IgAN肾病的诊断与治疗课件

1、IgA肾病的诊断与治疗1编辑版pptIgA肾病的诊断与治疗1编辑版ppt概 述IgA肾病是由法国的Berger于1968年首次提出的一种全球范围最常见的原发性肾小球疾病，故亦称其为Berger病。初期人们认为IgAN 预后良好，经过30多年的研究发现IgAN是慢性进展性疾病，有20%40%的病人在IgAN诊断确实后5-25年进展为终末期肾病。IgAN的病因迄今未明，尽管它是由免疫复合物介导的肾小球疾病，即以免疫球蛋白A在肾小球系膜地弥慢性沉积为主，然而迄今为止还未找到能与IgA抗体起反应的抗原物质。 2编辑版ppt概 述IgA肾病是由法国的Berger于196流 行 病 学3编辑版ppt流 行

2、 病 学3编辑版pptIgA肾病是全球范围内最常见的一种肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的50%亚洲和太平洋地区最常见，我国为40%，欧洲为20% 4编辑版pptIgA肾病是全球范围内最常见的一种肾小球疾病，占原发性肾小球西方与东方IgAN发病差异西方东方5编辑版ppt西方与东方IgAN发病差异西方东方5编辑版ppt占原发性肾小球肾炎的比例 我国 26%-34% 日本、新加坡 50% 中、北欧 20% 北 美 10%6编辑版ppt占原发性肾小球肾炎的比例6编辑版pptIgAN是东方国家中最常见的肾小球疾病 %原发性肾小球肾炎患者日本 47.4新加坡 45香港 35中国 32.17编辑版pptIg

3、AN是东方国家中最常见的肾小球疾病 意大利肾活检资料(1987-1995年，12040例）8编辑版ppt意大利肾活检资料(1987-1995年，12040例）8编辑9编辑版ppt9编辑版ppt分 类10编辑版ppt分 类10编辑版ppt原发性IgAN肾病：排除继发性IgAN肾病则可确定为原发性继发性IgAN ： 1.紫癜性肾病：最常见，是IgAN的一种特殊类型，或是IgAN多系统损害的一种延伸。 2.肝脏疾病：酒精性肝硬化隐匿性和原发性胆汁性肝硬化。 3.肠道性疾病：慢性溃疡性结肠炎，Crohns病。 4.皮肤病：疱疹性皮炎，牛皮癣。11编辑版ppt11编辑版ppt5.支气管/肺：特发性肺含铁

4、血黄素沉着症，囊 性纤维化，肉瘤样病。6.肿瘤：某些分泌粘蛋白的肿瘤如肺癌、喉癌、胰腺癌，蕈样真菌病。IgAN单克隆r病。7.感染：HIV、麻风、弓形体病。8.免疫性疾病及其它：强直性脊柱炎、干燥综合征ANCA相关性小血管炎、冷球蛋白血症、牛皮癣性关节炎、家族性免疫性血小板减少。12编辑版ppt5.支气管/肺：特发性肺含铁血黄素沉着症，囊 性纤维化，肉瘤病因和发病机理13编辑版ppt病因和发病机理13编辑版ppt14编辑版ppt14编辑版ppt15编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt19编辑

5、版ppt20编辑版ppt20编辑版ppt21编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt23编辑版ppt23编辑版ppt24编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版ppt28编辑版pptIgAN的病理表现29编辑版pptIgAN的病理表现29编辑版ppt（一）免疫病理 IgA肾病的定义即免疫病理显示单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，其特征一般呈块状或分散的粗大颗粒分布，部分合并IgM、IgG、C3备解素和纤维蛋白的沉积。.免疫球蛋白和补体成分除了单独在系膜内沉

