2022年医学专题-COPD营养支持

1、慢性阻塞性肺疾病(jbng)患者的营养状态和营养支持治疗上海市浦东医院(yyun)复旦大学附属浦东医院（筹）呼吸内科主任医师 包红第一页，共八十九页。COPD的主要特征COPD的发展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为24%71%，住院(zh yun)患者可高达50%以上。第二页，共八十九页。慢性(mn xng)阻塞性肺疾病患者营养不良的发生率COPD患者体重降低(jingd)者约占20%-60%左右肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91%FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%

2、第三页，共八十九页。营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。免疫力低下(dxi)常易发生肺部感染，而且营养不良、免疫功能低下(dxi)和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。第四页，共八十九页。营养不良被视为COPD重要的预后(yhu)指标之一。第五页，共八十九页。COPD患者(hunzh)营养不良的发生机制第六页，共八十九页。COPD患者营养不良的发生(fshng)机制机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍机体分解代谢的增加摄

3、入减少其他(qt)因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识第七页，共八十九页。COPD患者(hunzh)营养不良的发生机制机体(jt)能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻第八页，共八十九页。COPD患者营养不良的发生(fshng)机制胃肠道消化吸收功能障碍营养物质和必需营养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激

4、影响(yngxing)患者的进食第九页，共八十九页。COPD患者(hunzh)营养不良的发生机制机体分解代谢的增加感染(gnrn)，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g第十页，共八十九页。COPD患者(hunzh)营养不良的发生机制摄入减少年龄偏大、咀嚼功能(gngnng)低下等原因致使热卡摄入减少进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。第十一页，共八十九页。COPD患者营养不良的发生(fshng)机制

5、其他因素适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识(zh shi)等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用 第十二页，共八十九页。COPD患者(hunzh)营养不良的发生机制COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前(mqin)仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足第十三页，共八十九页。营养不良的分类(fn li)第十四页，共八十九页。营养不良的分类(fn li)蛋白质营养不良蛋白质-能量(nngling)营养不良混合型营养不良第十五页，共八十九页。营养不良的分类(fn li)蛋白质营养不

6、良部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情(bngqng)急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常第十六页，共八十九页。营养不良的分类(fn li)蛋白质-能量营养不良此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标(zhbio)仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。第十七页，共八十九页。营养不良的分类(fn li)混合型营养不良具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白(

7、dnbi)脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白(dnbi)质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。第十八页，共八十九页。COPD患者营养(yngyng)评价参数第十九页，共八十九页。COPD患者营养评价(pngji)参数人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂(shngb)肌围（AMC）生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）功能分析免疫活性以及肌肉生理学。第二十页，共八十九页。人体(rnt)测量-体重测量

8、长期的体重下降是反映(fnyng)能量负平衡的标志实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。第二十一页，共八十九页。人体测量(cling)-体重测量体重的评定指标实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常(zhngchng)；110%-120%超重；120%肥胖第二十二页，共八十九页。人体(rnt)测量-体重测量体重的评定指标(zhbio)体重改变（%）=通常体重（kg）-

9、实测体重（kg）通常体重（kg）100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 第二十三页，共八十九页。人体(rnt)测量-体重测量体重的评定指标体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠(kko)指标肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 16.0 第二十四页，共八十九页。肱三头肌皮褶厚度（TSF）测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线(lin xin)中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，

10、取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响人体(rnt)测量第二十五页，共八十九页。人体测量(cling)-上臂围与上臂肌围上臂围（AC） 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（AMC） 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF3.14（cm） 正常值：男性(nnxng)24.8cm；女性21.0cm 第二十六页，共八十九页。 生化检测(jin c)

11、-肌肉组织24小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。 肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康(jinkng)人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。 第二十七页，共八十九页。 生化检测(jin c)-内脏蛋白血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20

12、天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人(bngrn)的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查第二十八页，共八十九页。生化检测(jin c)-氮平衡24小时氮排出量的计算直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡(pnghng)(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d

