TMS治疗方案参考

1、TMS治疗处方参考一，怎样选择和确定治疗方案：明确诊断：详细体检，神经系统检查、神经影像学检查（CT/MRI）、生化检查、神经功能影像学检查（fMRI/PET），电生理检查，（MEP、EEG、EMG、SEP）等检查确 定病变部位、性质、神经网络回路，了解病程病因病理。明确TMS参数对于皮质可塑性调节机理，高频高强度刺激（5Hz）和间歇性Theta爆发刺激（iTBS）可兴奋大脑皮质，产生长时程增强（LTP）的可塑性变化，刺激 部位脑血流增加，脑源性神经营养因子（BDNF）增加，刺激回路垂体神经内分泌 相关激素增加，细胞内钙离子增加，磷酸激酶增加，DNA转录增加，多种蛋白合成 增加，促进突触连接功

2、能和神经网络形成。低频低强度刺激和cTBS作用相反，可 治疗皮质某些功能区亢进性疾病。刺激参数主要为：强度、频率、刺激时间、间歇时间、重复次数（总的刺激时间和刺激脉冲个数），以上参数组成不同的刺激序列和刺激方案。（见表1）其中的花样 刺激模式是2005年以后新方法，刺激量小，治疗时间短，治疗效果优于传统刺激方 法。值得临床治疗优先考虑。根据检查、诊断结果，确定治疗的观察指标、量表，比较疗效。一般年轻、病程短、病情轻、没有明显的器质性改变，治疗时间、治疗次数可缩短。而年老、病重、遗 传性、器质性、药物难治性、慢性疾病可增加刺激量和治疗时间。每次治疗不超过 30分钟，避免治疗适应和效果饱和。疗程太

3、短则疗效不能巩固。注意事项：治疗过程中要给病人带耳塞，预防听觉受累，如出现头痛、恶心等副作用，可减少刺激量和治疗时间。万一诱发癫痫，马上停止治疗，保护病人不要受伤，般不用抗癫痫药物，可自行恢复。目前没有诱发多次癫痫的报道。二，常见疾病治疗处方参考:抑郁症：低频刺激右侧额叶背外侧（LDPFC）,高频刺激左LDPFCo （图1）狂躁症、焦虑症、强迫症：高频刺激右侧LDPFC,双侧运动皮质。精分症：改善阴性症状，高频刺激左LDPFC或圆线圈刺激前额中部精分症：治疗幻听、耳鸣，低频刺激左颞顶叶孤独症（自闭症）：低频刺激左LDPFC,高频刺激前额叶中部老年性痴呆：高频刺激双侧LDPFC帕金森病：高频刺激

4、左LDPFC,低频刺激患侧运动皮质（Ml）,高频刺激健侧M1肌张力异常、不自主抽动：低频刺激患侧皮质运动区。癫痫：低频刺激病灶区或Ml区。10,偏头痛：低频刺激枕叶视觉皮质区或高频刺激左LDPFC11,顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛：高频刺激单侧（左）M1区，低频刺激外周 患侧神经根、高频刺激左LDPFC,低频刺激右LDPFC12,中风，缺血性脑梗塞、偏瘫：高频刺激患侧病灶附近，低频刺激健侧M1区，外周 功能性磁刺激。刺激外周神经带动瘫痪肌收缩。13,中风引起的偏侧视觉忽略：低频刺激健侧枕叶视觉皮质。14,中风引起的失语症：低频1Hz刺激右侧布洛卡对应区。15,中风引起的吞咽障碍：低频

5、刺激健侧Cz前2-4cm外侧4-6cm下颌舌骨运动区16,脊髓损伤：高频刺激脊髓损伤相关皮质运动区和受损下端神经根。17,脊髓损伤并发症，胃肠功能障碍、便秘：高频T9、l3相继刺激，促进肠蠕动。18,脊髓损伤并发症，排尿障碍：高频刺激骶部神经根。19,脊髓损伤并发症，呼吸困难：高频刺激C6-C7增加吸气，T9-T10增加呼气。20,20,21,睡眠障碍：低频刺激顶叶Cz后1cm，或右侧LDPFC，高频刺激左LDPFC。22，成瘾性疾病：可卡因、酒精：高频刺激右LDPFCo香烟、尼古丁：高频刺激左LDPFCo三.详细处方：1,抑郁症:1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （

