复杂腹腔感染

1、亚胺培南在复杂性腹腔感染的应用内容概念复杂腹腔感染常见病原菌起始充分治疗的诊治策略亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性概念复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿属继发性腹腔感染范畴并非单纯手术就能解决问题对抗感染药物治疗有着更高的要求常见的病症弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔24小时内未手术者外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者非外伤性小肠或结肠穿孔腹腔脓肿腹部手术后腹腔内感染胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷

2、伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属消化道常见病原体常见腹腔感染类型的微生物学常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株Weige

3、lt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物学特点混合杆菌感染为特征以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数非发酵菌和厌氧菌感染比例增加产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌2009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌

4、位居G-菌第一检出率(%)2002-2009年大肠埃希菌对亚胺培南的接近100%敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:5075122002-2009年腹腔感染ESBL+大肠杆菌感染率不断增加产ESBL的菌株逐年增加感染率(%)SMART中国研究2009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌药物敏感性监测结果敏感率(%)SMART中国研究ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松

5、;A/S:氨苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星各种药物对ESBL细菌的覆盖Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339抗菌药物ESBLAmpC三代头孢菌素-头孢吡肟-+氟喹诺酮类+/-+哌拉西林/他唑巴坦+/-+/-替加环素+碳青霉烯+ESBL:超广谱-内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因C_:无效；+：有效；+：作用较好；+:作用最好； +/-：部分有效2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性监测结果敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦Qiwen Yang et al. International J

6、ournal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512SMART等研究总结大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持较高敏感性复杂性腹腔感染 (IAIs)抗感染药物选用指南美国感染病学会(IDSA)推荐Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.抗生素治疗开始的时间一旦拟诊腹腔感染，伴全身和

7、局部炎症反应 立刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到正确的诊断成立可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效死亡率Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:9971005Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate i

8、nitial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率 P=0.0001出院后30天内再次入院率IAIs用药建议IDSA指南2003版2010版轻-中度复杂性腹腔感染重度复杂性腹腔感染单一用药氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸厄他培南 哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南联

9、合用药头孢唑啉，头孢呋辛 +甲硝唑环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟 +甲硝唑环丙沙星 +甲硝唑氨曲南+甲硝唑Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.+莫西沙星+替加环素 +头孢西丁+多利培南+头孢曲松+头孢噻肟+左氧氟沙星2010 IDSA指南医院获得性腹腔感染HI感染的病原体 经验性抗菌治疗推荐方案碳青霉烯类* 哌拉西林-他唑巴坦 头孢他啶/头孢吡肟+甲硝唑 氨基糖苷类 万古霉素 铜绿假单胞菌耐药菌株20%推荐 推荐 不推荐 推荐不推荐M

10、RSA 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 推荐Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，亚胺培南整体敏感率高肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌(n=7613)亚胺培南99.599.198.864.375.3氨苄西林/舒巴坦26.344.315.6哌拉西林/他唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛34.549.72

11、5.5头孢曲松39.252.932.9头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮/舒巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟61.373.767.964.443.0卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%)腹腔感染的抗生素选择标准的变化 既往重视两联和三联抗生素治疗如 氨基糖苷类/ -内酰胺类/克林霉素覆盖一系列可能的病原菌 近些年来亚胺培南单药治疗已成为新的金标准对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性安全性相对较好使用方便JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the managem

12、ent of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37亚胺培南组织浓度分布亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高From FDA亚胺培南治疗腹腔感染临床有效率作者(年份) 亚胺培南病例数/总病例数 亚胺培南剂量/静滴 临床有效率细菌清除率 G.Zaetti .(1999)79/161 0.5g q6h 93.8% -Philip S.(1997) 122/217 0.5g q6h 76% 76% Brismar(1995) 117/249 0.5g

13、q8h 96% 96% Basoli A.(1997) 139/287 1.5g/d 98% 95% Bartoloni A.(1999) 66/144 1g q12h 90.9% 92.9% Marianne H.A(1996) 258/515 1.5-2.0g/d 80.8% 86.9% 1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-5

14、08,1997.5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)与美罗培南相比，亚胺培南退热时间快0.7天， 疗程短0.5天Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.亚胺培南1.5g/天退热更快、疗程更短在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性平均退热时间(天)平均治疗时间(天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.

15、019退热更快疗程更短对7项开放研究(共2096例患者)中美罗培南与亚胺培南治疗细菌感染耐受性比较的综述分析Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低发生率亚胺培南治疗中癫痫发生率为0.4%摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册1.Data on file. MSD WPC.2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information.

16、 Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescr

17、ibing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.5. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for

18、 injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.8. PRIMAXIN I.V.(imipenem

19、and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.10. PRIMA

20、XIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Com

21、pany, 2005.12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:M

22、edical Economics Company, 2006.亚胺培南治疗1,723例患者的癫痫发生率亚胺培南2001 PDR2002 PDR2003 PDR2004 PDR2005 PDR2006 PDR替加环素与亚胺培南治疗复杂腹腔感染的疗效和安全性对比Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加环素中国注册临床：参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、研究人群及患者分布入选人群=203随机ITT人群=203；亚胺培南=104,替加环素=99mITT人群=19

23、9；亚胺培南=102,替加环素=97c-mITT人群=195；亚胺培南=98,替加环素=97CE人群=164；亚胺培南=87，替加环素=77m-mITT人群=115；亚胺培南=55,替加环素=60ME人群=100；亚胺培南=48，替加环素=524例患者未接受受试药物治疗4例患者不符合疾病最低标准80例患者未检出基础分离株64例患者未检出基础分离株或敏感菌株31例患者不符合评估标准Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217意向治疗(ITT)人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗(mITT)人群 ：至少接受过一种受

24、试药物的ITT患者；临床修正意向治疗(c-mITT)人群：符合最低疾病入选标准，临床证据显示有cIAIs的mITT患者；微生物修正意向治疗(m-mITT)人群：至少检出1种基础分离株的mITT患者；临床可评估(CE)人群：接受足够剂量(至少治疗5天，给药剂量为计划给药剂量的80-120%)受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后12-37天进行治愈率评估的c-mITT患者；微生物学可评估(ME)人群 ：至少检出1种对受试药物敏感且出现微生物学应答基础分离株的CE人群亚胺培南与替加环素治疗cIAIs的疗效对比临床治愈率亚胺培南治疗cIAIs的临床治愈率达90-98%(vs替加环素80-8

25、7%)78/9788/9867/7783/8749/6050/5545/5247/48Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217亚胺培南与替加环素治疗cIAIs的细菌清除率对比细菌清除率30/3325/2615/1922/22Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加环素比亚胺培南治疗cIAIs的细菌清除率总病原体感染低11%，特别值得关注的是混合感染低22%IAI临床治愈率比较，亚胺培南更高Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加环素亚胺培南差异替加环素-亚胺培南人群N% (95% CI)N% (95% CI)% (95% CI)ME45/5286.5(74.2, 94.4)47/4897.9