临床执业医师消化系统考点：肝脓肿

1、临床执业医师消化系统考点：肝脓肿一、病因和发病机制引起细菌性肝脓肿的主要病因是胆道疾病： 胆道蛔虫、胆管结石等 ; 细菌性肝脓肿的致病菌主要为大肠杆菌。体表感染引起的肝脓肿致病菌主要是金葡菌。急性感染疾病一般导致寒战高热。二、临床表现典型临床表现为：寒战、高热 + 肝区疼痛和肿大。三、诊断与鉴别诊断首选： B超;确诊：穿刺。鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿：棕褐色脓液 ; 镜检有时可找到阿米巴滋养体 ; 阿米巴性肝脓肿特异性症状：棕褐色脓液或者巧克力色。四、治疗抗生素治疗：肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染，所以需要早期大量应用广谱抗生素， 疗程宜长。首选三代头孢或喹诺酮类。肝脓肿首选引流方法：

2、 B超引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。适用于单个较大的脓肿 (2cm)。肝癌一、病因及病理主要病因：病毒性肝炎肝硬化。病理分型：块状型 ( 最常见 ) 、结节型、弥漫型。组织分型：来自于肝细胞的肝细胞癌( 我国最常见，约占90%)(AFP高);来自于胆管细胞的胆管细胞癌(AFP 不高 );按大小分类：“小 2 小 5”，小 2 指微小肝癌 2cm，小 5 指小肝癌 10cm巨大肝癌。肝癌的转移方式：原发性肝癌最常见转移方式：肝内播散，通过门静脉转移。肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。肝癌最常见肝外转移方式：肺转移，通过肝静脉转移。淋巴结转移：肝门淋巴结。二、临床表现肝癌最早、最常见的临床表现：肝

3、区疼痛 ;肝癌最典型、最有意义的临床表现：进行性肝肿大 ;晚期临床表现：阻塞性黄疸。三、实验室检查碱性磷酸酶升高。首选检查：甲胎蛋白 (AFP)：如 AFP大于 400ug/L 持续 4 周，或者 AFP大于 200ug/L 持续 8 周，则可诊断为原发性肝癌。注意：胆管细胞癌、继发性肝癌 AFP一般不高。首选的影像学检查是 B 超( 定位诊断 );超也是肝癌筛查的首选方法。确诊用肝脏穿刺活检。四、治疗：早期手术切除是首选的最有效的方法。治疗：首选根治性肝切除 ;手术适应征包括： “2小( 微小肝癌和小肝癌 )2 大单 ( 大肝癌或巨大肝癌 ; 单发的 ) ，多发小于 3( 结节少于 3 个)

4、 ”：单发的微小肝癌、小肝癌，肿块大小必须 5cm; 单发的大肝癌或巨大肝癌， 5cm，必须是向肝外生长的肝癌才能行肝癌根治术 ;多发性的肿瘤， 肿瘤结节少于 3 个，局限在肝的一段或一叶内。非手术治疗首选：肝动脉栓塞化疗 (TACE)。肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差。放疗的禁忌症：黄疸、腹水、脾亢病人不放疗。肝性脑病一、病因：肝硬化 ( 最常见 ) 。肝性脑病是由各型肝硬化引起( 肝炎后肝硬化最多见 ) ，以及门体分流手术，小部分肝性脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。二、发病机制：氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒影响大脑的能量代谢 ;游离的 NH3有毒性，且

5、能透过血脑屏障( 游手好闲的人一般都不是好人，所以游离的氨是有毒的);铵根离子无毒 ;肝性脑病怕碱喜酸 ;低钾性碱中毒 ;导致氨多的情况：便秘、摄入过多蛋白质、镇静药、安眠药;假性神经递质学说：当假性神经递质 ( - 羟酪胺和苯乙醇胺 ) 被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质 ( 去甲肾上腺素 ) 时，则发生神经传导障碍。氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了，而支链氨基酸减少了， 出现不平衡， 所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。二、临床表现一期( 前驱期 ) ：性格异常、睡眠倒错、可有扑翼样震颤 ;二期( 昏迷前期 ) ：行为异常、嗜睡、出现典型的扑翼样震颤 ;三期( 昏睡期 ) ：昏睡、能唤醒、扑翼样震颤可引出 ;四期( 昏迷期 ) ：昏迷、不能唤醒、扑翼样震颤无法引出。三、实验室检查典型的扑翼样震颤 ;脑电图检查：出现普遍性每秒 47 次( 昏迷前期 ) 的 波或者三相波 ;血氨升高。四、治疗禁食蛋白质。绝对不能用碱性肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液 ( 例如稀醋酸液 ) 灌肠。伴有血 PH值升高 ( 碱中毒 ) 首选药物精氨酸 ;为了减少肠道氨的吸收可口服乳果糖 ;( 注意是口服，不能静脉