麻醉与内分泌系统课件

1、第 八 章麻醉与内分泌系统第 八 章掌握：影响物质代谢的体液因素，影响水、电解质平衡的体液因素，应激反应的体液调节，手术麻醉对交感肾上腺髓质功能的影响熟悉：影响基础代谢的体液因素，手术麻醉对下丘脑、垂体、肾上腺皮质、胰腺内分泌功能的影响2掌握：影响物质代谢的体液因素，影响水、电解质平衡的体液因素，内分泌系统（Endocrine system）内分泌系统：内分泌腺、内分泌细胞释放激素调节机体的新陈代谢、生长发育、各种功能活动，维持机体内稳态手术麻醉对内分泌系统存在不同程度影响3内分泌系统（Endocrine system）内分泌系统：内一、内分泌系统的生理功能 内分泌系统是由内分泌腺及其它具有内

2、分泌功能的组织或细胞组成。 主要的内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰岛、肾上腺、性腺、松果体和胸腺。 主要的内分泌细胞：分散在不同组织器官（如胃肠道粘膜、心房肌、肺、皮肤、下丘脑等）的内分泌细胞。4一、内分泌系统的生理功能 41.远距分泌2.旁分泌3.自分泌4.神经分泌 通过分泌激素，经血液或组织液传递到靶组织、细胞或器官发挥作用，维持内环境相对稳定激素的传递方式：内分泌系统的生理作用：51.远距分泌 通过分泌激素，经血液或组织液传递到靶组织第一节机体稳态的体液调节6第一节6一、影响物质代谢的体液因素7一、影响物质代谢的体液因素71、糖代谢血糖水平的稳定具重要生理意义正常空腹血糖：3.89-

3、6.11 mmol/L多种激素共同调节血糖稳态降糖激素：胰岛素升糖激素：胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺激素81、糖代谢血糖水平的稳定具重要生理意义8葡萄糖的来源和去路9葡萄糖的来源和去路9降糖激素胰岛素（Insulin）胰腺的胰岛细胞分泌唯一降低血糖的激素唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素作用于肝、肌肉和脂肪，通过增加血糖去路和减少血糖来源而降低血糖胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）10降糖激素胰岛素（Insulin）10胰岛素分泌的调节血糖：调控的主要因素多种激素参与胃肠激素：肠-胰岛轴，前馈性调节升糖激素，间接刺激分泌儿茶酚胺：2-抑制， -

4、促进神经调节迷走-促进，交感-抑制为主11胰岛素分泌的调节血糖：调控的主要因素11升糖激素胰高血糖素（Glucagon）升高血糖的主要激素，胰岛A细胞分泌主要作用于肝脏：肝糖原分解、糖异生分泌调节：血糖、氨基酸胰岛素、生长抑素自主神经：交感-受体促进，迷走-M受体抑制12升糖激素胰高血糖素（Glucagon）12糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）主要束状带分泌，抗胰岛素样作用显著升高血糖：促进蛋白质分解糖异生，抑制外周组织葡萄糖摄取，促进脂肪动员生长激素（Growth hormone，GH）腺垂体分泌，抑制外周组织摄取和利用葡萄糖而升高血糖刺激胰岛素合成基因表达分泌调节：下丘脑

5、，负反馈调节，代谢因素（低血糖），激素作用，睡眠13糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）13肾上腺素（Epinephrine/Adrenaline）肾上腺髓质嗜铬细胞分泌加速糖原分解应激状态下发挥调节作用甲状腺激素（Thyroid hormone，TH）甲状腺腺泡上皮细胞合成分泌双相效应：生理水平的甲状腺激素对糖的合成和分解代谢均有促进作用，大量激素促进分解代谢的作用更为明显14肾上腺素（Epinephrine/Adrenaline）142、脂肪代谢脂肪动员（Fat mobilization）甘油、脂肪酸参与调解糖代谢的激素都影响脂肪代谢脂解激素：促进脂肪动员的激素152、脂肪代

6、谢脂肪动员（Fat mobilization）15促进脂肪合成的激素胰岛素：促进脂肪储备，抑制脂肪动员促进脂肪分解的激素胰高血糖素糖皮质激素生长激素甲状腺激素：分解大于合成肾上腺素、去甲肾上腺素16促进脂肪合成的激素163、蛋白质代谢参与调节糖、脂肪代谢的激素大多能影响蛋白质代谢胰岛素：促进合成、抑制分解生长激素：促进合成甲状腺激素：生理剂量-促进合成，大剂量-促进分解糖皮质激素：促进肝外组织蛋白质分解胰高血糖素：促进分解173、蛋白质代谢参与调节糖、脂肪代谢的激素大多能影响蛋白质代谢二、影响基础代谢的体液因素基础代谢（Basal metabolism）基础代谢率（Basal metaboli

