凝血机理医学课件

1、凝血功能和模式目标: 讨论细胞模式下的凝血过程，对照细胞模式和级联反应模式。Sidney Harris凝血功能和模式目标:Sidney Harris为什么?临床问题 出血为什么病人在出血?手术原因?凝血原因?纤溶原因?要止血需要哪些成分?血制品?止血剂?其它?病人的出血风险是什么?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么?临床问题 出血为什么病人在出血?为什么?临床问题 血栓手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?为什么?临床问题 血栓手术后的血栓原因?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血? 什么条件下

2、凝血发生?什么因素参与到凝血中?什么是凝血?什么是正常/非正常凝血? Levy, JH怎样?凝血过程 简单化激活作用系列复杂的生化和细胞生物学反应血块形成 血 栓出 血Levy, JH怎样?凝血过程 简单化激活作用系列复杂 血 流表 面血管血小板第一阶段凝血 粘附 激活 聚集生化角色 促凝剂凝血因子第二阶段凝血 凝血酶激活 纤维网套形成凝血机制IIa 血 流血管血小板第一阶段凝血凝血因子第二阶段凝血凝血机制/images/cascade.gif/ima凝血概况总结凝血概况总结凝血系统亚系统血管胶原细胞内皮细胞血小板促凝因子血细胞成分细胞红细胞抑制剂纤溶系统凝血系统亚系统系统特点各成分是统一和相

3、互作用的动态的动态平衡的多方面成分可适应（修改的）非线性反应 系统特点各成分是统一和相互作用的凝 血 级 联 反 应血 小 板内 皮 细 胞 （激 活）血 管 表 面内 皮 细 胞内 源 性 的 抗 凝 剂纤 溶 系 统凝血终点：血块凝 血 级 联 反 应血 小 板内 凝血过程生化角色纤维溶解fibrinolysis受伤VVVVVV血 块 强 度血小板初始凝血血管凝血因子第二阶段凝血 消融血小板第三阶段凝血血块强度最大凝血过程生化角色纤维溶解fibrinolysis受伤VVVV凝血过程:TEG 举例促凝因子及凝血酶激活的环境血块血块成熟血块溶解凝血过程:TEG 举例促凝因子及凝血酶激活的环境血

4、块血块血管血小板凝血因子纤维溶解凝血亚系统血管血小板凝血因子纤维溶解凝血亚系统fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程血管亚系统的角色血块强度初始凝血CoagulationTFVascularBlood flowSurface血小板fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应 胶原凝血亚系统血管血流 内皮表面 胶原 内皮TFNOPGI2血管内皮初始凝血PlateletsCoagulation第二阶段凝血凝血亚系统血管血流TFNO血管内皮初始凝血Platelet凝血亚系统血管内皮屏障 NO, PGI2内皮细胞 NO, PGI2vWF血液动力学粘附促

5、凝剂HS, TFPI, TMTF, FXa纤维溶解PAI-1tPANO=nitric oxide, PGI2=前列环素 , vWF=血浆血管性血友病因子 , HS=硫酸乙酰肝素, TFPI=组织因子途径抑制物, TM=凝血酶调节蛋白 , TF=tissue factor, FXa = factor Xa, tPA-组织型纤溶酶原激活物 , PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂-1 凝血亚系统血管内皮屏障 NO, PGI2内皮细胞 NO, 血管内皮凝血作用特性静止激活屏障完整破裂：胶原暴露, TF（组织因子）动脉血血管舒张 NO, PGI2（前列环素）血管收缩 内皮细胞粘附/血小板作用抗-粘附/抗血

6、小板NO, PGI2促-粘附: 细胞结合位点表达vWF（血浆血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝因子：Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）TFPI（组织因子途径抑制物）抗凝血浆蛋白-C促凝因子:TF 表达FXa 结合位点纤维溶解促纤溶：tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）血管内皮凝血作用特性静止激活屏障完整破裂：动脉血血管舒张 血管内皮病理学特性静止激活屏障受伤胶原暴露, TF（组织因子）动脉血血管舒张 脓血?血管收缩 停滞粘附/血小板作用抗-粘附/抗血小板: NO, PGI2丢失促-粘附: 细胞结合位点vWF（血浆血管性血友病因子）分泌凝血因子抗凝

7、因子: Heparan sulfate（硫酸乙酰肝素）抗凝血浆蛋白-C促凝：TF 表达纤维溶解促纤溶：tPA组织型纤溶酶原激活物 抗纤溶PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）血管内皮病理学特性静止激活屏障受伤动脉血血管舒张 血管收缩血管 的作用TEG 为例-不能看到血管 的作用TEG 为例-不能看到凝血亚系统血管血小板凝血因子纤维溶解凝血亚系统血管血小板凝血因子纤维溶解纤维溶解fibrinolysis受伤暴露激活的血小板激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程血小板功能静止血小板血块强度血小板初始凝血CoagulationTFTF = tissue factorVascularBlood

8、 flowSurface促凝因子血小板纤维溶解fibrinolysis受伤暴露激活的血小板激活凝血凝血亚系统血小板静止状态激活状态收缩/InvestorPresentationNYFeb15162006.pptRetrieved July 2006凝血亚系统血小板静止状态激活状态收缩www.cytomed凝血亚系统血小板Megakaryocyte illustration凝血亚系统血小板Megakaryocyte illustr凝血亚系统血小板结构受 体磷脂表面微管 &微丝致密颗粒ADP, ATP, Ca+, 组胺, 复合胺颗粒 vWF, 纤维蛋白原, FV, FXI, FIX, FXIII,

