医院检验科综合质量考核表

1、医院检验科综合质量考核表aoo分)指标名称及基本要求考核方法分值科 室 管 理20 分1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。重 点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院 内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试 剂管理，危险品及废弃物管理，过失事故等级管理，教育培训制度， 信息反应制度，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报 告审核与发放，检验结果登记等制度。科室规章制度、岗位耿责不完善，酌情 扣分。少1条扣1分。3分2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是执 业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、医疗废物管 理条

2、例以及医疗机构临床试验室管理方法、病原微生物实验 室生物安全管理条例、医院感染管理方法等。每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣2 分。5分3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组， 制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。(1)有质量与安全管理工作计划并组织实施；(2)建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程 和记录表格等；(3)有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估；(4)至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性意见，持续改进， 确保检验工程满足临床需求。.无质量与安全管理工作计划扣3分， 未组织实施扣1分；.小组人员不知晓本岗位的履职要求， 每

3、人次扣1分；.质量体系文件不完善扣1分；.未定期进行量化评估扣1分；.未及时向临床征求对工程设置合理 性意见，扣2分。4分4.有实验室安全管理制度和流程，各实验室设置安全员，负责各个 场所的安全，严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安 全管理，保障实验室安全，各项记录完整。.相关人员不知晓本岗位的履职要求， 每人次扣1分；.各项安全相关活动记录保存不完整 的每处扣1分。4分5.制订各种传染病职业暴露后应急预案，有职业暴露处置登记及随 访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。.相关人员不知晓职业暴露的应急措 施与处置流程，每人次扣1分；.无职业暴露处置登记及随访记录，未 根据职

4、业暴露的案例分析改进职业暴 露管理，每例扣1分。4分患 者 月艮 务 与 安 全 20 分1.有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相 关制度，尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱，扣1-4分。4分2.严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号3种方法或 检验条形码准确识别患者的身份。未执行查对制度，发现1例扣2分。4分3.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间： 三大常规W30分钟，生化工程W2小时出报告检验报告1次不符合要求扣1分；急诊 检验1例未及时报告扣1分。4分4.有危急值报告制度与报告流程，

5、对危急值报告结果不确定时，应 立即重复检查；检验人员熟悉危急值报告工程和范围，有完整的危 急值报告登记资料。1 ,危急值报告登记资料不完整，每处扣 1分；2.未对危急值结果及时采取措施 造成不良后果，每例扣4分。4分5.主动报告医疗安全(不良)事件，重视临界事件，保证医疗质量。(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件；建立咨询服务措 施，针对患者疾病诊疗，协助患方对各种检查前期准备工作作出正 确理解与选择；(3)主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者 在接受相关检查时。未主动上报安全(不良)事件造成不良 后果视其情节轻重酌情扣4分。4分临床检1.实行检验全程质量管理，确保检验质量(1)检

6、验前质量监控：科室制定检验标本的采集、保存与运送手册，并下发给临床科室；参 加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与监 督；每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；科室负责检验样未 按 相 关10分验 质 量 控 制 与 持 续 改 进20 分本的验收、前处理、检验后样本的保存工作；(2)检验期间质量控制：科室制定各专业检验操作标准与流程；检验技术人员应严格执行检验相 关标准程序及流程；科室负责对检验程序进行评审与确认；(3)检验后质量控制：科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责； 检验后样本和相关医

7、疗废弃物按照医院感染管理方法和国家生物安全要求进行处理；(4)建立过失及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证；(5)实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存；(6)执行传染病报告制度。要 求 执 行 视 其 情 况 每 次 扣 1-3 分；2.认真做好设备、仪器的保障和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录；(2)科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准；(3)要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备；(4)对需要校准的检验仪器、检验工程和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准；(5)

8、实际管理严格按照我院有关规定执行；(6)危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相关的管理措施，并实行专人、专 管、专用、转处理的原那么。10分四实 验 室 质 量 控 制 15 分1.室内质控(1)各专业组定量和定性检测都应有室内指控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品；(2)确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平；(3)严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。未 按 规 定 执 行 每 次 扣 1-3 分5分2.室间质控(1)各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行；(2)临床化学室间质评全年平均及格，；血液学室间质评全年平均及格；细菌室

9、间质评全年鉴定正确率 叁 80%。5分3.实验室比照管理(1)未参加室间质量评价的实验工程，需进行实验室比对； (2)各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程；(3)比对实验数据应保存原始数据，并保存5年。5分五生 物 安 全 与 医 院 感 染 防 控25 分1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例和我院生物安全等有关规定。(1)科室应成立实验室生物安全管理小组并有定期工作记录；依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制定，并组织实施，重点是：实验室内务管 理制度；工作人员安全防护制度；实验室安全防护制度；标本采集运输制度；菌、毒株保管 制度；尖锐器具安全使用制度；废弃物处理制度

10、；安全应急处理制度。(2)实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品；(3)医疗废弃物处理应严格按照废弃物分类管理方法执行；(4)做好生物安全防护记录(包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检， 持续改进，应急事故处理记录)。记 录 不 完 善 扣 1-5 分10分1.实验室医院感染防控(1)按照医院感染管理方法要求，落实医院感染管理规章制度和工作流程；(2)实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定；(3)实验室应将生活区和实验室别离，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不 发生由实验室引起的感染扩散；(4)积极