合理选择液体治疗全面改善手术预培训课件

1、合理选择液体治疗全面改善手术预合理选择液体治疗全面改善手术预术后我们最关注什么？2合理选择液体治疗全面改善手术预术后我们最关注什么？2合理选择液体治疗全面改善手术预3合理选择液体治疗全面改善手术预3合理选择液体治疗全面改善手术预4合理选择液体治疗全面改善手术预4合理选择液体治疗全面改善手术预外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研5合理选择液体治疗全面改善手术预外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrer入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节

2、成型术普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术血管外科：腹主动脉瘤修补术妇科：经腹子宫切除术Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-5196合理选择液体治疗全面改善手术预入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节成型术普通外科：超并发症种类因特定并发症住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃肠55（4862）51（4260）52（3470）肺17（1123）25（1733）29（1246）肾26（2032）21（14

3、28）19（533）感染12（717）13（719）43（2561）伤口并发症3（06）12（717）24（840）疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管9（513）9（414）14（127）神经14（919）10（515）5（013）血液8（412）16（1022）14（127）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative Day7合理选择液体治疗全面改善手术预并发症种类因特定并发症住院患者POD 5POD 8POD 1结论对术后并发症有预测意义

4、的指标预测指标P值年龄（岁）NS性别（男性）NS术前体重（kg）NSASA /(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mLkg-1hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（）NSASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关Be

5、nnett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-5198合理选择液体治疗全面改善手术预结论对术后并发症有预测意义的指标预测指标P值年龄（岁）NS研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（Cardiac Index，CI）氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 19

6、97;84(2):252-257Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome9合理选择液体治疗全面改善手术预研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）另一项针对手术预微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n64）无并发症（n53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.5

7、76.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I （ml min-1 m-2)4945410.26最低DO2I （ml min-1 m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（l min-1 m-2)2.743.250.028小时平均CI（l min-1 m-2)3.934.200.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-25710合理选择液体治疗全面改善手术预微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者手术类型

8、组织灌注指标预后评价是否相关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭Singhal2005腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余死亡Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用Miyazaki2002食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏Kusano1997食管切除术氧输送死亡Theodoropoulos2001腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间11合理选择液体治疗全面改善手术预微循环/组织灌注与术后并发症密切相关更多的证据作者手术肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et

9、al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 15 %毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速: - 35 %毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005术后微循环障碍普遍存在直接证据12合理选择液体治疗全面改善手术预肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：术后微循环障碍普遍存在术后结肠的微循环 活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在直接证据From H.J. Buhr

10、, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN正常术后13合理选择液体治疗全面改善手术预术后结肠的微循环 活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在为什么微循环与术后并发症关系密切？14合理选择液体治疗全面改善手术预为什么微循环与术后并发症关系密切？14合理选择液体治疗全面血容量5 6L = 100%动脉系统15%静脉系统75 - 80%毛细血管5 - 10% 血容量分布15合理选择液体治疗全面改善手术预血容量5 6L = 100%动脉系统15%静脉系统75 正常血容量状态下16合理选择液体治疗全面改善手术预正常血容量状态下16合理选择液体治疗全面改善手术预

11、低血容量时的病理生理改变17合理选择液体治疗全面改善手术预低血容量时的病理生理改变17合理选择液体治疗全面改善手术预毛细血管渗漏时的病理生理改变18合理选择液体治疗全面改善手术预毛细血管渗漏时的病理生理改变18合理选择液体治疗全面改善手术毛细血管渗漏时的病理生理改变19合理选择液体治疗全面改善手术预毛细血管渗漏时的病理生理改变19合理选择液体治疗全面改善手术外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血20合理选择液体治疗全面改善手术预外科手术的病理生理改变手术

12、创伤、感染低血容量微循环灌注减少组总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E21合理选择液体治

13、疗全面改善手术预总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在results from如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？万汶？22合理选择液体治疗全面改善手术预如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍23合理选择液体治疗全面改善手术预23合理选择液体治疗全面改善手术预单纯补充晶体24合理选择液体治疗全面改善手术预单纯补充晶体24合理选择液体治疗全面改善手术预单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时050100血浆容量（

14、）Waitzinger et al., 1999羟乙基淀粉130/0.4(万汶）Ringers液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应100%平台期4小时有效扩容6小时以上25合理选择液体治疗全面改善手术预单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时0501改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L26合理选择液体治疗全面改善手术预改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液输入晶体液组正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）From H.J. Buhr, DE

15、PT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN27合理选择液体治疗全面改善手术预正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-24028合理选择液体治疗全面改善手术预正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道Wang P.