6、个）治疗时间 m （分钟）次/周胃1常规左额叶背外侧0.8-1.110-201-58-301000-200020-3056-82常规右额叶背外侧0.8-1.10.3-15-102-51000-200020-3056-81花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇 s （秒）脉冲 总数治疗时间 m （分）次凋疗程 周3cTBS右额叶背外侧0.850Hz35Hz2060600-9002-354-64iTBS左额叶背外侧0.850Hz35Hz28600-9003-554-6参考：如下Table 1 rTMS treatment trials in MDDStu

7、dySubjectsrTMS parametersSignificantdifference3ResultsAvery et a严68 patients with TRD15 sessions delivered to left DLPFC at 110% of RMT (32 trains of 10-Hz rlMS delivered in 5-secx)nd trains)Sham45* coil tiKYesHDRS scores showed a significantly greater decrease overtime in the TMS group, compared wi

8、th the sham group; response rate for the TMS group was 30.6% greater than the 6.1 % rate in the sham groupBerman M 苜严20 patients with TRD10 sessions, 20 trains of 2 seconds, 20-Hz stimulation, with 58-second intervals, delivered at 80% RMTSham-45& coil tiltYes1 of 10 subjects receiving active treatm

9、ent demonstrated a robust response (that is, HDRS decreased from 47 to 7 poiints); 3 other patients demonstrated 40% to 45% decreases in HDRS scares; no patients receiving sham demonstrated partial or full responsesFitzgerald50 patients3 trains of LFR-rllVIS to the right PFC ofYesSignificant decreas

10、e in MAD RS scores foret al45with TRD140-second duration at 1 Hz were applied daily, followed immediately by 15 trains of 5-second duration of HFL-rTMS at 10 Hz for 6 weeksSham-45 coil tiltactive treatment group at 2 weeks and across the full duration of the study; those receiving active treatment m

11、et response (11 of 25 44%) or remission (9 of 25 36%) criteria by study end, compared with sham stimulation group (2 of 25 8% and none of 25, respectively)Fitzgerald et al660 patients with TRD20 trains of 5-second HFL-7MS at 10 Hz and 5 trains of 60-second LFR-TMS at1 Hz dailySham45 coil tiltYesSign

12、ificant reduct Fon in MAD RS scores between the HFL-TMS and sham groups and between the LFR-TMS and sham groupsGeorge et at25 12 depressed20 sessions of 2-second, 20-Hz stimuli atYesDuring the active phase, HDRS scaresadults80% of the RMT over left DLPFCSham45 coil tiltdecreased significantly by 5.2

13、5 pointsKlein et al2879 inpatients with MDD10 sessions, 1 Hz, 0J-millisecond pulseYesduration at 10% above RMT (60 stimuli over1 minute)Significant reduction in depression scores as shown by the HDRS and MADRS after 2 weeks of active treatmentKlein et aP79 inpatients with MDD10 sessions, 1 Hz, 0.1-r

14、nillisecond pulsgYesduration at 10% above RMT (60 stimuli aver1 minute)Significant reduction in depression scores as shown by the HDRS and MADRS after 2 weeks of active treatmentOReardon301 rnedication-5 days per week for 4 to 6 weeks, 10 pulses YesActive TMS was significantly superior toeta评free pa

15、tientsper second at 120% of the RMT, 3000sham an the MADRS at week 4 as well aswith MDDpulses per session over left DLPFCShamseparate coil with embedded magnetic fieldHDRS at weeks 4 and 6PascuaPLeone17 patients5 sessions, 20 trains, 10-second durationYesLeft DLPFC rTMS resulted in a significantetal

16、61withseparated by 1-minute pauses, 10 Hz atdecrease in scxjres on the HDRS and BDImediGation-90% of RMT, positioned over vertex, left, orresistantright DLPFCdepressionSham-45& Cail tiltBPRS = Brief Psychi atric Rating Scale; MT = motor threshold; n/a = not applicable; PANSS = Positive and Negative