6、积外，部分肾活检尚可见到毛细血管壁沉积。30编辑版ppt（一）免疫病理30编辑版ppt（二）光镜常见的典型表现为系膜区的局灶性或弥漫性系膜细胞增殖及系膜基质增多。Masson三色染色常可在系膜内发现有嗜复红物质沉积。肾间质可见淋巴细胞及浆细胞浸润或小管萎缩、间质纤维化。31编辑版ppt（二）光镜常见的典型表现为系膜区的局灶性或弥漫性系膜细胞增 1982年WHO正式将IgA肾病的肾损害分为五级：一级:轻微损伤（光镜表现正常），少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生二级：轻度损伤伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过个；罕有硬化、粘连和小新月体，无小管间质损害。三级：局灶节段肾小球肾炎，以下肾小球出现

7、节段性硬化和系膜细胞增殖，其余的肾小球只有轻度损害，偶可见小的新月体和轻微的间质病变。32编辑版ppt 1982年WHO正式将IgA肾病的肾损害分为五级：32编辑四级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到荒废的肾小球和局灶性新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症。五级：弥漫硬化性肾小球肾炎80%以上肾小球有不同程度的硬化，可见严重的间质纤维化。33编辑版ppt四级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到荒废的肾小球和局灶（三）电镜 肾小球系膜内及系膜旁可见结节性电子致密物。可见系膜细胞增殖和系膜区 增宽，系膜基质增多，极小数可见上皮下和内皮下电子致密物沉积。34编辑版ppt（三）电镜34编辑版ppt

8、IgA肾病的Lee分级(WHO,1982)与级相似但更严重。与级相似但更严重，50肾小球有新月体。级 小管萎缩，间质炎症。重度弥漫性系膜增生，伴有硬化，50肾小球有粘连、新月体。级 局灶间质水肿，偶见细胞浸润。弥漫系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连、小新月体。级 无变化50肾小球系膜增宽伴细胞增生，罕有硬化、粘连和小新月体。 级 无变化大多数正常，少数有轻度系膜增生，伴或不伴细胞增生。 级 小管间质病变 肾小球病变 级别35编辑版pptIgA肾病的Lee分级(WHO,1982)与级相似但更严重36编辑版ppt36编辑版ppt37编辑版ppt37编辑版ppt38编辑版ppt38编辑版pptIgAN的临

9、床表现39编辑版pptIgAN的临床表现39编辑版pptIgAN可发生于任何年龄，但以青壮年及儿童最为常见，发病年龄在20-40岁，青壮年占74.6%，幼儿、小儿组占20.6%，老年组占4.8%，10岁以下及50岁以上者不常见，男性多于女性，男女比例约2：1。半数以上的 IgA肾病患者有诱发因素，如常见的上呼吸道感染，少数有泌尿系、胆系及肠道感染、带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或烧伤、激烈运动时出现。40编辑版ppt40编辑版pptIgAN的临床表现几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，临床上主要有五个亚型： 1）反复发作性血尿型不伴有水肿、高血压及持续性蛋白尿.占IGA肾病的40%50

10、%，此类型常见于儿童和青年。约60%病人会再度出现血尿，复发多见于呼吸道感染之后。 2）无症状性蛋白尿及镜下血尿型.占10%15%。 3）急性肾炎综合征型.占10%15% 4）肾病性蛋白尿和肾病综合征型 5）急进性肾炎型 41编辑版pptIgAN的临床表现几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，反复发作性血尿型占全部IgAN的40%50%。此类型常见于儿童和青年。约60%病人会再度出现血尿，复发多见于呼吸道感染之后。血尿发作时的特点血尿发作时的伴随症状42编辑版ppt反复发作性血尿型占全部IgAN的40%50%。此类型常见于无症状性蛋白尿及镜下血尿型占10%15%因其他疾病或健康体检做尿检时

11、发现蛋白尿或/和镜下血尿病程长短常难以确定24小时尿蛋白定量少于1克，血尿为肾小球原性临床归于隐匿性肾炎43编辑版ppt无症状性蛋白尿及镜下血尿型占10%15%43编辑版ppt急性肾炎综合征型占10%15%表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿和高血压有链球菌感染史，酷似链球菌感染后肾小球肾炎44编辑版ppt急性肾炎综合征型占10%15%44编辑版ppt肾病性蛋白尿或NS大于50%的IgAN患者尿蛋白大于1g/24h中国人肾病性蛋白尿者占36%，肾病综合征患者占15%30%常见症状有高血压、肾功能可正常或受损45编辑版ppt肾病性蛋白尿或NS大于50%的IgAN患者尿蛋白大于1g/2急进性肾炎占7%

