医院核心制度(全)

1、首诊负责制 1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 2、首首诊医师师必须详详细询问问病史，进进行必要要的体格格和辅助助检查，做做出初步步诊断和和处理，并并认真书书写病历历。对诊诊断明确确的病人人应及时时抢救治治疗或提提出处理理意见；对诊断断尚未明明确的患患者应在在对症及及安全治治疗的同同时，及及时请本本科上级级医师和和专科医医师会诊诊。 3、严严格执行行交班制制度，对对新收病病人及重重症病人人，首诊诊医师下下班前，应应与值班班医师进进行病床床边交接接，将病病人的病病情及诊诊疗注意意事项交交接清楚楚，并认认真做好好交接班班记

2、录。 4、对对急、重重、危症症病人，首首诊医师师应负责责采取积积极措施施及时实实施抢救救；若需需检查、住住院，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同检查、护护送；经经院内会会诊因本本院诊疗疗技术条条件所限限需转院院者，首首诊医师师应做好好护送转转院的相相关工作作安排。 5、门门、急诊诊首诊医医师在处处理病人人尤其是是急、危危、重症症病人时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。 6、首首诊医师师应对病病人的去去向或转转归进行行登记备备查。 7、首首诊科室室应建立立病人住住院档案案，严格格按照服服务工

3、作作流程对对病人进进行诊治治，不得得推诿病病人；对对急诊抢抢救病人人应争分分夺秒，任任何科室室和个人人不得以以任何理理由拒绝绝救治或或延迟救救治。 8、首首诊科室室诊治过过程中若若发现病病人有其其他科室室专业疾疾病存在在，应履履行医院院会诊制制度，及及时明确确病人的的诊断，并并作出相相应的处处理，有有转科必必要的由由会诊科科室书面面提出意意见。 9、首首诊科室室通过检检查发现现病人非非本科疾疾患时，在在给予病病人对症症处理的的同时行行必要的的辅助检检查，及及时邀请请相关专专业科室室会诊并并作出书书面意见见，并告告知病人人及家属属目前病病情及转转科要求求，必须须派医务务人员护护送病人人完成转转科

4、工作作。 10、对对未办理理入院手手续、急急诊科留留观病人人需转上上级医院院的，由由急诊科科医生护护送转院院；首诊诊科室对对新收入入院病人人，经科科内或院院内会诊诊无诊疗疗处置条条件须转转上级医医院的，由由书面提提出转院院意见的的科室派派医生护护送转院院；对涉涉及多学学科、多多专业的的危重病病人由首首诊科室室报医务务科（中中、夜、节节假日报报总值班班）协调调安排相相关专业业医生护护送转院院。 11、凡凡在接诊诊、诊治治、抢救救病人或或转院过过程中未未执行上上述规定定，推诿诿病人者者，要追追究首诊诊医师、当当事人和和当事科科室的责责任。三级医师查查房制度度医疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，

5、实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师、住院院医师查查房制度度。1、住院医医师查房房制度（1）住院院医师查查房的主主要任务务是密切切观察病病情变化化，在诊诊疗计划划原则下下对病情情作对症症处理，遇遇到疑难难复杂问问题及时时报告上上级医师师决定，住住院医师师对所有有病人每每日至少少查房二二次。住住院医师师查房应应按时进进行（上上午、下下午各一一次），上上午查房房可以在在主治医医师的带带领下同同时进行行，下午午主要对对重点病病人查房房。接到到护士报报告或病病人反映映，应随随时查房房。（2）应重重视病人人的主诉诉，并作作相应的的检诊，不不允许不不检查病病人就处处置。（3）查房房发现的的病

6、情变变化情况况，应在在病程记记录中记记载，并并向上级级医师报报告。（4）落实实医嘱执执行情况况和检查查报告单单，分析析检验结结果，提提出进一一步检查查和治疗疗意见。（5）加强强与病人人的沟通通，做好好病人的的思想工工作，督督促病人人配合执执行医嘱嘱，如按按时服药药、卧床床休息、适适宜运动动、饮食食要求等等。（6）做好好上级医医师查房房前的准准备，备备好病历历、影像像检查胶胶片、检检验报告告和所需需检查器器材，上上级医师师查房时时要报告告病情，提提出要解解决的问问题，及及时做好好查房记记录。2、主治医医师查房房制度每日上午带带领住院院医师对对所管病病人进行行系统查查房一次次，接到到下级医医师或护

