BB滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床课件

1、倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床中国医学科学院 北京协和医学院心血管病研究所 阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心张健 杨跃进倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床中国医学科学院 s 1988: “ 200 ”“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破” s 1988: “ -受体阻滞剂发展史1894年 发现肾上腺，肾上腺激素1948年 发现和受体1958年 发现受体阻滞剂1962年 （丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰1964年 心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国 爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，

2、近年心力衰竭2004年 欧洲关于受体阻滞剂专家共识-受体阻滞剂发展史1894年 发现肾上腺，肾上腺激素-受体阻滞剂在心衰中的应用历史于1975年第一次报告在7例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察了扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验80年代初，在试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率-受体阻滞剂在心衰中的应用历史于1975年第一次报告在7例共识 阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、降低 (改善生存率) I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B 收缩功能尚好 （降低心率)

3、C 后，急性，代偿性心力衰竭 B 急性失代偿后病情稳定 I A (2004) 25, 13411362共识 阻滞剂治疗慢性心力衰竭 (2004) 25, 2005年急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。 推荐强度b级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。 推荐强度a级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。 推荐强度级，证据水平A2005年急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力

4、衰竭且肺部湿- 阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小容量，增加降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢上调受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用- 阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小容量，增加 & ， ， & ， ， 1999年;353:9-13 1999年;353:2001-07 N J 2001年;344:1651-8 受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验 1999年;353:9-13 受体阻 n . 399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5% 11.4

5、% -34% -34% -35% -41% -44% -36% n . 3 A0 0.5 1 1.5 2 95 A0 1. 2. 1 3. (, )4. ()5. ( )6. () J 2005 (2005) 1. J 20052004 共识 阻滞剂治疗心力衰竭 “小量开始, 缓慢加量” 美托洛尔控释制剂 12.5-25 每2周剂量加倍至200 卡维地洛 （达利全） 3.125 每2周剂量加倍直至 25 比索洛尔（康忻） 1.25 每2周剂量加倍直至 10 每2-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。2004 共识 阻滞剂治疗心力衰竭 “小量开始, 传统做法是开

6、始使用一种抑制剂，例如依那普利 1.25-2.5 每日两次 通常每隔2-4周剂量加倍，直至 10 每日两次 以后再开始使用受体阻滞剂 若您将受体阻滞剂（例如比索洛尔）作为起始药物，且将获得怎样的结果呢 ?心力衰竭的起始治疗 传统做法是开始使用一种抑制剂，例如依那普利 1.25目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的疗效入选标准：65岁， 级，0.35是第一个也是迄今惟一一项在病人先使用受体阻滞剂后使用抑制剂与先使用抑制剂后使用受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法抑制剂和受体阻滞剂，特别是后者

7、，没有很好地使用或增加剂量与抑制剂相比，受体阻滞剂使用的病人数量更少，而且使用的病人也往往达不到理想剂量 . . 2002; 360: 1631-9. M . . J 2005; 26: 1653-59. M . . J 2003; 24: 464-74. 研究的合理性抑制剂和受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加剂量 新诊断的病人，在早期具有较高的死亡率主要是死于猝死受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于抑制剂受体阻滞剂与抑制剂从未进行过直接比较 研究的合理性新诊断的病人，在早期具有较高的死亡率 研究的合理性交感神经系统在疾病早期即被激活系统则在较晚时期被激活在病理生理学方面，以受体阻滞剂作

8、为起始治疗药物是合理的研究以受体阻滞剂或抑制剂作为治疗起始药物具有重要价值 研究的合理性交感神经系统在疾病早期即被激活 研究的合理性先使用比索洛尔 (.)先使用依那普利 (.)比索洛尔 .依那普利 .比索洛尔 .依那普利 周研究结束1 - 2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究结束1 - 2.5 年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0* * * * * * * * * * * * * * * * .

9、 * * * * * * = 随访10.0 10.0 10.0 10.0 研究设计比索洛尔 .依那普利 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * * . . 2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗先使用比索洛尔 (.)先使用依那普利 (.)比索洛尔 .依那意向治疗 () 人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用依那普利按方案治疗()人群5060708090100061218主要联合终点无终点事件%无终点事件% 比 163例 比 16

10、5 例 0.97 (95% 0.78-1.21)非劣性 0.046 比 178例 比 186例 0.94 (95% 0.77-1.16)非劣性 0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利并具有显著性。处于危险的例数处于危险的例数危险降低3%危险降低6% . . 2005;112:2426-2435.意向治疗 () 人群5060708090100061218先整个研究期总住院率 (分析)5060708090100061218277763

11、8728985386无住院比例%505505月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利t 比 151 比 157 例病人住院治疗 0.95 (95% 0.76-1.19)0.66危险下降5% . . 2005;112:2426-2435.整个研究期总住院率 (分析)5060708090100061整个研究期总死亡率 (分析)7580859095100061218368125470379117475 比 65例 比 73例 死亡 0.88 (95% 0.63-1.22)0.44存活率%月505505先使用比索洛尔先使用依那普利处于危险的例数危险降低12% . . 2005;112:2426-2