12、，多见于男性大于50%肾小球有新月体形成临床表现为急性进展性的少尿，无尿，肾功能衰竭46编辑版ppt急进性肾炎占7%，多见于男性46编辑版ppt实验室检查47编辑版ppt实验室检查47编辑版ppt1）通过尿常规了解病人血尿和蛋白尿情况。2）尿RBC位相差显微镜检查：血尿为肾小球性亦可为混合性。3）血尿放射免疫检测：如果尿中出现小分子蛋白尿为特征的小管性蛋白尿，（尿中B2-MG，尿溶菌酶等）则提示IgAN累及小管间质，愈后不好。4）随机尿中总的蛋白含量/肌酐（mg/ml）来估计蛋白尿的情况，此比值大约为24h蛋白排泄量（g/d）1.73m2 正常40%患者Pf4升高。55编辑版ppt 55编辑版

13、ppt自然病程和预后56编辑版ppt自然病程和预后56编辑版ppt临床病程过去认为IgAN是一个良性疾病，预后良好。 现在证实其临床表现及过程多变欧洲、亚洲、澳大利亚研究显示10年肾脏生存率为81-87%57编辑版ppt临床病程过去认为IgAN是一个良性疾病，预后良好。 57编辑根据其病理损害的轻重不同，有其不同的 转归，轻者可数10年保持正常的肾功能，重者可在发病3-5年后进展到肾功能衰竭。据统计成人IgAN患者的肾脏10年存活率为8087%预后不良的临床因素：显著蛋白尿（2g/24h），发病时即有高血压、肾功能损害，男性发病年龄大，无反复发作性肉眼血尿史。58编辑版ppt58编辑版ppt影

14、响预后的危险因素临床因素病理因素59编辑版ppt影响预后的危险因素临床因素59编辑版pptIgA肾病进展的临床因素 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡， IgA肾病在初 诊或肾活检时出现以下情况，是导致肾脏生存不利的预后影响因素。蛋白尿高血压血肌酐升高高尿酸血症 高脂血症男性 高龄 无肉眼血尿ACE基因多态性 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 2000 多变量分析证实，大量蛋白尿与血肌酐升高是不良预后的独立危险因素60编辑版pptIgA肾病进展的临床因素 IgA肾病患者不良预后的独立危险因素IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡， IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下

15、情况，是导致肾脏生存不利的预后影响因素蛋白尿高血压血肌酐升高高尿酸血症 高脂血症男性 高龄 无肉眼血尿ACE基因多态性 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 200061编辑版ppt不良预后的独立危险因素IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡IgA肾病进展的病理因素增殖性病变间质纤维化肾小球硬化 血管病变62编辑版pptIgA肾病进展的病理因素增殖性病变间质纤维化肾小球硬化 血管IgA肾病进展的病理因素肾小球 小管-间质肾小球硬化 毛细血管壁IgA沉积节段性坏死新月体（30%） 系膜细胞增殖 小管间质纤维化炎细胞浸润动脉硬化/小动脉硬化 严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进

16、展的独立危险因素 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 200063编辑版pptIgA肾病进展的病理因素肾小球小管-间质肾小球硬化 毛细血0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1 ml/min/yearStarting at age 45GFR,ml/min/1.73m225 35 45 55 65 75Age ,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI 200164编辑版ppt0102030405060708090100ESRD5.0m6

17、5编辑版ppt65编辑版ppt蛋白尿对IgAN预后的影响 DAmico 经过对大规模临床研究综合分析结果表明16项研究中15项支持大量蛋白尿是IgAN预后不良的预测指标。预测强度与血肌酐相仿 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 200066编辑版ppt蛋白尿对IgAN预后的影响 DAmico 经过对大规模血肌酐对IgAN的预测强度 DAmico 对近30年设计严谨的大规模临床研究进行了系统分析，认为肾活检时血肌酐水平是最强的预测IgAN长期预后的临床指标 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 200067编辑版ppt血肌酐对IgAN的预测强度 DAmi

