癌进犯喉、气管的程度和方式不同,临床表现大致可以分为以下3种情况:1一侧或双侧声带麻木；2外部肿块压迫使呼吸道受压变窄;3喉、气管管腔受累。最常见的处理方法是气管切除合并呼吸道重建、上纵隔气管造瘘。为了彻底切除肿瘤,除甲状腺全切除术外还要行根治性颈廓清术,有部分进犯的甲状腺癌由于淋巴结转移风险较高,需行选择性颈清扫术

4、。按喉、气管受侵的部位和范围,可选择以下3种术式。供给，不易萎缩和坏死。动物实验说明，移植骨膜与周围气管壁缝合处愈合良好，无瘢痕及肉芽增生。术后2个月观察移植骨膜构造正常，无萎缩及坏死现象，周边黏膜上皮移行生长，在骨膜深面4个月可见新骨组织形成，术后6个月整个移植骨膜气管面均覆有完好的黏膜上皮，上皮下有丰富的腺体组织9。修复后的骨膜气管面能完全黏膜化，骨膜面可形成新骨组织，因此完全符合喉气管修复的要求，且该手术操作简便，易于成功10。到达无张力缝合。边学等10曾报道1例甲状腺未分化癌进犯气管、食管的病例，切除甲状腺及受侵的气管、食管前壁部分浆肌层及右侧喉返神经，先拉拢缝合食管前壁，气管环切除后

5、约有4?全周缺损，向下别离气管后将其断端上拉2?，沿切口向上别离暴露舌骨，切断两侧舌骨大角及舌骨上肌群，整个喉体下拉2?。行低位气管切开更换麻醉导管，置入自制喉气管扩张膜，使气管两断端无张力缝合，术后让患者保持颈部屈曲位2周，防止吻合口裂开。术后2个月在直接喉镜下取出扩张膜，获得满意效果。为了防止气管端端吻合后不严密，常用带蒂的胸锁乳突肌肌瓣自气管后面包绕气管吻合，创缘加固缝合。术中注意胸锁乳突肌肌瓣的长度必须充分，血运良好，张力不能过大。饱满的外形13。喉和气管切除后将会影响患者的功能和生存质量,但与鳞癌患者相比,术后效果更易被承受14。甲状腺癌侵及喉、气管的同时，往往也侵及食管，一般侵及外

6、膜或肌层，少数病例侵及食管腔内。食管肌层切除未到达黏膜下层可以拉拢缝合,假如切到黏膜下层,为了防止缝合不全，感染形成食管瘘，应该用胸锁乳突肌或胸大肌瓣加固修补。假如食管全层受侵,切除后可以用胸锁乳突肌皮瓣、胸大肌皮瓣、胃上提代食管重建颈段食管15,16。假如食管受侵超过3/4周，长度超过8?，可用游离空肠段或结肠与颈部相应血管吻合后修复缺损的食管6，17。1.2保守性手术喉、气管或食管受高分化甲状腺癌的局限性、表浅性进犯时,可行保守性手术以保存它们的生理功能。即将肉眼可见的肿瘤病变从上呼吸道、消化道外壁剔除,必要时可同时切除部分上呼吸道、消化道外壁,根本上保存组织器官的构造和功能完好,无肉眼可

7、见的病变残留,术后病检切缘阴性。affrey等18认为对于上呼吸道受进犯的患者仍可行功能保存手术,如仅进犯喉或气管壁无腔内进展,可行肿瘤“剥离,效果与根治或其他破坏性治疗类似,即使有腔内进展仍可考虑喉或气管部分切除,以保存喉或气管的功能,术后辅以放射性碘治疗或放疗。1.3姑息性手术肿瘤姑息性切除或不能手术治疗的患者,为解除呼吸困难而行气管切开术和肿瘤活检术,可以起到缓解病症和延长生存期的作用,患者常可带瘤生存,宜同时行辅助性放疗或将甲状腺全切除后再行放射性131I治疗。姑息性切除患者死亡的主要原因是部分复发的肿瘤或/和颈根部及上纵隔转移的淋巴结压迫气管或侵入气管内引起气管梗阻和出血所致。因此,

8、姑息性切除患者应常规行气管切开以缓解气道梗阻、防止出血引起窒息死亡，同时也为术后放疗提供时机4。大多数患者经积极治疗后均能获得良好疗效,即使肿瘤与颈内动脉、颈总动脉严重粘连而行姑息切除的患者,亦能带瘤长期生存。虽然姑息性切除可起到缓解部分压迫及延长生存期的作用，除非肿瘤较大、患者情况差,否那么还是应当采取积极有效的部分治疗。2辅助性治疗2.1甲状腺素治疗由于甲状腺癌进犯喉、气管及食管时,常需行甲状腺全切除或次全切除,术后多存在甲状腺功能低下。因此,术后激素替代是必要的,目的在于抑制促甲状腺素程度,纠正内分泌紊乱,并预防复发。目前认为，甲状腺癌尤其是分化良好的甲状腺癌,因甲状腺长期持续地受促甲状

9、腺素的刺激,促使癌细胞增生,大剂量的甲状腺素那么可以抑制促甲状腺素的分泌，从而抑制了肿瘤的生长，对预防复发可能有一定作用。2.2放射性131I治疗主要适用于手术未能完全切除的残存甲状腺组织、肿瘤复发或有远处转移且具有摄131I功能的甲状腺癌。但长期承受131I治疗的患者可以出现骨髓抑制、呼吸道和消化道反响、肝肾功能损害等严重副反响。近年，大多数学者认为19,在甲状腺全切除或近乎全切以后,应当用131I去除残存的甲状腺组织，主张采用低剂量131I去除残存甲状腺,在治疗前应做适当治疗准备,如低碘膳食、使用锂盐、停服甲状腺激素或使用重组促甲状腺素等；对复发和有转移的甲状腺癌,须用大剂量131I治疗；

10、已有远处转移者,应在甲状腺全切除后进展,因腺癌的远处转移灶只有全切除甲状腺后才能吸收放射碘；有些患者需重复应用131I治疗，但要等骨髓抑制恢复以后,方可进展下一次治疗,直至肿瘤组织消除为止。2.3放射治疗主要用于未分化甲状腺癌和甲状腺原发淋巴瘤及肿瘤有部分转移的患者,尤其是在有骨转移伴部分疼痛者。hen等20指出,分化的甲状腺癌患者也可考虑照射,特别是术后有剩余病灶者。对低分化、不能浓聚131I的甲状腺癌,外照射可能有效。对分化的滤泡细胞癌、部分有浸润或术后仍残留微小病灶者也会有帮助。Avenia等21认为甲状腺癌术后合并放射新陈代谢治疗或颈外照射治疗,其生存率可与分化程度较高的甲状腺癌病例相当。多数学者认为放疗剂量在5065?Gy最正确,当放疗剂量65?Gy后,使部分组织过度纤维化,二次复发时,增加手术难度或失去手术时机。甲状腺癌进犯喉、气管或食管,只要没有广泛的转移,在可能的情况下,应当争取手术切除肿瘤组织,切勿放弃手术22。在技术条件答应的情况下应尽可能切除