16、et al. Circ Shock 1990;32(4):307-31829合理选择液体治疗全面改善手术预单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍0204060常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery3

17、0合理选择液体治疗全面改善手术预常规晶体补液：增加术后并发症常规补液方案（n=75)限制性补*与限制组相比，P0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-3231合理选择液体治疗全面改善手术预*与限制组相比，P0.05并发症常规组限制组感染心血管62单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障

18、碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体32合理选择液体治疗全面改善手术预单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶33合理选择液体治疗全面改善手术预如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4 (

19、n=21)Ringers液 (n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery34合理选择液体治疗全面改善手术预加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部羟乙基淀粉130/平均液体输注量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Lang et al. Anesth

20、Analg 2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（万汶）Ringers液35合理选择液体治疗全面改善手术预平均液体输注量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉 (n=15)Ringers液 (n=15) 观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastric

21、Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair36合理选择液体治疗全面改善手术预择期腹主动脉瘤修补术患者羟乙基淀粉Ringers液 观加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringers液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注

22、：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-5537合理选择液体治疗全面改善手术预加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低幅度0前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映 术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-4

23、29Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 38合理选择液体治疗全面改善手术预前瞻性、随机、开放研究加用人工胶体是改善手术预后的有效方法M加用人工胶体：改善手术预后1020 030405060%胃肠粘膜灌注不足发生率P500ml）择期非心脏手术患者（n=90） 晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液 (RL)(n=30)随机比较各组术后

24、并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration 40合理选择液体治疗全面改善手术预入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术择期非Moretti EW et al. Anesth

25、Analg 2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020 030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03恶心呕吐使用止吐药眶周水肿和复视HES-NS和HES-BSRL41合理选择液体治疗全面改善手术预Moretti EW et al. Anesth Analg讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复42合理选择液体治疗全面改善手术预讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白

26、蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶43合理选择液体治疗全面改善手术预晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容小 结晶体液：补充细胞外液，组织间液为主胶体液：补充血容量 晶：胶13：1先扩后补一举两得节约用血稳定循环万汶和贺斯扩容效力高，副作用少加强监测，保证安全：CVP，评估组织灌注和氧合状态44合理选择液体治疗全面改善手术预小 结晶体液：补充细胞外液，组织间液为主44合理选择液体治疗总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；

27、改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：晶体+万汶45合理选择液体治疗全面改善手术预总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；晶体+万汶45合如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶白蛋白？万汶？46合理选择液体治疗全面改善手术预如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍毛细血管渗漏综合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间

28、质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。47合理选择液体治疗全面改善手术预毛细血管渗漏综合征CLS (Capillary Leak S合理选择液体治疗全面改善手术预培训课件Mc Donald et al., Microcirculation,1999 大手术中毛细血管渗漏49合理选择液体治疗全面改善手术预Mc Donald et al., Microcircul毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查Fr

29、om H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大手术中毛细血管渗漏50合理选择液体治疗全面改善手术预毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查From H.J. Bu发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？51合理选择液体治疗全面改善手术预发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？51合理选择液体52合理选择液体治疗全面改善手术预52合理选择液体治疗全面改善手术预53合理选择液体治疗全面改善手术预53合理选择液体治疗全面改善手术预6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白 (n=25)监测（麻醉术后1天）血流动力学指标炎症指标内皮活

30、化/粘附指标凝血指标肾脏功能随机50名手术患者年龄70岁肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 54合理选择液体治疗全面改善手术预6羟乙基淀粉130/0.4白蛋白监测（麻醉术后1天）

31、随机Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)万汶白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU 5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1 基线手术结束ICU 5小时术后1天基线手术结束ICU 5小时术后1天55合理选择液体治疗全面改善手术预Boldt J.

32、et al. Anesth Analg 2其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果Hoffmann JN.仓鼠万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者万汶vs. RL （随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:41

33、6-422 56合理选择液体治疗全面改善手术预其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果Hof 动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（15ml/Kg) CLP万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg) 晶体液（30ml/Kg） 万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats 57合理选择液体治疗全面改善手术预 万汶：显著减少毛细