18、co 对近30年设高血压与IgAN的预后 DAmico 对16项大规模临床研究综合分析结果表明 13项支持高血压是IgAN预后不良的预测指标 3项不支持者均为日本学者研究 上述结果的不同可能与种族、地理位置、肾活检时的患者病情、临床研究的入选标准差异有关 高血压预测IgAN的强度低于血肌酐、蛋白尿 Am J Kidney Dis, 36:227-237, 200068编辑版ppt高血压与IgAN的预后 DAmico 对16项大规模临IgAN是ESRD的主要病因占ESRD的10-30%15-20%10年内30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr,大量蛋白尿时平均GFR下降

19、速度为9ml/min/yr肾功能损害至一定程度（Scr3mg/dl)，即使治疗也将不可逆的进展为ESRD69编辑版pptIgAN是ESRD的主要病因69编辑版ppt 提示预后不良的指标 起病时有肾功能减退 高血压 持续蛋白尿，尤其1g/d 肾脏病理: 肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化 新月体70编辑版ppt 提示预后不良的指标70编辑版ppt预后不好的病理学表现.显著性肾小球硬化（全球性或节段性）.间质纤维化（中、重度）.动脉硬化.新月体形成，特别是新月体体积大数量多者.系膜病变合并有毛细血管襻免疫复合物沉积71编辑版ppt预后不好的病理学表现.显著性肾小球硬化（全球性或节段性）7治 疗72编

20、辑版ppt治 疗72编辑版ppt73编辑版ppt73编辑版pptIgA肾病现有的主要治疗方法 IgA肾病免疫抑制剂 糖皮质激素抗蛋白尿治疗（ACEI和/或ARB）抗凝/抗血小板药物鱼油74编辑版pptIgA肾病现有的主要治疗方法 IgA肾病免疫抑制剂 糖皮质Therapeutic approach of patients with IgAN-1对IgA 肾病的治疗，尚未达成共识 肾功能正常，尿蛋白3 g/24 h) and in progressive disease despite treatment with ACE inhibitorsTherapeutic approach of pa

21、tients with IgAN-22004 renal failure, 26(2) 171-17776编辑版pptACEI 用于高血压，或UP 1-2 g/24 h. TheFish oil might be an alternative to corticosteroids in cases with renal insufficiency and chronic histological lesions. Combinations of corticosteroids and cytotoxic drugs are saved for patients with IgA nephrop

22、athy and a rapidly progressive course.Therapeutic approach of patients with IgAN-32004 renal failure, 26(2) 171-17777编辑版pptFish oil might be an alternatiIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 78编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害78编辑版pptIgA肾病的主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）鱼油 抗凝和抗血小板药物 他汀类 79编

23、辑版pptIgA肾病的主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害79编辑版pptACEI和/或ARB 降低肾小球内压抑制细胞因子，减少炎症因子，降低系膜炎症反应促进基质细胞分解减少蛋白尿,延缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用80编辑版pptACEI和/或ARB 降低肾小球内压80编辑版pptACEI和/或ARB 的研究降蛋白尿有叠加作用，而单用双倍剂量无此效果氯沙坦和ACEI合用 血压正常RCTRusso等 减少蛋白尿，不改善肾功能ACEI与其它降压药相比血压正常RCTMaschio等 3% vs 51% SCr比基线增加50%，依那普利组肾脏生存率显著改善,蛋白尿显著减少。23名依那普利，21名非ACE

24、I 蛋白尿0.5g/d，SCr1.5mg/dl RCTPraga等 对蛋白尿3g/d的可阻止肾衰进展，且与减少蛋白尿密切相关 ACEI与其它降压药相比伴高血压患者大规模回顾性队列研究Cattran等结果研究特点入组病例特点研究类型研究者81编辑版pptACEI和/或ARB 的研究降蛋白尿有叠加作用，而单用双倍剂ACEI治疗大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服J Am Coll Cardiol 200282编