7、护士报告告应随时时到场重重点查房房。（1）听取取住院医医师报告告和护士士的反映映，倾听听病人的的陈述。（2）对新新入院、危危重、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病人进行行重点检检查和讨讨论，必必要时报报告主任任（副主主任）医医师或提提交科室室病例讨讨论。（3）检查查病历并并纠正其其中错误误的记录录。（4）检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，决决定病人人出院、转转院等。3、主任（副副主任）医医师查房房制度每周查房至至少2次。主主任（副副主任）医医师查房房前，主主治医师师应督促促经管医医师作好好有关准准备，查查房时经经管医师师简要报报告病情情后，作作必要的的补充。主主任（副副主任）医医师应认认真

8、听取取下级医医师的报报告和需需要解决决的问题题，可在在病人面面前质询询、答疑疑问题，可可当场质质询或答答疑，对对下级医医师严格格要求。主任（副主主任）医医师查房房内容包包括：（1）审查查新入院院、危重重病人的的诊断、治治疗计划划。（2）解决决疑难病病例诊疗疗问题。（3）决定定重大手手术及特特殊检查查治疗。（4）进行行必要的的教学工工作。（5）审查查和决定定会诊，讨讨论病例例。疑难病例讨讨论制度度疑难病例：入院一一周诊断断不明确确；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不佳；院内感感染者；疑难重重大手术术。 重危病例：病情危危重或病病情突

9、然然发生变变化者。 1、科室进进行讨论论，讨论论会由科科主任或或副主任任主持，病病区医师师均参加加。 2、讨论前前，主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析病情情、提出出讨论目目的及观观点；主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。 3、如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确，需将将患者病病情报告告医务科科，由医医务科根根据具体体情况组组织全院院进行讨讨论。 4、全院讨讨论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务科

10、科，医务务科负责责通知并并组织讨讨论。5、认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理，经主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师审查后后，分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。会诊制度会诊是发挥挥有关专专业人员员的集体体智慧，更更恰当地地解决疑疑难病例例的诊疗疗，提高高医疗质质量、保保障医疗疗安全的的重要环环节。会会诊也是是各科室室之间或或各医院院之间协协作的重重要形式式。1、在病人人诊疗过过程中，以以下情况况应及时时提出会会诊，以以保障医医疗质量量和医疗疗安全。（1）住院院病人住住院时间间超过77天，经经科内三三级医师师查房后后

11、仍未能能明确诊诊断或尚尚没有相相对明确确的提示示诊断线线索者。（2）病人人虽已确确诊，但但经治疗疗疗效不不佳或在在治疗上上遇到困困难者。（3）病人人住院期期间出现现其他专专业的病病情变化化或伴发发其他专专业的疾疾病者。（4）病人人病情复复杂，同同时伴有有多系统统症状或或多器官官功能损损害者。（5）手术术时出现现需要其其他专业业的医师师配合者者。（6）门诊诊或急诊诊就诊的的病人因因病情需需要其他他专业的的医师协协助诊疗疗者。（7）病人人或家属属提出要要求者。（8）因其其他特殊殊情况，病病人所在在科的科科主任或或医务科科认为需需会诊者者。2、各级医医师应严严格掌握握各类会会诊的指指征，不不应滥用用

12、会诊，以以免影响响其他正正常的医医疗工作作。更不不应流于于形式。3、会诊按按照会诊诊的性质质分为科科内会诊诊、科间间会诊、门门（急）诊诊会诊、手手术会诊诊、院内内多科会会诊和院院外会诊诊，各类类会诊的的组织必必须严格格按照相相应的程程序。（1）科内内会诊：由主管管医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。（2）科间间会诊：由主管管病人治治疗组的的主治医医师提出出，主任任（副主主任）医医师同意意，填写写会诊申申请单。如如因本科科诊疗设设备的限限制，在在病人病病情允许许的情况况下，可可带病人人到相应应专科检检查（如如需携带带病历的的，科室室派医务务人员携携病历一一同前往往）。（3）门（急急

13、）诊会会诊：由由首诊医医师提出出，医生生或护士士电话通通知被邀邀请科室室的医师师到指定定诊室会会诊。首首诊医师师须写好好门（急急）诊病病历及初初步诊断断意见。（4）手术术会诊：是指在在手术过过程中需需要请其其他专业业医师协协助处理理的会诊诊。由主主刀医师师或其上上级医师师提出，电电话通知知相应专专业的医医师，应应邀者得得通知后后应立即即到场（如如因事不不能到场场应说明明原因，并并提出代代替人）。（5）院内内多科会会诊：是是指需要要同时邀邀请3个科或或以上的的医师进进行会诊诊的情况况。由病病人所在在科的科科主任提提出会诊诊的目的的和要求求，并将将会诊通通知书送送医务科科，医务务科确定定参加会会诊