17、Syndrome Scale; PFC = prefrontal cortex; RMT = resting motor thresliold单侧低频刺激右侧额叶背外侧和TBS可作为一线方案。根据病情、病人耐受性、副作用、治疗效果调节参数2,狂躁症、焦虑症，强迫症:模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次凋疗81常规右额叶背外侧0.8-1201-430-56800-200020-3054-6川花样刺激部位刺激量丛内丛内丛间串时间串间歇脉冲治疗时间次/周疗程 |模式AMT频率脉冲频率S （秒）s （秒），、乙出乙 总数m （分）1周2 iTBS右额叶背

18、外侧0.850Hz35Hz28600-9003-552-43,精分症：改善阴性症状皮质抑制SP减小，运动阈值MT减小,1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次凋疗81常规左额叶背外侧0.8-110-201-48-301000-200020-3054-62常规额叶中线F3F40.810-201-410-561000-200020-3054-6圆形线圈.花样刺激部位刺激量丛内丛内丛间串时间串间歇脉冲治疗时间次凋疗程模式1AMT频率脉冲频率S （秒）s （秒）总数m （分）周3 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 28600-900

19、3-554-64,精分症：治疗幻听耳鸣模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周臂1 常规 左颞顶叶 TP3 0.8-1.10.5-1102-510002051-4花样刺激部位刺激量丛内丛内丛间串时间串间歇脉冲治疗时间次调疗程模式AMT频率脉冲频率S （秒）s （秒）总数s （秒）周2 cTBS 左颞顶叶 TP30.8 50Hz 3 5Hz 206060010051-2发病机理之一：可能是NMDA受体调节异常，神经网络连接异常，神经网络监视异常引起5,孤独症（自闭症）：孤独症3岁前出现症状，基本临床特征为：社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄和

20、刻板、僵硬的行为方式普遍性 发育障碍。发现皮质功能柱细胞多，体积小。可能是抑制性GABA能神经元过多，记忆、计算等某些局部网络发达，而远程 多网络联系不足。人的大脑是一个动态结构，可刺激大脑皮质抑制GABA神经元，可用圆形线圈，选择低频或cTBS,选择额叶、顶叶皮质。减少多动症、减少发脾气和感觉超负荷、减少重复行为，改善大脑不同区域的同步工作，使患者容易 坐卧、听话服从。高频刺激额叶内侧区，能改善社交困难。1高频刺激额叶内侧区，能改善社交困难。1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周管1常规左额叶背外侧0.8-11101-31000-200

21、020-3056-82常规双额叶中间0.8-1101-530-551000-200020-3056-8双额叶中间0.8-1101-530-551000-200020-3056-8花样刺激部位刺激量丛内丛内丛间串时间串间歇脉冲治疗时间次/周疗程模式|AMT频率脉冲频率S （秒）s （秒）总数m （分）周4iTBS双额叶中间0.850Hz35Hz28600-9003-554-63 4iTBS双额叶中间0.850Hz35Hz28600-9003-554-66,老年痴呆：刺激双侧前额背外侧都可以提高图片命名能力模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周

22、臂1 常规左额叶背外侧0.8-110-200.5-28-501000-200020-3056-82常规右额叶背外侧0.8-110-200.5-28-501000-200020-3056-8花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇 s （秒）脉冲A/, 总数治疗时间 m （分）次/周管3 iTBS 左或右额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 28600-9003-554-67,帕金森病:模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周1常规健侧脑M1区0.8-1.15-251-48-501000-200020-

23、3056-82|常规患侧脑M1区0.8-1.10.3-15-102-51000-200020-3056-83常规左侧额叶背外侧0.8-1201-310-501000-200020-3054-61花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇S （秒）脉冲 总数治疗时间s （秒）次/周管4iTBS左额叶背外侧0.850Hz35Hz2860019054-68,肌张力异常（dystonia及抽动1模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周疗程1常规患侧脑M1区0.8-1.10.3-15-102-51000-200020

24、-3056-89,癫痫：模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周譬1常规颞叶病灶处0.9-1.10.5-15-102-31000-200020-3056-82常规病灶侧M1区0.9-1.10.5-15-102-31000-200020-3056-81花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇 s （秒）脉冲 总数治疗时间 m （分）次/周疗程 周3cTBS颞叶病灶处0.850Hz35Hz2050600-9002-354-64cTBS病灶侧M1区0.850Hz35Hz2050600-9002-354-61