7、sm rate，BMR）：（脉率+脉压）-111 最重要影响因素：甲状腺激素BMR 甲低-20%-40%，甲亢-25%-80%18二、影响基础代谢的体液因素基础代谢（Basal metabo三、影响水、电解质平衡的体液因素19三、影响水、电解质平衡的体液因素1920201、影响水、钠平衡的体液因素成人摄水量：2000-2500 ml/d主要排泄途径钠：细胞外液最多的阳离子，决定细胞内外渗透压、维持细胞外液容量水-钠相互依赖最主要调节因素抗利尿激素、盐皮质激素211、影响水、钠平衡的体液因素成人摄水量：2000-2500 2222抗利尿激素(Antidiuretic hormone, ADH)下

8、丘脑视上核与室旁核神经内分泌大细胞 合成，贮存于神经垂体促进水重吸收、尿液浓缩并减少尿量分泌调节：细胞外液渗透压升高、血容量与动脉压下降、失血，大量饮清水23抗利尿激素(Antidiuretic hormone, AD盐皮质激素（Mineralocorticoid）醛固酮：保钠、保水、排钾RAAS、血钠钾水平反馈调节心房钠尿肽(Atrial natriuretic peptide, ANP)心房肌细胞合成和释放，促进排钠排水糖皮质激素具一定的保钠、保水、排钾功能抑制ADH分泌儿茶酚胺，甲状旁腺激素、降钙素24盐皮质激素（Mineralocorticoid）24细胞内钾 140mmol/L，细胞

9、外钾 4mmol/L肾脏是主要排泄器官调节激素：醛固酮：排钾，高/低钾血症儿茶酚胺：改变钠泵活性而改变血钾浓度，2-促钾入胞，降低血钾，-抑制入胞，升钾胰岛素：降低血钾甲状旁腺激素：抑制肾钾重吸收甲状腺激素：促进机体排钾2、影响钾平衡的体液因素25细胞内钾 140mmol/L，细胞外钾 4mmol/L2、影3、影响钙磷平衡的体液因素钙几乎参与所有的重要生物学功能99%贮存于骨和牙齿，1%细胞外液50%为离子型，与结合钙保持动态平衡，受pH影响，酸中毒-游离钙，碱中毒-摄入量 600-800mg/d，肠道吸收，排泄：粪便80%，尿液 100mg/d钙平衡调节：肾、胃肠道263、影响钙磷平衡的体液

10、因素钙26磷骨以及神经组织和细胞膜的构成成分摄入量 800-1500mg/d0.1%细胞外，85%骨骼，15%细胞内有机磷和无机磷酸盐形式存在70%小肠吸收，肾脏是主要排出器官磷平衡调节：肾、胃肠道27磷27钙磷代谢的体液调节血浆钙磷浓度乘积相对恒定：30-40 mg/dl，血磷-血钙，反之亦然甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)最重要体液因素，甲状旁腺合成分泌升高血钙、降低血磷血钙、血镁降低，血磷升高，刺激分泌生长抑素和1,25(OH)2D3抑制分泌28钙磷代谢的体液调节血浆钙磷浓度乘积相对恒定：30-40 mg降钙素（Calcitonin，CT）主要作用于骨和肾

11、，降低血钙血磷甲状腺滤泡旁细胞分泌维生素D促进小肠、肾吸收，升高血钙血磷甲状腺激素：促进钙骨化，甲亢，溶骨作用亢进，高钙高磷血症醛固酮促肾排泄钙，胰岛素使磷入胞，导致低磷血症，生长激素减少尿磷排泄29降钙素（Calcitonin，CT）294、影响镁平衡的体液因素镁：67%骨骼，31%胞内，1%-2%胞外摄入量240-370 mg/d小肠吸收，肾排泄镁平衡调节1,25(OH)2D3升高血镁甲状腺激素：降低血镁甲状旁腺激素：升高血镁醛固酮促进肾排镁，儿茶酚胺促脂肪摄取镁，降钙素使尿镁排出增多304、影响镁平衡的体液因素镁：67%骨骼，31%胞内，1%-2四、应激反应的的体液调节应激反应（Stre

12、ss response）多系统多器官的协同反应内分泌系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统交感-肾上腺髓质系统机体代谢：分解，合成，代谢率31四、应激反应的的体液调节应激反应（Stress respon机体功能变化心血管交感-肾上腺髓质系统兴奋，CA HR、心收缩力、总外周阻力、CO 血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌血供不利影响：酸中毒、心律失常、高血压呼吸CA ，支气管扩张，肺泡通气量消化食欲降低，严重出血应激性溃疡32机体功能变化心血管32泌尿尿少、尿钠排泄减少，尿比重升高血液WBC、血小板数目，血液粘滞度，纤维蛋白原、凝血因子有利 vs 不利免疫急性应激时，非特异性免疫反应增强持续强烈的应激：