9、 PF4, TFPI, fibronectin, PDGF, TG糖原质线立体糖蛋白颗粒凝血亚系统血小板结构受 体磷脂表面微管 &致密颗粒凝血亚系统血小板作用from: Beer JH et al. Ann Med 2000; 32(Suppl 1): 10.凝血亚系统血小板作用from: Beer JH et al凝血亚系统血小板反应From Orford, JL et al. J Thromb Thrombolysis 2004; 17:11-20.凝血亚系统血小板反应From Orford, JL et 血小板病理学特性低凝高凝粘附vWF 缺失血浆血管性血友病因子缺失内皮-促使血小板支持

10、白细胞-促使血小板支持活性受体缺失缺少活性?受体 反应?增强收缩?聚合缺乏表达受体缺失增加表达/活性增回纤维蛋白原分泌分泌物缺乏增加分沁物/减少促凝膜缺乏?粘合物缺乏?增加活性?血小板病理学特性低凝高凝粘附vWF 缺失内皮-促使血小板支血小板在血块中的贡献TEG 为例促凝因子及凝血酶激活的环境血块强度MA血块力量血小板在血块中的贡献TEG 为例促凝因子及凝血酶激活的环凝血亚系统血管血小板促凝因子纤维溶解凝血亚系统血管血小板促凝因子纤维溶解纤维溶解fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应 胶原vWFVVVVVV凝血过程凝血通路的角色血块强度血小板CoagulationTFVascula

11、rBlood flowSurface促凝因子血小板第二阶段凝血 纤维溶解fibrinolysis受伤“暴露”激活凝血酶反应凝血系统凝血级联反应特点:路径安排:外部内部共同通路一系列反应其他因子通过反应机制网控制凝血系统凝血级联反应特点:/images/cascade.gif/ima血栓产生阈值 事件From Mann KG. Chest 2003; 124:4血栓产生阈值 事件From Mann KG. Chest 凝血级联反应内在抑制剂From Mann KG. Chest 2003; 124:4APC活化蛋白 ATIII-抗凝血酶III TFPI-组织因子途径抑制物凝血级联反应内在抑制剂F

12、rom Mann KG. Ches纤维蛋白形成交叉纤维蛋白凝结转换纤维蛋白原激活 FXIIIa激活 TAFI余因子: Ca 2+可用因子血身抗凝剂血栓 (+, -)血小板表面血栓纤维蛋白原 纤维蛋白单体FXIIIaCa2+纤维蛋白形成交叉纤维蛋白凝结转换纤维蛋白原激活 FXIIIa凝血级联 病理学低凝因子缺乏 (15-35% 正常）)遗传血液稀释退化肺病肝脏紊乱因子紊乱遗传本身抗凝剂药理学高凝因子过量因子缺失细胞过量 促凝激活缺少抑制剂TFPI?ATIII 缺乏抗凝血栓/蛋白C凝血级联 病理学低凝高凝凝血作用TEG 为例血栓形成环境 (R) 血块强度血块成熟凝血作用TEG 为例血栓形成环境 血

13、块强度血块成熟凝血系统血管血小板促凝因子纤维蛋白凝血系统血管血小板促凝因子纤维蛋白Coagulation纤维溶解Injury暴露激活凝血酶反就 胶原vWFVVVVVV凝血过程纤维蛋白溶解角色血块强度血小板CoagulationTFVascular血流表面血小板第三阶段凝血 fibrinolysisCoagulation纤维溶解Injury暴露激活凝血酶反就凝血系统纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物 (FDPs)tPA尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物FXIa, FXIIa,激肽释放酶(内源性通路)a2 抗纤溶酶a2 巨球蛋白TAFI凝血酶TAFI = 凝血

14、酶激活的纤溶抑制物 HK = 高分子激肽释放酶稳定纤维内皮细胞激肽释放酶XIIXIIa前HKHK缓激肽激肽释放酶UPA-尿激酶型纤溶酶原激活物 前激肽释放酶凝血系统纤维蛋白溶解血纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白纤凝血系统纤维蛋白溶解Abbreviations: tPA: tissue plasminogen activator; PAI: plasminogen activator inhibitor; PLG: Plasminogen; AP: Antiplasmin; FDPs: Fibrin(ogen) degradation products.From: /clinpath/modu

15、les/coags/introf.htmRetrieved July 30, 2006 凝血系统纤维蛋白溶解Abbreviations: tPA:纤维蛋白溶解类型原发正常纤维蛋白形成 病理学纤维蛋白溶酶反应继发过度纤维蛋白形成病理学纤维蛋白溶酶反应纤维蛋白溶解类型原发纤维蛋白溶解原发 vs. 继发纤维蛋白溶解原发 vs. 继发低凝血纤维蛋白酶超出增加 tPA 释放/活性缺少 PAI-1 释放/活性降低 抗血纤维蛋白 活性缺少 TAFI 活性高凝血纤维蛋白酶活性缺少缺少 tPA 释放/活性增加 PAI-1 释放/活性增加 TAFI纤维溶解 病理学低凝高凝纤维溶解 病理学纤维溶解TEG 为例血块强度血块形成血块消散(LY30, EPL)纤维溶解TEG 为例血块强度血块形成血块消散凝血