14、的科科室（部部门）人人员，并并通知有有关人员员在指定定的时间间参加会会诊。会会诊申请请书放在在病人住住院病历历的最前前面备阅阅。会诊诊的主持持人根据据病人的的具体情情况、会会诊的参参加人员员等，可可相应确确定由病病人所在在科的科科主任、医医务科科科长或医医院领导导主持。（6）院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由专科主主任提出出，填写写会诊诊邀请函函及会会诊申请请单报报医务科科审批同同意并存存档。若若病情危危急，科科主任可可直接电电话邀请请上级医医院专家家后，立立即报医医务科，并并明确会会诊时间间、被邀邀请专家家的单位位和姓名名等信息息，再由由医务科科通知对对方医院院医务科科。会

15、诊诊由申请请科的专专科主任任主持。必必要时，携携带病历历，陪同同病员到到院外会会诊。但但须在医医务科备备案。4、会诊（院院外会诊诊除外）根根据时限限要求分分为普通通会诊和和紧急会会诊。（1）普通通会诊在在发出会会诊邀请请后244小时内内完成。（2）紧急急会诊须须在确定定会诊后后10分钟钟内执行行，需要要紧急会会诊时，上上述第三三条所规规定的组组织程序序均可简简化，责责任医师师（主管管医师、值值班医师师或首诊诊医师）应应用电话话通知被被邀请人人，之后后邀请人人应补发发会诊申申请单给给被邀请请会诊医医师。（3）属于于抢救病病人生命命的紧急急会诊，被被邀请人人必须在在接到通通知后以以最快的的速度到到

16、达会诊诊指定地地点。5、会诊邀邀请科室室必须做做好以下下各项工工作：（1）责任任医师要要认真、清清楚的填填写会诊诊申请单单的每项项内容，尤尤其对通通知单中中的诊断断意见、会会诊目的的、时间间、地点点、邀请请人员、属属普通或或紧急会会诊、申申请时间间等。（2）责任任医师要要认真、清清楚的填填写会诊诊申请书书内容：包括病病人姓名名、住院院号、病病历摘要要、必要要的辅助助检查及及化验结结果、初初步诊断断、会诊诊目的、书书写日期期等项。并并根据第第三条所所规定的的会诊邀邀请人权权限，由由申请会会诊邀请请人审阅阅后亲笔笔签名。（3）会诊诊时，病病人的主主管医师师及与被被邀请会会诊医师师相应级级别的上上级

17、医师师必须全全程陪同同会诊并并详细介介绍病人人的情况况。如主主管医师师因特殊殊情况不不能在场场时，其其上级医医师必须须指定专专人或亲亲自负责责代替其其陪同会会诊的工工作。如如上级医医师因特特殊情况况不能在在场时，本本科的二二线值班班医师必必须在场场陪同会会诊。（4）责任任医师要要做好会会诊前的的准备和和会诊记记录，并并实事求求是地实实施会诊诊意见提提出的诊诊疗行为为。6、会诊被被邀请人人必须做做好的工工作：（1）未指指名的普普通会诊诊，由本本院主治治医师以以上医师师负责。（2）指名名的普通通会诊，原原则上由由指定的的被邀请请人负责责，如被被邀请人人不能执执行，应应与邀请请人协商商后另行行安排其

18、其他医师师负责。（3）紧急急会诊原原则由被被邀请科科室的本本院主治治医师以以上医师师或二线线值班医医师负责责。（4）普通通会诊在在接到会会诊通知知后244小时内内完成。紧紧急会诊诊被邀请请人须在在10分钟钟到位。属属于抢救救病人生生命的紧紧急会诊诊，被邀邀请人必必须在接接到通知知后以最最快的速速度到达达会诊指指定地点点。（5）应邀邀会诊医医师在会会诊时应应做到如如下几点点：详细细阅读病病历，了了解患者者的病情情，亲自自诊察患患者，补补充、完完善必要要的检查查；会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见，提提出具体体诊疗意意见并开开出本科科医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、

19、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等；必须须充分尊尊重病人人的知情情权，对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意见记录录中注明明，并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续；对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时，须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊；会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范；严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话会诊诊。术前讨论制制度为了确保医医疗质量量和保证证医疗安安全，病病人住院院期间在在施行手手术前手手术分级级管理制制度中中规定的的三级、四四级和特特殊手术术均应进进行术前前讨论（急急诊手术术除外），一一级、二二

20、级手术术和其他他手术根根据病情情由科主主任决定定是否进进行术前前讨论。1、术前应应认真进进行讨论论和周密密准备，每每次术前前讨论原原则上全全科人员员参加。如如新开展展的手术术或重大大手术则则要求麻麻醉医师师及有关关人员要要参加。讨讨论时，必必须事先先做好准准备，主主管医师师应收集集齐备有有关材料料加以整整理（必必要时做做出书面面摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备）。讨讨论时由由科主任任或科主主任委托托的主持持人（副副主任医医师以上上）主持持，主管管医师报报告病案案（包括括一切检检查资料料），提提出诊断断、鉴别别诊断、手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由主主治医师师补充。

