颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范

1、 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范一、颈动脉内膜剥脱术（CEA）手术规范（一）手术指征及技术要求1、无症状患者对于狭窄 60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择。对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其它的可以治疗的中风原因。手术须由围手术期卒中发生率和死亡率3%的外科医生来实施。2、有症状患者对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性

2、脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率6%的医生来实施。（二）手术禁忌证1、难控制的高血压。

3、 血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。4、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。5、大面积脑梗死。6、恶性肿瘤晚期。（三）围手术期危险因素的控制1、高血压颈动脉内膜剥脱术后血压控制不良会增加脑高灌注综合征的危险。颈动脉内膜剥脱术后应严格监测并积极控制血压，尤其是先前有脑高灌注综合征的患者。对有脑高灌注综合征的患者，术后应该监测血压

4、数天，有头痛或神经系统症状的患者应最少监测7天。2、吸烟吸烟可以使脑卒中的相对风险从1.5增加到2.2.卒中的发生危险随着吸烟数量的增加而上升。已经证明吸烟是狭窄复发的危险因素，戒烟应作为颈动脉内膜剥脱术患者术后护理的一部分。3、血脂他汀类调脂对降低脑卒中的风险有效，所以应对颈动脉病变的患者的血脂水平进行评估和治疗。4、大量饮酒大量饮酒会增加脑卒中的风险，应尽量避免。5、抗血小板治疗抗血小板治疗可降低围手术期卒中、术后长期的卒中发生率以及术中或术后冠脉事件的发生率。术前服用阿司匹林非CEA手术禁忌。（四）术前准备1、术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。2、口服华法林者术前3天改用静脉肝素滴入。3、口

5、服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。4、术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。（五）术后并发症处理围手术期并发症包括脑卒中、心肌梗塞和死亡。术后并发症有颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征、脑出血、癫痫发作以及复发性狭窄。这些并发症中，只有颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理无直接关系。1、伤口血肿术后伤口血肿是相对常见的一个并发症。伤口血肿一般相对较小，几乎很少引起不适。大的血肿或有扩散倾向的需要紧急处理。如气道未发生阻塞，则应在手术室对患者进行紧急血肿清理操作。如气道被血肿堵塞，则应该尽快打开伤口，清理血肿。在颈动脉内膜剥脱术后关

6、闭切口时进行细致的止血，是减少这一并发症的重要因素。2、高血压高血压是颈动脉内膜剥脱术后一个很重要的并发症。血压控制不良会增加一些术后并发症出现的危险，如颈部血肿和高灌注综合征。术前高血压是出现术后高血压的一个重要的决定因素。大约有21%的血压正常患者在颈动脉内膜剥脱术后血压都会升高，且最多的是在术后48小时内出现。大约73.5%的患者在术后24小时内血压都是不稳定的，这往往只是短暂的，血压持续升高者很少见。但是要注意，接受双侧颈动脉内膜剥脱术后容易出现一种“压力反射衰竭综合征”（即压力感受器反射受损，患者表现为血压波动明显，对可乐定 Clonidine 高度敏感），甚至在接受一侧手术后也会出

7、现。3、术后低血压大约5%的患者会出现术后低血压，补液或输注低剂量的肾上腺素效果较好，通常在24-48小时内恢复。对术后显著低血压的患者应检查心电图和心肌酶以排除心肌梗死。4、高灌注综合征在颈动脉有严重狭窄，长期存在低灌注状态的患者中，颈动脉内膜剥脱术后可能发生高灌注综合征，引起偏瘫和脑血管自动调节功能不全。5、脑出血脑出血是继发于高灌注综合征的一个很严重的并发症。内膜剥脱术后出现颅内出血的相关危险因素包括高血压、颈动脉狭窄病变严重、侧支循环差以及血管造影图上显示大脑中动脉区域流速慢。对于有可能发生高灌注综合征危险的患者进行严格的血压控制，可以避免或减低高灌注综合征的严重程度。6、癫痫发作颈动

8、脉内膜剥脱术后癫痫发作一般不常见。术后脑梗塞或脑出血的情况下出现癫痫发作，是归因于高灌注综合征及处于高血压脑病的早期阶段。由高灌注综合征导致的脑水肿是癫痫发作的一个重要原因。二、颈动脉支架技术规范（一）适应症和禁忌证适应证:在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成型与支架术的适应证：1、外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄（狭窄70%）2、合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄3、合并下列因素之一的症状性严重狭窄：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（Takayasu）的狭窄禁忌证：1

9、、神经系统禁忌证严重的神经功能缺失严重的认知障碍4周内发生过严重卒中2、解剖学禁忌证无法获得安全的血管入路主动脉弓严重迂曲CCA或ICA严重迂曲需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形动脉粥样硬化斑块严重钙化病变处血栓形成颈动脉完全闭塞长条状近乎闭塞（线样征）3、临床禁忌证预期寿命5年有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍造影剂过敏者（二）术前准备：1、术前用药：阿司匹林：300 mg/d5d氯吡格雷：75mg/d5d2、术前准备：病史和体格检查神经系统检查和NIHSS评分以记录术前神经功能缺失实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数颈动脉和全身动脉狭