25、0,偏头痛:1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周疗程1常规左额叶背外侧0.8-1.110-201-58-301000-200020-3056-82常规视觉皮质区0.8-1.10.3-15-102-5800-100020-3056-8花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇 s （秒）脉冲 总数治疗时间s （秒）次/周疗程 周3 iTBS 左额叶背外侧 0.8 50Hz 3 5Hz 2860019054-611,治疗顽固性神经性慢性疼痛、纤维肌痛、内脏痛:模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串

26、间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周1常规单侧（左）M1运动皮质0.8-110-200.5-210-581000-200020-3056-82常规疼痛部位对应的神经根0.8-1.10.3-15-102-51000-200020-3056-83常规左额叶背外侧0.9-1200.5-210-581000-200020-3056-84常规右额叶背外侧1-1.115-102-51000-200020-3056-8Ihb加 1. Effects of transcrariiH cortical stimulation in patients with chronic pain.StudyP

27、ain origin (n)Target of stimulationFrequency of stlunulstlonIntenM of stimulationNumber and duration of trainsPain reliefCdfinpsirion with placebo conditionResponders to active rTMS and effect dur-atioiniRef.Primary motor cortexrTMS and f/gure-of-efgiihit coilLefaucheur er j/. (2001)Tha la mic (6) o

28、r b rain stem f6) stroke, brachiail plexus 的口 口Ml30% RMTWHz/0.5 Hz10 Hz/0.5IHzrTMS:20 trains of 5 3 train of 20 min(1000/60D pulses)10 Hz/0.5 Hesham rTMS: 20%/4%/7%p = 0.001 vs sham co l(1 D Hz-rTMI5)7r(39%)r duration ND6|Lefaucheur er j/. (2001)Thalamic stroke (7).trigeminal nerv& lesion (7Ml30% RM

29、T10 Hz20 trains of 5 s (IODO pulsos)10 Hz rTMS: 31% (sham: 11% pain inareassp = 0.01 vs sham coilBr(57%)P-1 week123|Lefau 匚 era/.(2004)Thalamic (12) or brainstem 02) stroke, trigeminal n&rve (12), brachial plexus p = 0.D0。？ vs mamsi22 r卬%上 dural an MrunLgfau 匚 efaA (2004)Brachial plexus lesion 1Ml80

30、% RMTID Hz20 trains of 5 s 11000 pulses), 16 sessions for 16 months10 H2 rTMS: 40% (sham 15%)p 90 minKtiedr etat (2005)Stroke (24, trigeminal nerje lesion (24)Ml80% RMT2D HzID train5nl 105(2000 pul比乳5 sessions (1 week)20 HzrTMS:45% sham: 5%)D r2 WKk.5 after the dst session31Andre-O bad ici et aA (20

31、06)Thalamic (8) or tirinstem 2 stroke, trigeminal nerje (1 )p brachial plexus fl), nerve trunk (11 or spinal cord (1) lesionMl9。6 RMTZDHz/l Hz20 Hz/1 Hz rTM5 2D trams of 4 5/1 train of26 min (1&D0 pulses)ZQ Hz/1 HzAham rTMS 1 1%iriuiM5e 0,D5 vs angled roil (2D Hz rTMS5 1苑聆 Ml r 47%N4r(29%h 1 weekcor

32、tical target rTMS and figure af-8-coilReid era/. (2001)Teeth removal (1)Left Cl RFCioo%Rwrr20 Hz30 trains o12 5(1200 pulse或14 sessions (3 weeks)20 Hi rTMS:42% (no 立am)甜 week5I6JTapper eta/ (2DO3)Root avukion Q)PPCJ10%RMT10-z/l 也10 Hz/1 HtrTMS:20 trains ol 15(400 pulses/1 train of 12 min (720 pulses)

33、, 13 sessions (3 weeks)10 Hz/1 Hz -MS (no sham): 24-61%;438%1- 5 mir倒IFnegm et a.1.(2005)Pair due to chronic pancreatitis (5)LefVrigh: 5290%RMT20 -z/1 HzJnknown:160D pulses)20 HzrTMS-left 52/1 Hz rTMS- right 52: pain increase/GZ%p - 0.037 vs sham coil (1 Hz-rTMS)Duration ND21：Hirayama efa/.(2D06)r S