21、2、术前讨讨论重点点为术前前评估、术术前准备备、手术术方案，预预计手术术中和手手术后可可能出现现的意外外及其并并发症，订订出手术术方案、术术后观察察事项、护护理要求求以及相相应的预预防措施施等。3、讨论时时应充分分发表意意见，全全面分析析，任何何意见均均应有充充分的理理论依据据，最后后尽可能能达到意意见统一一，并作作出明确确结论。主主持人总总结科内内讨论意意见。4、术前讨讨论记录录由主管管医师书书写。讨讨论须即即时记入入科室相相关记录录本中，整整理后的的术前讨讨论意见见及结论论记录须须在病程程记录中中另立专专页，并并标明“术术前讨论论记录”，由由科主任任或科主主任委托托的主持持人审阅阅、并亲亲

22、笔签名名以示同同意主管管医师的的记录。并并随病历历归档。5、术前讨讨论记录录内容包包括：讨讨论时间间、讨论论地点、主主持人和和参加者者的姓名名、职务务（职称称）。病病人姓名名、性别别、年龄龄、入院院时间、拟拟进行手手术时间间、最后后诊断。参参加者发发言纪要要，重点点记录手手术的可可行性、术术前准备备、手术术方案、麻麻醉方式式、麻醉醉和手术术中及手手术后可可能发生生的危险险及意外外、防范范措施、术术后观察察事项、护护理要求求等。术前总结按按病历历书写规规范的的规定执执行。死亡病例讨讨论制度度 1、各科对对每例死死亡病例例必须进进行详细细讨论，总总结经验验、吸取取教训，提提高临床床诊疗水水平。 2

23、、死亡病病例讨论论必须在在病人死死亡后一一周内完完成，尸尸检病例例在有病病理报告告后二周周内进行行。 3、死亡病病例讨论论必须由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，全体体医师和和护士长长参加。 4、主管医医师汇报报病史；负责抢抢救的经经治医师师汇报抢抢救经过过，陈述述死因；主治医医师补充充诊治过过程，分分析死因因，指出出可能存存在的问问题；副副主任、主主任医师师重点对对诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。 5、讨论记记录由主主管医师师书写，在在病程记记录中另另立专页页，并标标明“死死亡病例例讨论记记录”。内内容包括括讨论日日期、主主持

24、人及及主要参参加人员员姓名、专专业技术术职务、死死亡病例例讨论分分析记录录随病历历归档。急危重患者者抢救报报告制度度 1、急危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。 2、对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必

25、争争，各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。 3 、参加加危重患患者抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧紧密合作作，各司司其职，坚坚守岗位位，要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。 4、参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救人人员的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者；执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。 5、严格执执

26、行交接接班制度度和查对对制度，各各班应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交班，所所用药品品的空安安瓿瓶经经二人核核对方可可离开，各各种抢救救药品，器器械用后后应及时时清理，清清毒，补补充，物物归原处处，以备备再用。 6、需多学学科协作作抢救的的危重患患者，原原则上由由医务科科或医疗疗副院长长等组织织抢救工工作，并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运用本科科专业特特长，团团结协作作致力于于病人的的抢救工工作。7、病危、病病重病人人要填写写病危通通知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一一份交病病人家属属。要及及时、认认真向病病人家属属讲明

27、病病情及预预后，填填写病情情告知书书，以期期取得家家属的配配合。 8、因纠纷纷、殴斗斗、交通通或生产产事故、自自杀、他他杀等原原因致伤伤的病员员及形迹迹可疑的的伤病员员，除应应积极进进行抢救救工作外外，同时时执行特特殊情况况报告制制度，在在正常工工作日应应向医务务科和保保卫科汇汇报，非非工作日日向医院院总值班班汇报，必必要时报报告公安安部门。 9、不参加加抢救工工作的医医护人员员一般不不进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。 10、抢救救工作中中，药房房、检验验、放射射或其他他辅助科科室及后后勤部门门，应满满足临床床抢救工工作的需需要，要要给予充充分的支支持和保保证。传染病报告告管