10、窄的无创性评价：颈动脉超声、主动脉弓上脑血管造影（CTA或CEMRA）、下肢动脉超声、心功能和超声心动既往有过神经系统症状的患者进行头颅CT和/或MRA检查主动脉弓和颈动脉血管造影，有冠心病症状患者联合做冠脉造影签署知情同意书适当补液（三）手术操作步骤要点：适度镇静应用特殊设计的头架固定头部对侧手握可挤压的玩具仔细监测血流动力学和心律建立血管入路静脉注射肝素使ACT维持在250300s放置颈动脉鞘或导引导管放置颈动脉保护器-EPD展开颈动脉保护器-EPD选择性静脉注射阿托品球囊扩张释放支架必要时再次球囊扩张如果存在双侧病变，仅行单侧支架置术同侧颈动脉和颅内循环的术后血管造影（四）术后处理ACT

11、50s时撤出动脉鞘，在操作者的判断下使用血管闭合装置血流动力学监测争取早期下床活动阿司匹林100一300mg/d，长期服用氯吡格雷75mg/d，至少服用30d，甚至服用半年到一年神经系统检查和NIHSS评分以记录术后神经功能缺损术后30d、6个月和每年1次进行颈动脉超声检查（五） 并发症1、心血管系统血管迷走反射（510） 血压减压反应（510）心肌梗死MI （1）2、颈动脉颈动脉夹层（1） 血栓形成（l）颈动脉穿孔（l） CCA狭窄或闭塞（5lo） 短暂性血管痉挛（1015） 支架再狭窄（35）3、神经系统TIA（12）卒中（23）颅内出血（l）过度灌注综合征（1） 癫痫发作（1）4、一般并

12、发症穿刺部位损伤（5） 输血（23） 造影剂性肾病（2） 造影剂过敏反应（1） 死亡（1）附件1病历报告表（CRF表） 负责人: 填表日期： 年 月 日患者信息（患者填写） 患者姓名性别男 女生日民族通讯地址 省（自治区） 市邮政编码联系电话手机电子职 业工人 农民 干部 自由职业 学生 军人 商人 职员 其他受教育程度未上学 小学 初中 高中/中专 大专/大本 硕士及以上人均月收入1000元以下 10003000元 30005000元 5000元以上医疗付费方式医保 商业保险 自费 公费 大病统筹 X农合 其他既往医疗史是否诊断过脑卒中 是 否 不详诊断脑卒中类型: 缺血性 出血性 不详既往

13、脑卒中次数: 1次 2次 3次 3次以上 不详是否诊断过TIA 是 否 不详既往TIA次数: 1次 2次 3次 3次以上 不详房颤 是 否 不详诊断房颤类型： 慢性阵发性 慢性持续性 慢性永久性目前情况： 目前正在治疗 未治疗冠心病 是 否 不详确诊时间： 年糖尿病 是 否 不详患病时间： 5年 10年 20年 30年高血压 是 否 不详患病时间： 5年 10年 20年 30年高胆固醇血症 是 否 不详患病时间： 5年 10年 20年 30年外周血管病 是 否 不详缺血性眼病 是 否 不详突发耳聋病 是 否 不详牙周炎口腔病 是 否 不详 （注:缺齿、经常出血）吸烟 是 否 已戒（一年以上）饮

14、酒 是 否 不详家族脑血管病史 是 否 不详抗血小板药物 规律服用 抗凝药物（华法林） 规律服用 间断服用 未服用 不详他汀类药物 规律服用 间断服用 未服用 不详降压类药 规律服用 间断服用 未服用 不详降压药种类: ACEI ARB -受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 其他胰岛素 规律服用 间断使用 未使用 不详降糖药物 规律服用 间断服用 未服用 不详中药 规律服用 间断服用 未服用 不详定期输液治疗 是 否 不详定期进行查体/复诊 是 否 不详次数: 三月 3个月-半年 一年 一年以上身高 （Cm）体重 （Kg）血压SBP （mmHg）/DBP （mmHg）以下为住院患者填写 病案号：NI

15、HSS评分分 未做Glasgow 昏迷评分分 未做MMSE评分分 未做MoCA评分分 未做检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定： 是 否 未做TG （mmol/L） 未做TCHO （mmol/L） 未做HDL_C （mmol/L） 未做LDL_C （mmol/L） 未做GLU （mmol/L） 未做ALT （U/L） 未做AST （U/L） 未做BUN （mmol/L） 未做CERA （mol/L） 未做UA （mol/L） 未做HCY （mol/L） 未做HbA1c 未做CRP （mg/L） 未做HsCRP （mg/L） 未做INR 未做是否做过以下辅助检查心电图正常 不正常 未作超声心动图正常 不正常 未作头颅CT正常 不正常 未作头颅MRI正常 不正常 未作头颅MRA正常 不正常 未作TCD正常 不正常 未作颈部血管超声正常 不正常 未作血管造影正常 不正常 未作CTA正常 不正常 未作正常 不正常 未作颈动脉检查情况颈动脉病变IMT 左 右狭窄 是 否斑块 有 无 单发 多发（3个） 规则 不规则 均质 不均质颈动脉狭窄程度左侧50% 50-69% 70-99% 闭塞右侧50% 50-69% 70-99% 闭塞颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术 是 否 不同意 非适应症筛查结果诊断X发脑梗死 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑卒中高危个体 非高危个体专家意见签字:附件2颈动