临床常见心律失常的诊治进展

1、关于临床常见心律失常诊治进展第1页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四心律失常的诊断问诊及症状 精神因素、心悸、突发突止、多尿、 眩晕、晕厥体征检查1、无创性诊断方法 体表心电图、心电向量、Holter检查、持续心电监护、心室晚电位、活动平板、食道调搏第2页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第3页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四心律失常的诊断第4页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四心律失常的诊断2、有创性诊断方法 心内电生理检查 心内膜心肌单相动作电位记录 心外膜标测第5页，共53页，2022年，5月20日

2、，17点10分，星期四心律失常的临床诊断频率部位性质 良性、恶性和潜在恶性心律失常持续时间类型、机制、ECG形态心脏病基础发病时间第6页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四抗心律失常药物类 a类：奎尼丁、普鲁卡因胺 b类：利多卡因、美西律（慢心律） c类：普罗帕酮（心律平）类 -受体阻滞剂类 胺碘酮（可达龙）、索他洛尔第7页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四抗心律失常药物类 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓第8页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第9页，共53页，2022年，5月20日，17点1

3、0分，星期四第10页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第11页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四室性早搏正常心脏的室早和(或)非持续性室速 无心律失常直接相关症状 有心律失常直接相关症状 首选-阻滞剂器质性心脏病合并室早和(或)非持续性室速第12页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第13页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第14页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四房性早搏针对病因和诱因治疗房早有症状 -阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮等第15页，共53页，2022年，5月20日，17点1

4、0分，星期四第16页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第17页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四阵发性室上性心动过速（PSVT）急性发作期1、刺激迷走神经 颈动脉窦按摩、Valsalva动作2、药物治疗 首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 西地兰心衰时首选3、电终止 直流电击复律、暂时性人工心脏起博预防复发第18页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第19页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四室性心动过速（VT）治疗原则 1、立即终止发作 2、消除诱发室速的诱因 3、治疗原发病 4、预防室速复发 5、防治心脏性猝死

5、终止发作 1、利多卡因 50100mg 稀释后静推第20页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四室性心动过速（VT）2、普罗帕酮 3570mg稀释后静推3、胺碘酮 150mg稀释后静推 首选：心衰伴持续性室速，血液动力学稳定 器质性心脏病合并持续室速4、普奈洛尔 0.1mg/Kg稀释后静推 左心室储备功能良好的急性心肌缺血第21页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四室性心动过速（VT） 5、维拉帕米 5mg稀释后静推预防室速复发 1、药物预防 胺碘酮200400mg/日，必要时可加小剂量-受体阻滞剂 2、导管消融 3、植入型心律转复除颤器（ICD)第22页

6、，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第23页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四尖端扭转型室速继发性Q-T间期延长 异丙肾上腺素心率达90120次/分 伴心肌缺血心脏病临时起博 补钾、硫酸镁 持续发作可电击复律特发性Q-T间期延长综合征 首选-受体阻滞剂，禁用异丙肾上腺素 仍有发作植入ICD第24页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第25页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第26页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第27页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第28页，共

7、53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第29页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四房室传导阻滞AVB型AVB型AVBAVB治疗 药物：阿托品、异丙肾上腺素 （0.0010.003mg/min ivdrip） 人工心脏起博器第30页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第31页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四第32页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四心房颤动阵发性房颤持续性房颤永久性房颤治疗策略 1、转复或维持窦性心律 2、控制心室率 3、预防栓塞事件第33页，共53页，2022年，5月20日，17

8、点10分，星期四2010 ESC指南重要更新房颤分类更新 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤第34页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。阵发性房颤：指发生房颤的持续时间7 天，大多数为48小时内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。 第35页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四持续性房颤：指房颤持续时间7 天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者。 永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不

9、能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后数小时内复发者。 第36页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四慢性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物电转复无效的永久性房颤急性房颤：初次发作持续不到7天，持续时间不超过48小时者第37页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四CHA2DS2-VASc抗栓评分系统首字母 危险因子 评分C 心力衰竭 1H 高血压 1A 年龄=75岁 2 D 糖尿病 1S 卒中 2V 血管疾病 1A 年龄65-74岁 1 Sc 女性 1总计 9 第38页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四依据CHA

10、2DS2-VASc评分行抗栓治疗CHA2DS2-VASc评分=2分者，口服抗凝药物，调整INR2.0-3.0CHA2DS2-VASc评分=1分者，可口服抗凝药物或阿司匹林，但更推荐前者CHA2DS2-VASc评分=0分者，可予阿司匹林或不采取抗血栓治疗，但更推荐后者第39页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四HAS-BLED出血风险评分法首字母 临床特点 评分H 高血压 1A 肾功或肝功异常 1或2S 卒中 1B 出血 1L 不稳定INR 1E 年龄65岁 1 D 吸毒或饮酒 1或2 总计 9HAS-BLED评分=3分为出血并发症发生的高危患者，此时无论采取维生素K拮抗剂还

11、是阿司匹林，都应谨慎，抗凝治疗后严格定期复查。第40页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四以上针对非瓣膜病性房颤。如果是瓣膜病性房颤，尤其是风湿性二尖瓣狭窄、或二尖瓣置换人工瓣术后合并的房颤，本身就是卒中的高危因素，必须进行积极的抗凝治疗。 第41页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四对非瓣膜性房颤患者，除低风险（65岁以下和孤立性房颤）或有禁忌证外，均应接受抗栓治疗，以预防栓塞事件发生（/A）。对CHA2DS2-VASC评分2分的非瓣膜性房颤患者，除有禁忌证外，均推荐使用口服抗凝药治疗（/B） 第42页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，

12、星期四转复或维持窦性心律复律反指征 1、房颤持续1年 2、左心房内径4550mm 3、心功能级 4、基本病因不易去除或未去除 5、年龄过高胺碘酮 负荷量600800mg/天，10天左右400mg/天，10天维持量200mg/天第43页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四转复或维持窦性心律索他洛尔 11.5mg/Kg iv（10分钟） 320mg/d po新型类药物 决奈达龙第44页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四2010欧洲房颤指南推荐决奈达隆为房颤维持窦性心律的A类用药，而对于NYHA级或不稳定的NYHA级房颤患者，不宜服用决奈达隆。2011年美国

13、房颤指南建议决奈达隆可用于阵发性房颤或持续性房颤电复律后，能降低心血管源性住院率。决奈达隆不用于NYHAIV级心衰或以往4周内有过心衰失代偿、尤其是LVEF30%的患者。 第45页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四决奈达隆适合用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，减少心血管事件住院率（IIa， A），但不能用于永久性房颤和心力衰竭患者 。第46页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四控制房颤时的心室率心室率控制标准 静息 6080次/分 运动 90115次/分药物 洋地黄类、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔第47页，共53页，2022年，5

14、月20日，17点10分，星期四预防房颤血栓栓塞并发症华法令 PT-INR 2.03.0新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的地位显著提高，几乎和华法林推荐级别一致， 阿斯匹林第48页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四 房颤的上游治疗房颤的上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律。上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体阻断剂ARB、他汀类、鱼油及其他。 第49页，共53页，2022年，5月20日，17点10分，星期四 房颤的上游治疗2010年欧洲新版指南中针对房颤的上游治疗提出了一级预防和二级预防的概念一级预防的适应证（IIa类）为：ARB及ACEI类药物应用于心力衰竭、左室射血分数减低或高血压，尤其是左室肥厚的患者，预防房颤新发他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防房颤新