28、理制制度贯彻执行传传染病防防治法，坚坚持预防防为主方方针，做做好各级级传染病病疫情报报告管理理工作。二、各报告告单位严严格按照照卫生部部颁发的的法定定传染病病诊断标标准，及及时、准准确、完完整的报报告传染染病疫情情，报告告卡填写写清楚，不不缺项。三、建立健健全传染染病登记记报告及及疫情分分析制度度，固定定专人（或或兼职）人人员负责责疫情收收集、核核对及上上报，区区疾控中中心每月月出一期期疫情简简报，每每季、半半年、年年终写出出各地疫疫情分析析，年终终写出传传染病防防治实施施情况小小结。四、各法定定疫情报报告单位位，一旦旦发现乙乙、丙类类类疑似似或确诊诊传染病病，有网网络直报报条件的的应在112

29、至224小时时内进行行网络直直报，无无网络直直报条件件的及时时填写报报告卡向向区疾控控中心或或所在地地卫生院院进行报报告。五、各法定定疫情报报告单位位，一旦旦发现甲甲类传染染病和乙乙类传染染病中的的传染性性非典型型肺炎（SSARSS）、艾艾滋病、肺肺炭疽、脊脊髓灰质质炎、高高致病性性禽流感感病人、疑疑似病人人或病原原携带者者，城镇镇应于22小时内内、农村村应于66小时内内用最快快通讯方方式向区区疾控中中心报告告，核实实并经区区卫生局局审核后后再进行行网络直直报。区区疾控中中心接到到报告并并核实后后，应及及时向区区卫生局局、上级级业务主主管部门门报告。六、各法定定疫情报报告单位位，一旦旦发现传传

30、染病暴暴发流行行、新发发传染病病以及原原因不明明的传染染病疫情情，应以以最快的的通讯方方式向区区疾控中中心报告告。区疾疾控中心心接到报报告并核核实后，应应及时向向区卫生生局、上上级业务务主管部部门报告告，并及及时派相相关人员员进行流流行病学学调查和和疫点处处理，达达到突发发公共卫卫生事件件标准的的，按有有关规定定进行网网络直报报。七、对瞒报报、迟报报、谎报报或授意意他人不不报传染染病疫情情，造成成传染病病传播、流流行或其其他严重重后果的的，由卫卫生主管管部门根根据传染染病防治治法和其其他法律律法规对对相关责责任人和和分管领领导进行行惩处。分级护理制制度 住院病病人由医医师根据据病情决决定护理理

31、等级并并下达医医嘱，分分为、级级护理及及特别护护理四种种。 一、特别护护理 (一)病情情依据： 1.病情危危重、随随时需要要抢救和和监护的的病人。 2.病情复复杂的大大手术或或新开展展的大手手术，如如脏器移移植等。 3.各种严严重外伤伤、大面面积烧伤伤。 (二)护理理要求： 1.严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征。2.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。 3.根据医医嘱，准准确测量量出入量量。 4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、 压疮护护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。 5.保持患患者的舒舒适和功功能体位位。 6.实

32、施床床旁交接接。二、一级护护理 (一)病情情依据： 1.重病、病病危、各各种大手手术后及及需要绝绝对卧床床休息、生生活不能能自理者者。 2.各种内内出血或或外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭、休休克及极极度衰弱弱者。 3.瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、癌癌症治疗疗期。 (二)护理理要求： 1.每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化。2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。 3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。 4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、 压疮护护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。 5. 提供供护理相相关的健

33、健康指导导。 三、二级护护理 (一)病情情依据： 1.病重期期急性症症状消失失，特殊殊复杂手手术及大大手术后后病情稳稳定及行行骨牵引引，卧石石膏床仍仍需卧床床休息，生生活不能能自理者者。 2.年老体体弱或慢慢性病不不宜过多多活动者者。3.一般手手术后或或轻型先先兆子痫痫等。(二)护理理要求： 1.每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化。2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。 3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。 四、三级护护理 (一)病情情依据： 1.轻症、一一般慢性性病、手手术前检

34、检查准备备阶段、正正常孕妇妇等。 2.各种疾疾病术后后恢复期期或即将将出院的的病人。 3.可以下下床活动动，生活活可以自自理。(二)护理理要求： 1.每3小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化。 2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。 4. 提供供护理相相关的健健康指导导。查对制度 一、临床科科室 1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号号)。 2、执行医医嘱时要要进行“三三查七对对”：操操作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。 3、清点药药品时和

35、和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。 4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。 5、输血时时要严格格三查八八对制度度，确保保输血安安全。 二、手术室室 1、接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位(左、右右)。 2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用

36、用药。 3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。 4、手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。 三、药房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。 2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋袋)与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。 四、血库 1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。 2、

37、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶(袋)号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。 五、检验验科 1、采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。 2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 3、检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。 4、检验后后，查对对目的、结结果。 5、发报告告时，查查对科别别、病房房。 六、病理科科 1、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。 2、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片