34、aitoh d, 口口向fhalamic (7) or brainstem (5) stroke, tfigefnirial nerve (3)d bradhial plexus (2)r or sp nal card (3) lesionM1A1/PMC/5 MA90%RMT5七10 trams of 10 s 500 pulses)5 Hz 吓MS, best cortical target (Ml)： 28%p 0.01 vs angled coilWrtSO%1-3 da/sPW3Sampson etai (2006)Fibromyalgia (4)Right DLPFC 10%RMl

35、Hz2 trains of 8D0 s .J 600 pulses), 20 sessions (4 weeks)1 Hz 叶ME: S2% (no stem)4 r(100%), 15-27 聊EEk5riDLFFC. DofsoldLeral pr&frantal cori; Ml: Pfirridry molar cortex； ND: Not det&rrrined. PMC. Pf&molor cortex PK. Posterior parietal caneKr 匚 Hetponders, RbTT: Resting mcrtcrihreshold. rTMS: R叩总而iw t

36、ranscrdnial nioignetic 5Hmulalion;5V Primary sensD7 ccrrex： 52: Semn由学党 sexy cortex 5MA 5uppiennfntary EDtma颜：50_ Stimulator output; HX5 Trsnscran al direct cirrent stimulalion.12,中风：（缺血性脑梗塞、偏瘫）1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周臂1常规患侧中央前回M1区0.8-0.910-201-220-301000-200020-3056-82常规健侧中央前

37、回M1区0.8-1.10.5-18-102-51000-200020-3056-8花样 模式刺激部位刺激量AMT丛内 频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇 s （秒）脉冲 总数治疗时间s （秒）次/周疗程 周3 cTBS 健侧脑 M1 区 0.8 50Hz 3 5Hz 4006004054-64iTBS患侧脑M1区0.850Hz35Hz2860019054-65,另外可在外周刺激患侧肢体的神经根，颈丛，腰丛，或绕神经、胫神经等，频率20-50Hz, 0.2-0.1秒停3-10秒13，中风后视觉忽视:英式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/

38、周管1常规健侧枕叶视皮质 0.8-1.10.5-15-102-31000-200020-3056-8花样模式刺激部位刺激量AMT丛内频率丛内 脉冲丛间 频率串时间S （秒）串间歇s （秒）脉冲 总数治疗时间s （秒）次/周2 cTBS 健侧枕叶视皮质0.8 50Hz 3 5Hz 4006004054-614,脊髓损伤（不完全性脊髓损伤）：减少受损脊髓神经死亡，促进损伤部位神经轴索再生，促进芽枝和突触生长和功能重建。模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周1常规受损脊髓相关皮质1-1.210-201-58-301000-200020-3056-82

39、常规受损脊髓部位下端1.1-1.320-500.1-0.35-101000-200020-3056-815,用功能性磁刺激改善脊髓损伤引起的胃肠功能障碍如顽固性便秘，先1a接着1b各10分钟1模式刺激部位刺激量RMT频率串时间串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次凋疗程1a常规园线圈中心一T9棘突50-70%202288001056-81b常规园线圈中心一L3棘突50-70%202288001056-816,用功能性磁刺激骶神经，改善排尿功能障碍:模式刺激部位刺激量RMT频率串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周臂1 常规骶部神经根50-60%15-202-42

40、8-56800-100020-3056-817,用功能性磁刺激改善脊髓损伤引起的呼吸困难C6-C7增加吸气，刺激T9-T10增加呼气模式刺激部位刺激量%频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周臂1常规C6-C7棘突呼气40-60%15-251-210-281000-200020-3056-82常规T9-T10棘突 吸气40-60%15-251-210-281000-200020-3056-818,功能性磁刺激改善脊髓损伤引起的肌痉挛，预防下肢深静脉血栓形成1模式刺激部位刺激量%频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间 m （分钟）次/周管1常规损失脊髓下段棘突40-60%5-255-15-281000-200020-3056-82常规L4-L5或胴窝40-60%5-255-15-281000-200020-3056-819,睡眠障碍：失眠治疗1模式刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间次/周疗程m （分钟）周1常规顶叶Cz后1cm0.8-1.13-52-108-301000-200020-3053-62常规右额叶背外侧0.8-1.10.3-15-102-51000-200020-3053-63常规左额叶背外侧0.8-11