COPD急性加重期治疗参考课件

1、 1COPD急性加重期的治疗 1COPD急性加重期的治 2一 何谓COPD慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 2一 何谓COPD 3COPD占疾病死亡原因的第六位，影响45岁以上人口的4%6%，1985年美国估计COPD病人达540万人，在65岁以上人口中因COPD死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在15岁以上人口中，COPD患病率约3%。 3COPD占疾病死亡原因 4症状1.咳嗽: 常为长期

2、慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显。2.咳痰: 常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。3.气短: 劳力性气促,进行性加重。4.喘息: 部分患者有喘息的表现。 4症状 5体征早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。 5体征 6X线征象1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少

3、、纤细，右心增大等。 6X线征象 7肺功能改变1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%、FEV1、PEF和MEFV下降2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂后,FEV180%预计值、FEV1/FVC40%诊断为肺气肿)、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。4.DLCO下降。5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。 7肺功能改变 8项目草案指南定义COPD与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特征COPD诊断气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不属于COPDFEV1%预计值

4、FEV1/FVC是敏感指标综合分 析，肺功能有重要意义气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有关慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但不是所有 咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD，后者可视为COPD高危期FEV1/FVC4次FEV150%FEV135%,支气管慢性感染内酰氨类喹诺酮类,阿莫西林/克拉维酸、第2、3代头孢、第2代大环内酯喹诺酮类、第3代头合并氨基、亚胺培南 18 19 院外治疗对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。 19 201. 增加原用支气管扩张剂的剂量或使用频率。2. 联合使用抗胆碱能药

5、（吸入剂）和受体激动剂（吸入剂），直至症状好转。3 根椐病情需要，给予高剂量的雾化吸入药物，直至症状好转。4必要时加用口服糖皮质激素，特别是当患者的FEV150%预计值时，疗程一般为10天。5有感染征象者需使用抗生素。 201. 增加原用支气 21 支气管扩张剂 2激动 短效定量雾化吸入 喘康速 喘乐宁 长效定量吸入 沙美特罗 福莫特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵（ipratropium） 噻托溴铵 （tiotropium） 茶碱类药物 缓释型或控释型 糖皮质激素 6周3月吸入型激素 21 支气管扩张剂 22 复方吸入剂药物剂型常用剂量沙丁胺醇100g+异丙托溴铵20 g定量吸入剂2吸 q I d

6、，最高剂量：12吸/日沙丁胺醇2.5 g+异丙托溴铵0.5 mg定量吸入液(2.5ml)2.55ml/次,每日34次 22 23 吸入性抗胆碱药药物 剂型常用剂量异丙溴托铵定量吸入剂(20g/吸)定量吸入液(500 g/吸)雾化吸入液0.025%2吸 qid500 g tid0.42ml(100500g)tid噻托溴铵吸入粉剂(18 g)1吸/日 23 24祛痰药（粘液溶解剂） 盐酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（富露施）免疫调节剂疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗 24祛痰药（粘液溶解剂） 25慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，

7、但在AECB患者中，痰培养阳性率最多也仅为50%，且由于痰液排出经过口腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。 25慢阻肺急性加重相关的 26COPD细菌学研究（纤支镜获取标本）作者病例诊断方法细菌阳性率细菌种类Fagon等199050PSB50副流感嗜血杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌 26COPD细菌学研究（ 27Monso199520例PSB51.7流感肺炎链球铜绿假单孢菌卡他莫他菌Soler等199850例PSB46流感铜绿肺炎卡他 27Monso20例PS 28抗感染治疗1.重锤猛击(hitting hard)2.序贯治

8、疗(sequential)3.降阶梯治疗(stepdown）病原学特异性治疗:不动杆菌:碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。次选：内酰胺/ 内酰胺抑制剂 28抗感染治疗 29 住院治疗指征1症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难2. 出现新的症状（如发绀、外周水肿）3. 原有治疗方案失败4. 有严重并发症5. 新近发生心律失常6诊断不明确7年老患者出现病情加重8院外治疗不力或条件欠佳9. 曾经有发生危重发作的病史 29 住院治疗指征 30收入ICU的指征1. 严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。2. 精神紊乱、嗜睡、昏迷。3. 经氧疗和无创正压通气（NIPPV

9、）后低氧血症（PaO250mmHg）仍持续或进行性恶化/或高碳酸血症（PaO270mmHg）严重或恶化，和/或呼酸（PH7.30）严重或恶化。 30收入ICU的指征 31（三） 治疗方案1. 氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。2. 给予支气管扩张剂：短效受体激动剂如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。 31（三） 治疗方案 323. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。4.其他治疗：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气治疗合并存在

10、的肺心病、心衰、心律失常或其他合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。 323. 糖皮质激素：必 33机械通气：无创性机械通气，COPD急性加重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 33机械通气：无创性机械 34 NIPPV其应用指征尚不统一，表3所列标准可作为参考。表3 NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准选用标准(至少符合其中

11、2项) 中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血症（PaCO24560mmHg） 呼吸频率大于25次/min. 排除标准(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍及不合作者 34 NIPPV其应 35续表3易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道出血)痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气 35续表3 36 有创性（常规）机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表4 36 有创性（常规）机械 37表4 有创性机械通气在COPD加重期的应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡,神志障碍 37表4 有创性机械通气 38续表4严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）NIPPV失败或存在 NIPPV排除指征（见表3） 38续表4 39营养支持肠内肠外