25、辑版pptACEI治疗大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量ARB治疗 对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI 2000ARB对2型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002， KI 2001， 200083编辑版pptARB治疗 对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、ARB治疗 ARB剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI 2002，NEJM 2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚J Hypertens

26、200184编辑版pptARB治疗 ARB剂量84编辑版pptACEI和ARB联合用药ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 2003，Lancet 2003， BMJ 2000ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet 2003， KI 200385编辑版pptACEI和ARB联合用药ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两ACEI and ARB for IgANAmong patients with IgA nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs reduce the transglomerular passage of

27、large, but not small, molecules, reducing proteinuria. The antiproteinuric effects of ACE inhibitors and ARBs are probably equivalent. Dual ACE inhibitor-ARB therapy reduces proteinuria by 54% to 73% and is more effective than either agent alone.Semin Nephrol 2004,24(3):218-22486编辑版pptACEI and ARB f

28、or IgANAmong patACEI and ARB for IgANTo determine whether ACEI or ARBs preserve renal function long-term, one must rely on trials studying nondiabetic, proteinuric renal diseases rather than on trials specific to IgA nephropathy. Among this group of patients, several randomized, controlled trials, i

29、ncluding the AIPRI trial, the REIN trial, and a metaanalysis of 11 randomized, controlled trials, have established clearly that the ACEIs preserve renal function. There is no reason to believe that this information is not applicable to IgA nephropathy. 87编辑版pptACEI and ARB for IgANTo determACEI and

30、ARB for IgANThe COOPERATE trial, in which 50% of the subjects had IgA nephropathy, established that ACEIs and ARBs preserve renal function equally, and that dual ACE inhibitor-ARB therapy preserves renal function more effectively than either therapy alone. These data suggest that most individuals wi

31、th proteinuric renal diseases, including IgAN, should be treated with ACEIs and ARBs, ideally in combination. DD genotype, could predict a favorable response to renin-angiotensin blockade.88编辑版pptACEI and ARB for IgANThe COOPECOOPERATE试验236例非糖尿病肾病（日本）随机分为三组 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losart

32、an 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日主要终点：肌酐增加1倍或ESRD89编辑版pptCOOPERATE试验236例非糖尿病肾病（日本）89编辑版COOPERATE试验血压的变化Nakao N，Lancet 2003；361：11790编辑版pptCOOPERATE试验血压的变化Nakao N，LancetCOOPERATE试验尿蛋白的变化Nakao N，Lancet 2003；361：11791编辑版pptCOOPERATE试验尿蛋白的变化Nakao N，Lance鱼油 鱼油富含-3不饱和脂肪酸为二十碳五烯酸（EPA）二十二碳六烯酸（DHA）替代花生四烯酸作为脂氧合酶及

33、环氧合酶的底物，产生功能下降的前列腺素及白三烯。从而减轻肾小球和肾间质的炎症反应，降低系膜细胞的收缩，抗血小板聚集和血管收缩，达到肾脏保护作用。 92编辑版ppt鱼油 鱼油富含-3不饱和脂肪酸92编辑版ppt鱼油 的RCT研究 2个RCT研究证明鱼油治疗对保护肾功能有益，其中一项迄今最大的多中心、安慰剂对照的随机对照研究Bennett WM,et al: Clin Nephrol 31:128-131 ,1989Pettersson EE,et al: Clin Nephrol 41:183-190 ,1994Hamazaki T,et al:Lancet 1:1017-1018,1984Do

34、nadio JV, et al: N Engl J Med 331: 1194-1199, 1994 93编辑版ppt鱼油 的RCT研究 2个RCT研究证明鱼油治疗对保护肾功能鱼油的RCT研究入组病人：蛋白尿1g/d，SCr3mg/dl的IgAN患者 方法：应用1.8g/dEPA和1.2g/dEPA治疗2年结果：6%的鱼油组、33%的对照组（橄榄油）达到治疗的终点（SCr升高50%），鱼油组Ccr年中位数下降为0.03mg/dl，对照组为0.14mg/dl，蛋白尿无显著改善。同一作者随访6.4年后证实长期应用鱼油治疗IgAN高危患者，可延缓肾功能进展，改善预后。 94编辑版ppt鱼油的RCT研