38、数量和和质量。3、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。 4、发报告告时，查查对单位位。 七、放射科科 1、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。 2、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病房房。八、康复理理疗科1、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。 3、高频治治疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。 4、针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针

39、数数和有无无断针。 九、特殊检检查室(心电图图、脑电电图、基基础代谢谢等部门门)1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。 2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。 3、发报告告时查对对科别、病病房。 其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。 十、供应室室 1、准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度。 2、发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期。 3、收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。 4、高压消消毒灭菌菌后的物物件要查查验化学学指示卡卡是否达达标。手术分级管管理制度度 为了确保手手术的安安

40、全和质质量，加加强我院院各级医医师的手手术分级级管理，根根据医医疗机构构管理条条例、中中华人民民共和国国执业医医师法，参参照医医院管理理评价指指南（试试行）的的要求，制制定本制制度。（一）手术术分级手术指各种种开放性性手术、腔腔镜手术术及介入入治疗（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级：四级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。三级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。二级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。一级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简

41、单、风风险度较较小的各各种手术术。（二）手术术医师分分级依据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。1、住院医医师（1）低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或或获得硕硕士学位位、曾从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上者者，或获获得硕士士学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。2、主治医医师（1）低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或或

42、获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或或获得临临床博士士学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。3、副主任任医师（1）低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。（2）高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。4、主任医医师：受受聘主任任医师岗岗位工作作者。（三）各级级医师手手术权限限1、低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。2、高年资资住院医医师：在在熟

43、练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。3、低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐逐步开展展三级手手术。4、高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。5、低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。6、高年资资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。7、主任医医师：可可主持四四级手术术以及一一般新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。8、资格

44、准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手手术主持持人还必必须是已已获得相相应专项项手术的的准入资资格者。9、任何级级别医师师所作的的外科手手术类别别，均不不可超出出所受聘聘医院的的外科手手术执业业范围。（四）手术术审批权权限手术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不不同类别别手术的的审批权权限。1、常规手手术（1）四级级手术：科主任任审批，由由高年资资副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。（2）三级级手术：科主任任审批，由由副主任任医师以以上医师师签发手手术通知知单。（3）二级级手术：科主任任审批，高高年资主主治医师师以上人人员签发发手术通通知单。（4）一级

45、级手术：主管的的主治医医师以上上医师审审批，并并可签发发手术通通知单。2、高风险险手术高度风险手手术是指指手术科科室科主主任认定定的存在在高度风风险的任任何级别别的手术术（含770岁以以上高龄龄患者的的手术）。须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科，由由医务科科负责人人审批或或提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任或高年年资副主主任以上上医师负负责签发发手术通通知单。3、急诊手手术拟作手术的的级别在在值班医医师手术术权限级级别内时时，可通通知并施施行手术术。若属属高风险险手术或或拟作手手术超出出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报责责任规定定的上级级医师审审批，需

46、需要时再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施该该项手术术资格的的医师主主持手术术。在紧紧急抢救救生命的的情况下下，而上上级医生生又暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。急诊诊手术如如发现需需施行的的手术超超出自己己的手术术权限时时，应立立即口头头上报请请示。4、新技术术、新项项目、科科研手术术（1）一般般新技术术、新项项目手术术及重大大手术、致致残手术术须经科科内讨论论、由科科主任填填写“术术前小结结及审批批表”，签签署同意意意见后后报医务

47、务科备案案，并由由医务科科负责人人审批或或提交业业务副院院长或院院长审批批。（2）高风风险的新新技术、新新项目、科科研手术术参照卫卫生部卫卫生部医医疗技术术临床应应用管理理办法执执行。5、其他特特殊手术术（1）被手手术者系系执外国国或港、澳澳、台护护照的人人员。（2）被手手术者系系特殊保保荐对象象、著名名专家学学者、知知名人士士及各党党派负责责人。（3）700岁以上上的高龄龄病人的的手术。（4）器官官摘除手手术。（5）可能能导致毁毁容或致致残的。（6）已经经或预期期可能引引致医、患患或司法法纠纷的的。（7）在本本院发生生的因手手术后并并发症需需再次手手术的。（8）外院院医师会会诊主持持手术的的

48、（异地地行医必必须按执执业医师师法和卫卫生部第第42号号令医医师外出出会诊管管理暂行行规定执执行）。6、外出会会诊手术术本院执业医医师受邀邀请到本本市外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法和和卫生部部第422号医医师外出出会诊管管理暂行行规定的的要求执执行。外外出手术术医师所所主持的的手术不不得超出出其按本本制度规规定的相相应手术术级别。7、外籍医医师在本本院行医医手术的的执业手手续按国国家有关关规定审审批。（五）行政政管理1、各科室室和各级级医师必必须严格格执行本本制度。2、在急诊诊手术、探探查性手手术或非非预期的的中转手手术中，如如必须施施行超手手术权限限的手术术时，在在不影响响病