13、免疫系统功能减弱-CA，GC33泌尿33CNS应激反应的调控中枢部位主要包括大脑皮层、边缘系统、下丘脑及蓝斑等，其中蓝斑对应激最敏感生殖下丘脑促性腺激素释放激素及垂体黄体生成素分泌抑制性功能减退，月经紊乱，泌乳减少34CNS34第 二 节手术、麻醉对内分泌功能的影响 35第 二 节35一、手术麻醉对下丘脑-垂体功能的影响下丘脑垂体功能低下，内环境稳态，手术麻醉风险明显增加手术创伤：ADH，垂体-EP 吗啡、哌替啶、巴比妥类：不同程度抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能多数吸入麻醉药：有程度不等的兴奋作用36一、手术麻醉对下丘脑-垂体功能的影响下丘脑垂体功能低下，内环静脉麻醉药硫喷妥钠：促进ADH分

14、泌氯胺酮与羟丁酸钠：使ACTH增加氟哌利多、哌替啶：使GH增加麻醉方法椎管内麻醉：影响较全身麻醉小全身麻醉：ACTH、ADH、-EP等均明显增高大剂量芬太尼，上述变化明显减轻37静脉麻醉药37二、手术麻醉对甲状腺功能的影响手术麻醉等应激可诱发甲低性昏迷/甲亢危象苯二氮卓类、阿片类：影响不明显目前常用吸入麻醉药、静脉麻醉药影响不大麻醉方式低温情况下，甲状腺功能先亢进后抑制椎管内麻醉的影响不大全麻手术，T4代谢改变38二、手术麻醉对甲状腺功能的影响手术麻醉等应激可诱发甲低性昏迷三、手术麻醉对肾上腺皮质功能的影响皮质功能低下对机体功能影响严重，甚至威胁生命，创伤和手术可引发和加剧皮质醇：术前不安焦虑

15、、应激，术前用药、麻醉依托咪酯：抑制皮质功能椎管内麻醉，皮质功能变化不大39三、手术麻醉对肾上腺皮质功能的影响皮质功能低下对机体功能影响四、手术麻醉对交感-肾上腺髓质功能的影响髓质肿瘤及其手术，对其功能影响明显氯胺酮：CA浓度增加椎管内麻醉：影响小手术应激：CA酸中毒-交感兴奋，碱中毒-交感抑制40四、手术麻醉对交感-肾上腺髓质功能的影响髓质肿瘤及其手术，对五、手术麻醉对胰腺内分泌功能的影响创伤、手术等刺激诱发血糖升高诱发胰腺功能紊乱，表现为代谢率增加，负氮平衡和糖耐量降低促分解性代谢激素浓度升高抑制胰岛素释放高位硬膜外麻醉，胰岛功能降低41五、手术麻醉对胰腺内分泌功能的影响创伤、手术等刺激诱

16、发血糖升手术麻醉对内分泌功能的影响-小结手术大小和部位（下腹部、盆腔椎管内麻醉全身麻醉药：吸入麻醉药影响较大围术期低氧、二氧化碳蓄积、出血、低血压休克等，影响加重主要通过中枢神经、内分泌腺体的功能变化实现，引起机体器官功能、代谢改变42手术麻醉对内分泌功能的影响-小结手术大小和部位（下腹部、盆腔复习题影响糖代谢的体液因素？影响水、钠平衡的体液因素？影响钾平衡的体液因素？应激反应时机体的代谢变化？应激反应时心血管系统的变化？应激反应时血液系统的变化？手术麻醉对交感肾上腺髓质功能的影响？43复习题影响糖代谢的体液因素？43第 九 章麻 醉 与 体 温上官王宁温州医科大学附属二院麻醉科44第 九 章

17、麻 醉 与 体 温上官王宁44掌握：围术期影响体温的因素，低体温对机体的影响了解：体温的生理调节，恶性高热45掌握：围术期影响体温的因素，低体温对机体的影响45第一节 体温的生理调节46第一节 体温的生理调节46一、体温测量人体的体温分为：表层温度和核心温度临床上体温(Body temperature)指机体核心部分的平均体温直肠温度36.9-37.9C，反应慢；口腔36.7-37.7C；腋窝温度36.0-37.4C，易受影响鼻咽温度-反应脑温；食管温度-心，深部温度；鼓膜温度-脑温，目前核心温度最准确部位47一、体温测量人体的体温分为：表层温度和核心温度47二、体温调节自主性体温调节：在中枢