35、究入组病人：蛋白尿1g/d，SCr3mg/鱼油的剂量高危的IgAN患者应用双倍剂量的鱼油组（3.76g/dEPA和2.9g/dDHA）与低剂量鱼油组治疗2年，对延缓肾功能进展有相同的作用。 Donadio JV，et al: J Am Soc Nephrol 12: 791-799, 200195编辑版ppt鱼油的剂量高危的IgAN患者应用双倍剂量的鱼油组（3.76g抗凝和抗血小板药物 可用于对其他治疗禁忌或不耐受时研究显示长期（2年以上）应用潘生丁、低剂量华法令治疗不良预后的IgAN患者可延缓肾功能恶化严重IgAN应用尿激酶联合苯钠普利比单用苯钠普利降蛋白尿、保护肾功能方面效果好 96编辑版

36、ppt抗凝和抗血小板药物 96编辑版ppt他汀类 通过抑制系膜细胞的增殖以及基质扩张和胶原积聚，改善内皮功能，改善肾小球滤过膜功能，可以减少蛋白尿及肾小球硬化。 研究证实：应用氟伐他汀每日40mg治疗中度蛋白尿的IgAN6个月，蛋白尿明显减少。 局限性：多局限于动物模型及小规模的临床试验 97编辑版ppt他汀类 通过抑制系膜细胞的增殖以及基质扩张和胶原积聚，改善内IgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 98编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害98编辑版ppt清除抗原的主要方法扁桃体切除术避免某些食物抗原(如肉、蛋、奶、麸类等) 无谷胶蛋白饮食 抗病毒

37、及抗生素治疗99编辑版ppt清除抗原的主要方法扁桃体切除术99编辑版ppt扁桃体切除术 可减少系膜增生和IgA沉积减少蛋白尿、血尿稳定肾功能，改善长期肾脏存活率不引起显著的免疫缺陷不增加上呼吸道感染的发生率 Xie Y, et al: Kidney Int 65:1135-1144, 2004 100编辑版ppt扁桃体切除术 可减少系膜增生和IgA沉积100编辑版ppt扁桃体切除术 一项回顾性分析显示扁桃体切除术能够改善IgAN患者长期肾脏存活率 Xie Y, et al: Kidney Int 63: 1861-1867, 2003 101编辑版ppt扁桃体切除术 一项回顾性分析显示扁桃体切

38、除术能够改善IgAN扁桃体切除术回顾分析70例重症IgAN（SCr1.5mg/dl）激素冲击联合扁桃体切除术常规激素治疗组支持治疗组平均随访70.3个月结果ESRF的发生率(13.3% vs 56.0% vs 73.3%,P2mg/dl时三组间无统计学差异 基线SCr2mg/dl时激素冲击联合扁桃体切除术比常规激素治疗更有效地改善IgAN预后。 Nephron Clin Pract 93:137-145, 2003102编辑版ppt扁桃体切除术回顾分析70例重症IgAN（SCr1.5mg/小结 单用扁桃体切除术不能改善严重IgAN的预后 扁桃体切除术不被推荐作为一种常规治疗 扁桃体切除术仅适用

39、于与扁桃体感染相关的反复发作的肉眼血尿或慢性复发性扁桃体炎 存在问题：目前还缺少前瞻性的研究103编辑版ppt小结 单用扁桃体切除术不能改善严重IgAN的预后 103编辑IgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 104编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害104编辑版pptIgA肾病的主要治疗方法调节免疫反应糖皮质激素免疫抑制剂硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素A 霉酚酸酯 免疫球蛋白 105编辑版pptIgA肾病的主要治疗方法调节免疫反应105编辑版ppt糖皮质激素治疗IgAN已有20多年的历史。作用:逆转疾病早期增殖性病变，阻止纤维化 ，使系膜基质沉积明显

