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文档简介

1、根本原因分析法（RCA）运用经验分享护理部2017619如何用好这一方法 ？Contents目录它能给我们带来什么好处 ？什么是RCA ？12312123案例分享24RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。一、什么是RCA?二、它能给我们带来什么好处?一）医院推行RCA的优势

2、改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动，防止类似的事情再次发生，最终成果是要产出可行的行动计划，从而营造一种“安全文化”。奶酪效应冰山理论二、它能给我们带来什么好处?对于个人，尤其是管理者掌握RCA可以将原本一团乱麻的事件在较短时间理顺，找到关键问题点；坚持运用、养成习惯，还可以改变意识及管理方式，心态会改变，遇到事情会从自身找原因，变得积极主动。二）对个人的好处二、它能给我们带来什么好处?三、如何用好这一方法?一）RCA的目标是找出：问题（发生了什么）；原因（为什么会发生）；措施（什么办法能够阻止问题发生）。三、怎样来用好这一

3、方法?二）5W法：针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底”的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因，直到无法问下去；可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why就基本可以找到问题的根本原因。三、怎样来用好这一方法?二）5W法：为什么？护士打错针护士未严格执行查对制度为什么？为什么？工作忙乱人力不足缺标准化作业流程排班不合理为什么？缺乏训练举例说明：直接原因根本原因三、怎样来用好这一方法?三）RCA的操作流程：四、案例分享死胎标本丢失事件个人感悟应用管理工具达到良好效果需具备的环境因素：1、参与人员目标一致；2、参与人员有改进欲望及信心；3、广泛参与度。忌：1、参与人员相互指责;2、原因分析不彻底随意更改原有的工作流程;3、个人拍脑袋想

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