13、轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢第二十九页，共八十九页。生化(shn hu)检测-血浆氨基酸谱重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显(mngxin)下降必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降第三十页，共八十九页。免疫(miny)功能的评价总淋巴细胞计数非可靠指标合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反应（SDH）于前臂皮内注射(zhsh)

14、0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常常用抗原为植物血凝素、结核菌素等中度营养不良时,皮肤试验大多阴性第三十一页，共八十九页。肌肉(jru)生理学神经肌肉(jru)电刺激磁共振：31P核磁共振握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力跨膈压、跨肺压的测定第三十二页，共八十九页。营养(yngyng)状态的评价方法第三十三页，共八十九页。主观(zhgun)全面评定（SGA） 指标 A级 B级 C级体重改变 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲(sh

15、y)不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床应激反应 无/低度 中度 重度肌肉消耗 无 轻度 重度TSF 正常 轻度减少 重度减少踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良第三十四页，共八十九页。身体(shnt)组成的营养评价方法（BCA）第三十五页，共八十九页。营养不良对COPD患者(hunzh)的影响营养不良对呼吸肌结构(jigu)和功能的影响营养不良对通气功能的影响呼吸肌疲劳营养不良对机体防御体系的影响第三十六页，共八十九页。营养不良对COPD患者(hunzh)预后的影响COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养

16、不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显(mngxin)增高。第三十七页，共八十九页。 COPD患者(hunzh)营养支持疗法第三十八页，共八十九页。COPD急性(jxng)加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持第三十九页，共八十九页。营养(yngyng)支持的原则满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷(fh)，恢复呼吸肌的功能第四十页，共八十九页。能 量 需 要第四十一页，共八十九页。机体(jt)能量消耗的组成每日总能量消耗（TEE）：静息能量消耗（REE）食物(shw)特殊动力作用（SDA）机体活动时的能量消耗机体生长发育

17、所需要的能量第四十二页，共八十九页。基 础 能 量 消 耗Harris-Benedict公式(gngsh)（HBE）估测机体的基础能量消耗（BEE）： 男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A） 女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A）其中：W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年龄（岁）第四十三页，共八十九页。Harris-Benedict公式(gngsh)精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为14%应激状态下，矫正： TEE=BEE活动系数(xsh)应激系数(xsh)COPD患者每日热卡供给： 热量供给

18、（Kcal/d）=BEE预计值C1.11.3每一个患者均有其自己的矫正系数CCOPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化第四十四页，共八十九页。 热 量 需 要 量 通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化：为减少瘦体组织的消耗(xioho)，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE机械通气COPD患者，要低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.3倍REE，以避免机体组织的进一步消耗热氮比例：一般热氮比例为150:1，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于90:1第四十五页，共八十九页。

19、营养物质的供给(gngj)第四十六页，共八十九页。 碳水化合物占50-60%，脂肪(zhfng)20-30%，蛋白质15-20%通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg补充电解质和微量元素：纠正低磷血症补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等第四十七页，共八十九页。 COPD患者(hunzh)缓解期

20、营养支持原则：指导患者(hunzh)具有良好的饮食习惯，进行平衡营养，改善COPD患者(hunzh)呼吸肌肌力和运动耐力，使患者(hunzh)的体重接近理想体重。总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐家庭氧疗康复锻炼第四十八页，共八十九页。营 养 支 持 方 法第四十九页，共八十九页。现代临床营养(yngyng):肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）肠内营养支持（enteral nutrition，EN）遵循的原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养第五十页，共八十九页。肠内营养制剂(zhj)的分类及其组成第五十一页，共八十九页。分类(fn li)（一

21、）要素(yo s)制剂单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂第五十二页，共八十九页。分类(fn li)（二）非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶(ni ni)配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方第五十三页，共八十九页。分类(fn li)（三）组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行(jnxng)补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物

22、质组件第五十四页，共八十九页。分类(fn li)（四）特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺疾患(jhun)用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂第五十五页，共八十九页。肺疾患(jhun)专用制剂设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%；糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳(r yng hu tn)的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。第五十六页，共八十九页。肠内营养的应用(yngyng)技术第五十七页，共八十九页。喂养(wiyng)管的种类早期(zoq) 橡皮管