40、减少。研究证实：激素可以降低尿蛋白，保护肾功能。106编辑版ppt糖皮质激素治疗IgAN已有20多年的历史。106编辑版ppt糖皮质激素意大利的一项多中心前瞻性研究入组标准：86名成人IgAN，蛋白尿1.03.5g/d SCr1.5mg/dl, 方法：随机分为支持治疗组和激素治疗组。激素治疗组 第1、3、5个月用甲基强的松龙1g/d静脉冲击,连 用3天，同时口服强的松0.5mg/kg/d，隔日口服6 个月。结果：随访5年，激素组21%的病人 SCr上升100%，支持 治疗组则有33%的病人SCr有相同程度的上升 （P3g/24h)肾功能减退病程迅速进展对低风险，预后较好者，由于副作用多，不主张

41、应用。 Laville,M etal: Nephrol Dial Transplant 19: 1947-1951,2004109编辑版ppt免疫抑制剂目前用于治疗IgAN仍存在争议。109编辑版ppt硫唑嘌呤 Goumenos等长期应用硫唑嘌呤联合小剂量激素治疗进展性IgAN伴蛋白尿，病理改变较重的病人，硫唑嘌呤组与保守治疗组比较，肾功能保持稳定的比例显著增高（80% vs 36%），但对降低蛋白尿无明显效果。随访10年，硫唑嘌呤组与保守治疗组总体临床过程无差异。蛋白尿3g/d，基线Scr 1.42.5 mg/dl，中度病理改变的亚组，硫唑嘌呤联合激素治疗效果良好；Scr2.5mg/dl，重

42、度病理改变的亚组无效。副作用严重，应严格掌握其适应症。110编辑版ppt硫唑嘌呤 Goumenos等长期应用硫唑嘌呤联合小剂量激素治环磷酰胺 为联合用药。适应症：重度肾小球肾炎新月体肾炎副作用：性腺抑制、肝功能异常、骨髓 抑制、出血性膀胱炎、胃肠道 反应111编辑版ppt环磷酰胺 为联合用药。111编辑版ppt环磷酰胺治疗IgAN的研究 全部病人肾功能改善，GFR由(57.19.9)ml/min升至(87.210.1) ml/min (P=0.004)，24h尿蛋白下降,从(4.541.1)g/d降至(1.20.27) g/d，8例重复肾活检除1例外,肾组织学均明显改善,新月体痊愈,急性炎症减

43、轻。激素和CYC治疗明显炎症改变和新月体形成最初肾活检显示2570%的肾小球为活动性新月体9 ClinNephrol, 2001McIntyre等GFR从治疗前的每年下降16%降至治疗后的4%，蛋白尿显著减少CYC冲击联合小剂量强的松龙口服重症IgAN21Nephron Clin Pract, 2003Rasche等结果研究特点纳入病例特点病例数时间研究者112编辑版ppt环磷酰胺治疗IgAN的研究 全部病人肾功能改善，GFR由(5环孢霉素A 除作为免疫抑制剂外，还可作为亲免素引起肾小球入球小动脉的收缩从而降低蛋白尿，并伴Scr的升高，还影响肾小球基底膜对蛋白尿滤过的选择性。肾毒性限制了其广泛

44、、长期的应用。 113编辑版ppt环孢霉素A 除作为免疫抑制剂外，还可作为亲免素引起肾小球入球环孢霉素A治疗IgAN的研究Lai进行了一项随机、安慰剂对照研究，对24名蛋白尿1.5g/d，Ccr下降的IgAN应用CsA治疗，CsA血药浓度维持在50100g/ml，疗程共12周，结果蛋白尿显著减少，但治疗过程中Scr上升，停止治疗后上述改变可逆。 Transplant Proc 20(Suppl 4)297-303,1988Harper等对CsA治疗后的IgAN患者进行肾活检，发现最常见的肾组织损害是肾小管萎缩、间质纤维化、小动脉透明样变性。 Lancet 353: 860-862, 1999中