49、人安安全的前前提下，应应请示上上级医师师，如有有必要应应报科主主任及医医务科，术术毕一周周内补办办相关手手续。3、对违反反本规范范超权限限手术的的责任人人，一经经查实，将将追究责责任人的的责任；对由此此而造成成医疗事事故的，依依法追究究相应的的责任。明确各级医医师手术术权限，是是规范医医疗行为为，保障障医疗安安全，维维护病人人权益的的有力措措施，各各临床科科室及各各级医师师必须严严格遵照照执行。交接班制度度 1、各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师，可可根据科科室大小小和床位位多少，单单独或联联合值班班。 2、值班医医师每日日在下班班前到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工

50、作作，交接接班时，应应巡视病病房，对对危重病病人应做做好床旁旁交接。 3、各科医医师在下下班前应应将新入入院病人人情况，危危重病人人的病情情及处理理事项，手手术病人人情况及及需要特特殊观察察的患者者情况记记入交班班本，并并做好口口头交班班工作。 4、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病人人病情变变化的临临时处理理，对急急诊入院院的病人人及时检检查，书书写病历历，给予予必要的的医疗处处理，参参加急诊诊手术。5、值班医医师遇有有疑难问问题时，应应及时请请示上级级医师。 6、值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开，护护理人员员邀请查查看病人人时，应应立即前前往巡视视。如因因公

51、必须须离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方式。 7、值班医医师在每每日病房房交接班班晨会上上，应将将病人情情况重点点向主治治医师和和病房全全体工作作人员报报告，并并向经治治医师交交清危重重病人情情况及尚尚待处理理的工作作。8、值班医医师每日日需要填填写交接接班记录录，重点点记录危危重患者者的病情情和治疗疗措施，以以及新入入院病人人情况、急急诊入院院病人检检查及处处理，手手术病人人情况，死死亡病人人抢救和和交班医医生交班班的所有有事项。 9、药房、检检验科、放放射科、超超声科、心心电学科科等科室室，须根根据情况况安排好好值班，坚坚守岗位位，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行，并并做

52、好记记录。 转院制制度1.医院因因限于技技术和设设备条件件，对不不能诊治治的病人人需转往往外院诊诊治者，经经科室组组织会诊诊诊讨论论后，由由科主任任提出，报报院长或或主管副副院长，由由院长或或副院长长与转入入医院联联系同意意后方可可转院。2.转院必必须严格格掌握指指征。转转院途中中有加重重病情导导致生命命危险者者，不宜宜转院。3.转院应应征求病病人家属属、单位位意见，向向其交待待注意事事项、是是否护送送等问题题。4.转院时时经治医医师负责责写好详详细病历历摘要，办办好有关关手续。5.未经科科主任同同意和院院长或主主管副院院长批准准，病人人家属、单单位要求求转院者者，按出出院处理理。 转科制制度

53、 1.凡住院院病人因因病情需需要转科科者，经经转入科科会诊同同意，并并在会诊诊申请单单上签署署意见，转转出科持持会诊单单联系好好床位，方方可转科科。2.转入科科对需转转入病人人应优先先安排，及及时转科科。如急急危重病病人，转转入科应应尽快解解决床位位；如转转科过程程中有导导致生命命危险的的可能，则则应待病病情稳定定后，由由转出科科医师陪陪送至转转入科。3.转科前前由经治治医师开开出转科科医嘱，并并写好转转科记录录，通知知住院处处，按联联系的时时间派人人陪送到到转入科科，向值值班人员员交代有有关情况况。4.转入科科应及时时诊治或或抢救转转科病人人，写好好接收等等记录，并并通知住住院处和和营养科科

54、。5.危重病病人转科科时，转转出科医医师应向向转入科科医师当当面交代代病情。6.如病情情需两科科共管者者，应以以原所在在科为主主，共同同负责协协商解决决，定期期按时查查房。医患沟通制制度为保护患者者的合法法权益，防防范医疗疗纠纷的的发生，维维护良好好的医疗疗秩序及及广大医医护人员员的切身身利益，确确保医疗疗安全，化化解医患患矛盾，从从更深层层次上稳稳步提升升医疗质质量，制制定本制制度。1、沟通的的时间方方面，包包括入院院前沟通通、入院院时沟通通、入院院3天内内沟通、住住院期间间沟通、出出院时沟沟通。（1）入院院前沟通通的内容容：门诊诊医师在在接诊患患者时，应应根据患患者的既既往史、现现病史、体

