医学课件危重病人评估和观察

1、主要内容病情评估的方法及内容护理观察的方法及内容个案分析护理观察的具体应用主要内容病情评估的方法及内容 什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人 什么样的病人算是危重病人？危重病ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的ICU是治疗危重病人的高效场所3、在慢性器官功能不全的基础上，

2、出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 ICU是治疗危重病人的高效场所3、在慢性器官功能不全的基础上医学课件危重病人评估和观察医学课件危重病人评估和观察医学课件危重病人评估和观察 危重病评估方法危重病评分系统镇静、躁动评分(SAS)疼痛评分 危重病评估方法危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系预测疾病预后或死亡的危险性危重病医学医疗和护理的研究危重病评分方法的作用 掌握病

3、情和动态观察病情变化 危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score） 危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-Point System）多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-Point 格拉斯哥昏迷评分(GCS)

4、最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估言语反应的评估运动反应的评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应 运动反应自动睁眼 4回答正确 5按吩咐 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2乱语 3 刺痛躲避 4不睁眼 1能发音 2屈曲反应 3不语 1过伸反应 2 不动 1格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应 运动反应自动睁格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，

5、8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分 APACHE II急性生理 acute physiology年龄 age慢性健康评价 chronic health evaluation APACHE II急性生理 acAPACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平动态观察可以反映治疗效果APACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越APACHE评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+

6、1+2+3+41、体温（肛温）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55APACHE评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4APACHE评分系统6、动

7、脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasg

8、ow评分（GCS）=15-实测GCS值APACHE评分系统6、动脉PH7.77.6-7.5-7治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高评价ICU资源利用情况局限：不同ICU 治疗存在很大差异治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS）评分 标 准 4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮

9、导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）治疗干预评分系统（therapeutic interven治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system, TISS） 3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）

10、经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（ 4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静

11、脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引治疗干预评分系统(therapeutic interven镇静、躁动评分(SAS)疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险因素Braden评分导管类评分标准 坠床/跌倒危险因素评估表深静脉血栓风险因素评估表 ICU营养风险筛查表镇静、躁动评分(SAS)疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险医学课件危重病人评估和观察医学课件危重病人评估和观察医学课件危重病人评估和观察危重病人的护理评估与观察 不同阶段护理评估和观察的重点护理观察直接观察间接观察护理评估护理程序护理程序危重病人的护理评估与观察 不同阶段护理评估和 护

12、理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机评估需要连续不断进行 护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估不一 护理观察 护理观察指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。 护理观察 护理观察指护士在临床护理工作中危重病人护理观察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察危重病人护理观

13、察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的生命在危重病人护理观察的范围心理安全环境管道治疗效果手术后专科疾病病情生命体征护理观察危重病人护理观察的范围心理安全环境管道治疗手术专科病情生命护危重病人护理观察方法间接观察法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料直接观察法视诊触诊叩诊听诊嗅觉询问危重病人护理观察方法间接观察法监护仪治疗仪器实验室检查影像学病情观察的方法直接观察法间接观察法 利用感觉器官观察病人的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉，即护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。1 通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交

14、接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。2 借助仪器，提高观察效果，如：心电监护仪等。病情观察的方法直接观察法间接观察法 利用感觉器官观察 危重病人护理观察入室前评估入室时全身评估与观察入室后持续性评估与观察转运或外出检查评估与观察不同阶段护理观察 危重病人护理观察入室前评估不同阶段护理观察个案分享病史： 患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享个案分享病史：分享个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享情景一个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？情景二个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏个案分享患者脉率145次/分血氧饱和度70%情景三个案分享患者脉率145次/分情景三个案分享 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外