12、435.整个研究期总死亡率 (分析)7580859095100061单药治疗期末总死亡率 (分析) 808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505 比 23例 比 32例 死亡 0.72 (95% 0.42-1.24)0.24存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险下降28% . . 2005;112:2426-2435.单药治疗期末总死亡率 (分析) 8085909510001随访1年的总死亡率 (分析) 75808590951000612470368475379505505 比 42例 比 60例 死

13、亡 0.69 (95% 0.46-1.02)0.06存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险降低31% . . 2005;112:2426-2435.随访1年的总死亡率 (分析) 7580859095100结论： 在总死亡和住院的联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利 2组安全性比较无明显差别，先用比索洛尔不应成为问题随访1年总死亡率较先用依那普利显著下降提示医生可以根据患者的情况选择先用比索洛尔或依那普利结论：阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144例中重度心力衰竭患者有创血液动力学监测下的治疗与临床资料的浅析阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144例中重度心力衰竭患者14

14、4例中重度心力衰竭患者基本临床特征例数 144年龄 51.3 13.6性别 男112 （77.8） 女 32 （22.2）诊断 扩张型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心脏病术后 17 11.8 其他 22 15.3% 144例中重度心力衰竭患者基本临床特征例数 144144例中重度心力衰竭患者基本临床特征分级 8.3 % 37.5% 54.2%血压 收缩压 108.4 19 舒张压 71.5 17 心率 82.8 17.3 144例中重度心力衰竭患者基本临床特征分级144例中重度心力衰竭患者基本临床特征胸片肺淤血或水肿 64.6%心脏超声 45.3 10.7 67.

15、0 13.0 33.8 12.4 39.0 17.2 144例中重度心力衰竭患者基本临床特征胸片肺淤血或水肿 项目右房压（ ）8.166.15 右室压（ ）20.9 10.5 肺动脉压（ ）31.9 13.5 肺动脉楔压（ ）22.4 12.4 心排血量（ ）4.26 1.47心排指数 （）2.34 0.77 肺动脉血管阻力（ 5）203.1 151.9外周血管阻力（ 5 ）1514.2 524.9 144例中重度心力衰竭患者基本临床特征项目右房压（ ）8.166.15 右室压（ ）20.144例中重度心力衰竭患者基本临床特征治疗药物利尿剂 100%地高辛 100% 72%受体阻滞剂 （131

16、例）91%安体舒通 100%硝普钠或硝酸甘油 100%多巴胺或多巴酚丁胺 100%144例中重度心力衰竭患者基本临床特征治疗药物基线12h后24h后8.157.386.5220.98.18 10.2 31.928.1 26.5 22.417.6 15.3 2.342.342.32203.1212.7232.91514.21416.71361.6 治疗前后有创血液动力学指标的变化基线12h后24h后8.157.386.5220.98.1813例未使用患者分析风心病术前 2例房颤伴长间歇 1例 1例急性左心衰 2例哮喘 2例肺动脉高压 1例心动过缓 2例心脏移植术前 2例13例未使用患者分析风心病

17、术前 2例受体阻滞剂使用情况加量维持先加后减减量停用未用合计20404522731013040532瓣膜病术后57001417受体阻滞剂使用情况加量维持先加后减减量停用未用合计2040监护室中应用-受体阻滞剂的经验监测出入液量 严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡 必须出量入量（每日多时间段统计）体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。血压和心率 心率55次 ，血压90/60 (特别注意较基础血压和心率下降的程度) 二、三度房室传导阻滞 应将-受体阻滞剂减量或停用监护室中应用-受体阻滞剂的经验监测出入液量恰当掌握受体阻滞剂 心衰加重 心衰减轻受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药

18、物利尿剂恰当掌握受体阻滞剂 心衰加重 新近的受体阻滞剂评价生存试验（）并未观察到受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关 在研究中， 级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对21.1），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（47.8对43.4） 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定-阻滞剂治疗严重心衰 新近的受体阻滞剂评价生存试验（）并未观察到-阻滞剂治: : a 45%. . . . , 45%. ： 1-5 ， 20 , , GenderMale (9 cases)fem

19、ale (6 cases)Age61 18 (yrs) 63 15 (yrs)Weight65 16 (kg) 62 12 (kg)Height168 9 (cm) 159 8 (cm)SBP113 24 (mmHg)116 19 (mmHg)DBP68 11 (mmHg)66 9 (mmHg)HR66 14 (bpm)64 13 (bpm)LVDd60.4 5.3 (mm)57.6 7.5 (mm)LVEF38% 14%40% 11%NYHA classII(2)-III(7)II(1)-III(5) GenderMale (9 cases)female (6 GenderMale (9 c

20、ases)female (6 cases)Hypertension63Diabetes 33angina96OMI54AMI attack11 GenderMale (9 cases)female GenderMale (9 cases)female (6cases)SBP132 23 (mmHg)125 22 (mmHg)DBP71 13 (mmHg)67 10 (mmHg)HR87 21 (bpm)89 18 (bpm)Short breathseveresevereCough/expectorationmild 6 / severe 3mild 3 / severe 3orthopneayesyesCXRPul.cong.7/edema2Pul.cong.4/edema2ST segmentDepres.8/elevated1Depre.4/elevated2 GenderMale (9 cases)female Gendermale (9 cases)female (6cases)SBP106 20 (mmHg)101 17 (mmHg)DBP61 9 (mmHg)63 8 (mmHg)HR64 11 (bpm)62 13 (bpm)Short breat