23、、聚氯乙烯（PVC）管：长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎目前 聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透X线，附有导丝国内 硅胶管第五十八页，共八十九页。喂养(wiyng)管放置技术床边技术 鼻胃置管 flocare鼻胃肠管 鼻十二指肠/空肠(kngchng)置管 螺旋型鼻肠管手术造口术非手术造口术第五十九页，共八十九页。肠内营养(yngyng)投给途径第六十页，共八十九页。 经口或鼻胃途径(tjng)适应症胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用昏迷(hnm)（短期应用）需要恒速输注时（如腹泻、糖尿病）补充热量早产儿（孕期34周）第六十一页，共八十九页。经口或

24、鼻胃途径(tjng)禁忌症严重反复(fnf)呕吐，胃反流食管炎、食道狭窄第六十二页，共八十九页。经口或鼻胃途径(tjng)并发症反流、吸入性肺炎鼻腔损伤，鼻孔(bkng)坏死（鼻胃管 引起)第六十三页，共八十九页。肠内营养(yngyng)的投给方法第六十四页，共八十九页。 肠内营养(yngyng)的投给方法口服口服的肠内营养不一定需要等渗的经口不足的热量与氮，应由周围(zhuwi)静脉补充向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受口服每次1份，每日6-10次第六十五页，共八十九页。肠内营养(yngyng)的投给方法管饲一次投给:5-10min内、250-400ml/次、4-

25、6次/天间歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓连续经泵滴注:持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠(kngchng)近端喂养的患者第六十六页，共八十九页。 肠内营养(yngyng)的投给方法体位：半卧位肠内营养浓度(nngd)、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止第六十七页，共八十九页。肠内营养(yngyng)的适应症第六十八页，共八十九页。经口摄食不足或禁忌(jnj)(1)不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；(2)经口摄食不足：营养需求增加而摄入不足，如创伤、甲亢、蛋白质-能量营养不良等；(3)经口摄食

26、禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病其他(1)心血管疾病；(2)肝脏、肾脏功能衰竭；(3)先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。第六十九页，共八十九页。肠内营养(yngyng)的禁忌症第七十页，共八十九页。年龄小于3个月的婴儿小肠广泛切除后胃部分切除后空肠瘘的病人处于严重应激状态严重吸收不良综合征及衰弱的病人症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，不能乃受肠内营养的高糖负荷先天性氨基酸代谢缺陷(quxin)病的儿童不能采用一般的肠内营养第七十一页，共八十九页。肠内营养(yngyng)的并发症第七十二页，共八十九页。胃肠道并发症腹泻 1.要

27、素饮食选择不当 2.营养液高渗且滴速过快 3.乳糖不耐症 4.抗生素治疗，发生难辨梭菌肠炎 5.溶液污染(wrn)或营养液温度过低 6.血清白蛋白低恶心、呕吐第七十三页，共八十九页。代谢(dixi)并发症水和电解质平衡紊乱(wnlun) 脱水、高血钾、低血钾、低血钠维生素缺乏 维生素K缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常 某些要素饮食可能发 生转氨酶增高第七十四页，共八十九页。置管并发症经鼻置管并发症 鼻翼部糜烂(mln)、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症 腹腔内感染 空肠造口并发症 造口管周围渗漏、内疝肠梗阻第七十五页，共八十九页。感染(gnrn)并发症营养液被污染滴注容器或管道(gundo)污染吸入性肺炎第七十六页，共八十九页。其他(qt)并发症喂养管误入呼吸道而造成气胸(q xin)、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等第七十七页，共八十九页。肠内营养在COPD患者营养支持(zhch)治疗中优越性第七十八页，共八十九页。第七十九页，共八十九页。肠外营养(yngyng)支持治疗第八十页，共八十九页。肠外营养(yngyng)支持的适应症胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍严重营养不良伴胃肠功能障碍严重的分解代谢状态：如败血症入院(r yun)后7-10天内不能建立充足的肠内营养：摄食不足且仅接受水与电解质输液的患