田间路质量评定表

1、（承包质报 号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：生产道路工序/单兀工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：口工序施工质量评定表工序施工质量检查、检测记录生产道路单元工程施工质量评定表生产道路单元工序施工质量检查、检测记录承包人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期：年 月 日监理机构意见复核结果：口同意进入下一工序不同意进入下一工序口同意进入下一单元工程不同意进入下一单元工程监理机构（名称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年 月 日生产道路（机耕路、田间路）单元工程质量评定表单位工程名称单位工程编号分部工程名称分部工程编号单元工程名称、部位单元工程编号序号工序名

2、称表号工序质量1土质路基填筑表 17-12基层和底层铺填表 17-23砂石面层铺筑表 17-34混凝土面层铺筑表 17-45施工单位自评意见各工序施工质量：本单元工程共一个工序，其中合格一个，不合格一个。单元工程质量评定为：专职质检员（签字）：年 月曰监理单位复核意见经复核，各项报验资料符合规定主要工序100%合格，其他工序施工质量检验评定合格率为%。单元工程质量核定为：监理工程师（签字）：年 月 日（承包质报 号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：土质路基填筑工序/口单兀工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：.土质路基填筑一工序施工质量评定表土质路基填筑一工序施工质量检杳

3、、检测记录单元工程施工质量评定表单元工序施工质量检查、检测记录承包人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期：年 月 日监理机构意见复核结果：口同意进入下一工序不同意进入下一工序口同意进入下一单元工程不同意进入下一单元工程监理机构（名称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年 月 日单位工程名称单位工程编号分部工程名称分部工程编号单元工程名称、部位单元工程编号项次检验项目设计值质量标准（允许偏差/mm）检验记录评定 合格率/ （%）主控项目1路基处理地表杂物和表土巳清除，坑塘巳 处理，基底压实符合规范和设计 要求2路基填料符合设计要求3压实质量符合设计和规范要求一般 项 目1纵断面高程-

4、20+102中线偏位1003宽度不小于设计值4平整度205横坡设计坡度的土 0.5%6边坡符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为，且不合格点未集中分布。工序工程质量评定为：专职质检员（签字）：年 月曰监理单位复核意见经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为，且不合格点未集中分布。工序工程质量核定为：监理工程师（签字）：年 月 日（承包质报 号）合同名称：合同编号：致（监理机构）： 工序/口单兀工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：.基层和底基层铺填一工序施工质量评定表基层和底基层铺填一工序施工质量检

5、杳、检测记录单元工程施工质量评定表单元工序施工质量检查、检测记录承包人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期：年 月 日监理机构意见复核结果：口同意进入下一工序不同意进入下一工序口同意进入下一单元工程不同意进入下一单元工程监理机构（名称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年 月 日单位工程名称单位工程编号分部工程名称分部工程编号单元工程名称、部位单元工程编号项次检验项目设计值质量标准（允许偏差/mm）检验记录评定合格率/ （%）主控项目1原材料质量符合设计和规范要求2压实质量符合设计和规范要求3厚度基层-15底基层-20一般 项 目1平整度基层12底基层152纵断面 高程基层-15+

6、5底基层-20+53宽度不小于设计值4横坡设计坡度的土 0.5%施工单位 自评意见主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为%，且不合格点未集中分布。单元工程质量评定为：专职质检员（签字）：年 月曰监理单位复核意见经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为，且不合格点未集中分布。单元工程质量核定为：监理工程师（签字）：年 月 日（承包质报 号）合同名称：合同编号：致（监理机构）： 工序/口单兀工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：砂石面层铺筑工序施工质量评定表砂石面层铺筑工序施工质量检杳、检测记录单元工程施工质量评定表单元工序施工质

7、量检查、检测记录承包人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期：年 月 日监理机构意见复核结果：口同意进入下一工序不同意进入下一工序口同意进入下一单元工程不同意进入下一单元工程监理机构（名称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年 月 日单位工程名称单位工程编号分部工程名称分部工程编号单元工程名称、部位单元工程编号项次检验项目设计值质量标准（允许偏差/mm）检验记录评定 合格率/ （%）主控项目1石料、细料铺筑摊铺均匀，表面平整，厚度符合要求一般 项 目1路面边线整齐，表面平整密实，无浮石和粗料石集中现象，排水良好2平整度503路面宽度1004路 边 排 水 沟沟底高程左-300右断面尺

8、寸左不小于设计右边坡左不陡于设计右施工单位自评意见主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为，且不合格点未集中分布。单元工程质量评定为：专职质检员（签字）：年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为%，且不合格点未集中分布。单元工程质量核定为：监理工程师（签字）：年 月 日（承包质报 号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：混凝土面层铺筑工序/口单兀工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：.混凝土面层铺筑 工序施工质量评定表混凝土面层铺筑 工序施工质量检杳、检测记录单元工程施工质量评定表单元工序施工质量检查、

9、检测记录承包人：（现场机构名称及盖章）质检负责人：（签名）日 期：年 月 日监理机构意见复核结果：口同意进入下一工序不同意进入下一工序口同意进入下一单元工程不同意进入下一单元工程监理机构（名称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年 月 日单位工程名称单位工程编号分部工程名称分部工程编号单元工程名称、部位单元工程编号项次检验项目设计值质量标准（允许偏差/mm）检验记录评定 合格率/ （%）主控项目1混凝土强度符合设计要求2弯拉强度符合设计要求3厚度-100一般 项 目1平整度W52相邻块高差33纵缝、横缝顺直度104中线偏位205宽度206纵断面高程土 157横坡设计坡度的土 0.25%8外观脱皮、印痕、裂纹和缺边掉角面积不超过受检面积的0.3%施工单位自评意见主控项