55、体格检查查、辅助助检查等等对疾病病作出初初步诊断断，并安安排在门门诊治疗疗，对符符合入院院指征的的可收入入院治疗疗。在此此期间门门诊医师师应与患患者沟通通，征求求患者的的意见，争争取患者者对各种种医疗处处置的理理解。并并将沟通通内容记记录在门门诊病历历上。（2）入院院时沟通通的内容容：病房房接诊医医师在接接受患者者入院时时，应在在首次病病程记录录完成时时即与患患者或亲亲属进行行疾病沟沟通。平平诊患者者的首次次病程记记录，应应于患者者入院后后6小时时内完成成；急诊诊患者入入院后，责责任医师师根据疾疾病严重重程度、综综合客观观检查对对疾病作作出诊断断，在患患者入院院后1小小时内与与患者或或患者亲亲

56、属进行行正式沟沟通。（3）入院院3天内内沟通的的内容：医护人人员在患患者入院院3天内内必须与与患者进进行正式式沟通。医医护人员员应向患患者或亲亲属介绍绍患者的的疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施以及及下一步步治疗方方案等，同同时回答答患者提提出的有有关问题题，并要要有记录录。（4）住院院期间沟沟通的内内容：患患者病情情变化时时的随时时沟通；有创检检查及有有风险处处置前的的沟通；变更治治疗方案案时的沟沟通；贵贵重药品品使用前前的沟通通；发生生欠费且且影响患患者治疗疗时的沟沟通；急急、危、重重症患者者随疾病病的转归归及时沟沟通；术术前沟通通；术中中改变术术式沟通通；麻醉醉前沟通通（应由由麻醉师师完

57、成）；输血前前沟通以以及医保保患者使使用医保保目录、“新新农合”目目录以外外的诊疗疗项目或或药品前前的沟通通等。对对于术前前的沟通通，应明明确术前前诊断、诊诊断的依依据、是是否为手手术适应应症、手手术时间间、术式式、手术术人员以以及手术术常见并并发症等等情况，并并明确告告知手术术风险及及术中病病情变化化的预防防措施。对对于麻醉醉前的沟沟通，应应明确拟拟采用的的麻醉方方式、麻麻醉风险险、预防防措施以以及必要要时视手手术临时时需要变变更麻醉醉方式等等内容。对对于输血血前的沟沟通，应应明确交交待输血血的适应应症及必必要性以以及可能能发生的的并发症症。以上上沟通都都要征得得患者本本人或亲亲属的同同意并

58、签签字确认认。（5）出院院时沟通通的内容容：患者者出院时时，医护护人员应应向患者者或亲属属明确说说明患者者在院时时的诊疗疗情况、出出院医嘱嘱及出院院后注意意事项以以及是否否定期随随诊等内内容，并并要有记记录。2、医患沟沟通的内内容，主主要有诊诊疗方案案的沟通通、诊疗疗过程的的沟通、机机体状态态综合评评估。（1）诊疗疗方案的的沟通内内容：既既往史、现现病史；体格检检查；辅辅助检查查；初步步诊断、确确定诊断断；诊断断依据；鉴别诊诊断；拟拟行治疗疗方案，可可提供两两种以上上治疗方方案，并并说明利利弊以供供选择；初期预预后判断断等。（2）诊疗疗过程的的沟通内内容：医医护人员员应向患患者或亲亲属介绍绍患

59、者的的疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药药物不良良反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或亲属属的意见见和建议议，回答答患者或或亲属提提出的问问题，增增强患者者和亲属属对疾病病治疗的的信心。医医护人员员要通过过不断学学习，掌掌握对目目前医学学技术局局限性、风风险性的的了解，在在向患者者或亲属属解答时时以取得得理解、支支持和配配合，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。（3）机体体状态综综合评估估的内容容：根据据患者的的性别、年年龄、病病史、遗遗传因素素、所

60、患患疾病严严重程度度以及是是否患多多种疾病病等情况况，对患患者机体体状态进进行综合合评估，推推断疾病病转归及及预后。3、沟通方方式方面面，分床床旁沟通通、分级级沟通、集集中沟通通、出院院访视沟沟通。（1）床旁旁沟通：首次沟沟通是在在责任医医师接诊诊患者查查房结束束后，及及时将病病情、初初步诊断断、治疗疗方案、进进一步诊诊查方案案等与患患者或亲亲属进行行沟通交交流，并并将沟通通情况记记录在首首次病程程记录上上。护士士在患者者入院112小时时内，应应向患者者介绍医医院及科科室概况况和住院院须知，并并安慰患患者卧床床休息，并并把沟通通内容记记在护理理记录上上。沟通通地点设设在患者者床旁或或医护人人员