45、、重度病理改变者必须停用 114编辑版ppt环孢霉素A治疗IgAN的研究Lai进行了一项随机、安慰剂对照霉酚酸酯 一种新型、高效、高选择性的免疫抑制剂。通过阻断次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH），高选择性的阻断淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的细胞经典合成过程，而抑制淋巴细胞的活性。抑制动脉血管平滑肌增殖，下调淋巴细胞表面黏附分子表达。 115编辑版ppt霉酚酸酯 一种新型、高效、高选择性的免疫抑制剂。115编辑版霉酚酸酯治疗IgAN的研究MMF 2g/d治疗3年MMF组（MMF1.01.5g/d，后减量维持）和对照组（强的松0.8mgkg-1d-1），疗程至少1年研究特点MMF与安慰剂相比，对降低蛋白

46、尿、保护肾功能无改善。 有高度进展危险性的IgAN 34 Maes等 MMF在降低蛋白尿、保护肾功能的持久性方面优于激素。 Lee分级为级，蛋白尿2.0g/d，SCr2g/d）,肾功能迅速恶化病人的非对照性研究显示，静脉应用大剂量Ig半年，蛋白尿明显减少，GFR的下降减慢或停止（每月-3.78ml/min0ml/min），重复肾活检显示肾活动性指数下降，肾小球中IgA和C3的沉积减少。 118编辑版ppt免疫球蛋白Rostoker等对11例IgAN或过敏性紫癜伴中 目前对IgAN的治疗尚未统一，多主张根据临床表现及病理改变采取不同的治疗方法。119编辑版ppt 目前对IgAN的治疗尚未统一，多

47、主张根据临床表现及病理改变120编辑版ppt120编辑版pptIgAN呈单纯血尿 对肾活检改变轻微的-可定期随访。 对反复发作的血尿患者-积极清除诱发血尿的相关感染灶，如慢性扁桃体炎，择期性扁桃体切除术，以减少血尿发作的次数，缓解症状。121编辑版pptIgAN呈单纯血尿 对肾活检改变轻微的-可定期随访。 121IgA血尿如何治疗 (1)清热凉血：凡属外感风热者，表现为恶寒轻发热重，咽干咽痛，或有咳嗽，或有鼻塞口渴喜饮，肉眼血尿，舌红苔薄，脉象浮数，宜疏风宣散、清热凉血，方用银蒲玄麦甘桔汤(银花、蒲公英、玄参、麦冬、生甘草、桔梗)；属心经热盛者，症见心胸烦热，口舌生疮，口渴喜饮，肉眼血尿，排尿

48、稍有灼热感，舌红苔薄，脉象细数，宜清心养阴、清热凉血，方用导赤散加味(生地、淡竹叶、滑石、甘草梢、通草、茜草、黄芩、益母草、白茅根)；肝经火旺者，症见头痛目赤，胁痛口苦，烦躁易怒，肉眼血尿，尿赤便秘，舌红苔薄黄，脉象弦大，宜清肝泻火、清热凉血，方用加减龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、生地、泽泻、车前子、滑石、生甘草、茜草、益母草、白茅根)。 (2)滋肾清利：阴虚内热，迫血妄行，症见腰酸痛，手足心热，咽干，渴喜凉饮，便秘尿赤，舌红少苔，脉象细数，治宜滋肾清利，方用知柏地黄汤加味(知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、茜草、大小蓟、石韦、益母草、白茅根)。 (3)益气健脾：脾虚气弱，气不摄血者，宜健脾益气，方用补中益气汤加味(党参、生黄芪、白术、当归、甘草、陈皮、升麻、柴胡、刘寄奴)。 (4)活血化瘀：一般血尿均有瘀血。如瘀血征象不显著者，一般在清热凉血、滋阴清利方中加凉血活血之药物，即可使血尿消失。瘀血征象明显突出者，则可活血化瘀治之，用血府逐瘀汤加减(柴胡、枳实、赤芍、甘草、当归、川芎、生地