18、的控制下，通过增减皮肤的血流量、发汗、寒战等生理反应，维持产热和散热过程的动态平衡，使体温相对稳定依靠负反馈控制系统实现行为性体温调节：机体通过一定的行为来保持体温相对稳定48二、体温调节自主性体温调节：在中枢的控制下，通过增减皮肤的血4949机体热量来源：三大营养物质分解代谢产热主要器官：肝、骨骼肌产热形式寒战产热：骨骼肌节律性收缩非寒战产热：提高组织代谢率，褐色脂肪组织代谢散热形式：辐射、传导、对流、蒸发50机体热量来源：三大营养物质分解代谢50三、围术期影响体温的因素麻醉用药全麻药：抑制体温中枢，扩张外周血管，降低代谢水平，增加散热，减少产热，导致体温下降局麻药：交感阻断、肌松、温度感受

19、器感受消失，抑制产热代偿，扩张血管增加散热肌松药：肌肉松弛，体温下降镇静镇痛药：削弱温度调控能力交感兴奋药、抗胆碱药：体温升高51三、围术期影响体温的因素麻醉用药51麻醉方式全麻期间低体温特征性模式麻醉最初1h内核心温度快速下降0.5-1.5C；麻醉1h后核心温度缓慢线性降低；麻醉3-4h后停止降低，逐渐稳定，形成温度平台全麻体温升高常见于麻醉过浅，应激反应增强；紧闭循环，呼吸道散热减少，钠石灰产热；二氧化碳蓄积等52麻醉方式52椎管内麻醉抑制行为性和自主性体温调节，核心温度降低扩张皮肤血管，抑制阻滞区域产生寒战阻断温度感觉传入体温降低到一定程度时发生寒战核心温度降低，皮肤温暖，寒战不寒冷局部

20、麻醉神经干阻滞，对温度调控外周性抑制53椎管内麻醉53手术室室温与相对湿度手术室室温22-25C，相对湿度50%-60%28C，体温升高新生儿、婴幼儿：25C左右老年患者代谢率低，易出现体温下降，适当提高温度成人：22C左右54手术室室温与相对湿度54手术操作体温升高下丘脑附近手术，中枢性体温升高骨科手术骨水泥体温降低胸、腹腔手术大量体温液体冲洗大量输入未加温液体、血液皮肤消毒55手术操作55其它因素感染、脱水、甲亢、肾上腺皮质增生、嗜铬细胞瘤等输血输液反应输入致热源输入过多冷的液体久病体弱，皮下脂肪少56其它因素56第二节 手术中体温降低和升高对机体的影响57第二节 手术中体温降低和升高对机

21、体的影响57一、低体温对机体的影响有利：降低氧需氧耗，保护重要脏器不利：增加感染、出血术后恢复延迟人工低温 (Induced hypothermia)低温分度：轻度33-35C，中度28-32C，深度17-27C，超深度16C亚低温：28-35C58一、低体温对机体的影响有利：降低氧需氧耗，保护重要脏器58代谢体温每降低1C，代谢率/耗氧量下降5器官氧耗量减少程度与全身耗氧量减少的程度并不一致器官氧耗量降低的程度与其功能的降低程度也不完全一致对药动学、药效学影响大59代谢59呼吸系统呼吸深慢，25C，呼吸变弱甚至停止支气管扩张，解剖无效腔增加氧离曲线左移，不利组织供氧酸中毒，右移，代偿作用60

22、呼吸系统60循环系统抑制窦房结，减慢传导，HR、CO降低，冠脉血流量减少，心肌耗氧量降低血压下降，每1C，MBP 4.8mmHg心脏收缩期及等长舒张期延长心电图：P-R间期延长，QRS增宽，QT延长，心律失常成人室颤临界温度26C，25-30C，除颤无效室颤原因：窦房结功能抑制、心室兴奋性增高、冠脉血流减少61循环系统61神经系统体温下降1C，脑血流量减少6.7，颅内压和静脉压降低5.5%，脑组织的代谢率也下降体温降低时，脑波会发生变化：32C，波幅下降；进一步降低，波逐渐取代波；2018C呈一直线在周围神经中，较粗大有髓纤维较易受低温的抑制，传导减慢62神经系统62血液系统血小板和各种凝血因子包括纤维蛋白原减少，凝血功能减低低温时液体从血管中向组织间隙转移，血浆容量减少，血液浓缩，血细胞比容增加，血粘度增加，易血栓63血液系统63肝、肾功能肝