35骨科-椎间盘突出症

1、 第六十五章 运动系统慢性损伤 Chronic injury of motor system 哈尔滨医科大学附属第二医院 骨外科六病房 奚春阳 副主任医师 TelE-mail:xichunyang_2006第1节概 述运动系统慢性损伤 (chronic damage of locomotion system)是临床常见病损，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可因反复的机械运动等而受到伤害，表现出相应的症状和体征 长期、反复的姿 势和职业动作 局部产生应力 组织代偿肥大、增生 慢性损伤 组织失代偿轻度损伤 累积、迁延 注意力不集中、技术

2、不熟练、姿势不准确 身体生理结构异常急性损伤后未得到正确康复 局部组织反复使用全身疾病引起局部 紧张环境温度变化重复同一姿势或动作 病因病 因软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨神经卡压伤：属特殊的软组织损伤骨的慢性损伤：疲劳骨折分类类 分临床特点特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史近期有与疼痛部位相关的过度活动史与职业、工种、坐姿、工作习惯相关局部炎症不明显临床特点1应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节) 定时改变姿势2理疗、按摩改善局部血循环 改善症状减少粘连3局部封闭 肾上腺皮质类固醇

3、 醋酸强地松龙 甲基强地松龙435非甾体类抗炎药1）短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂手术治疗非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 治疗原则第2节软组织的慢性损伤Chronic Injury of Soft Tissues一 、棘上、棘间韧带损伤 为腰部棘上及棘突间韧带的慢性损伤性炎症病因及病理长期伏案工作，不注意不良姿势；脊柱因伤不稳定，棘上及棘间韧带处于紧张状态产生小的撕裂损伤；脊柱外伤棘上及棘间韧带破裂，伤后固定、制动不良2部分患者疼痛可向骶部及臀部放射，但不会超过膝关节1多无外伤病史，腰痛长期不愈，前屈时疼痛明显3检查时损伤的棘突或棘突

4、间有压痛、但无红肿4有时可触及棘上韧带在棘突上滑动临床表现治 疗避免弯腰，为修复创造条件局部理疗可缓解症状可常规口服非甾体抗炎药局部进行封闭治疗效果明显滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。根据病因、性质可分 化脓性滑囊炎结核性滑囊炎创伤性滑囊炎分类类风湿性滑囊炎化学性滑囊炎痛风性滑囊炎滑囊炎临床表现 无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩 治疗避免摩擦、压迫制动，物理治疗穿刺抽液注入醋酸波尼松龙非手术无效者滑囊切除术临床表现及治疗 狭窄性腱鞘炎（stenosing tenosy

5、novitis） 指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变三、狭窄性腱鞘炎 病因及病理拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状临床表现桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。压痛，可触及结节Finkelstein（+）桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎治疗减少手部活动腱鞘内注射腱鞘切除术又称扳机指或弹响指。拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。多见妇女和手工劳动者临床表现起病缓慢，初时晨起发僵，活动后消失。严重者有弹响伴疼，严重者指不能屈曲 ，不敢活动 查体：可在远侧掌横纹处发现痛性节屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响手指屈肌腱鞘腱鞘炎治疗1.制动

6、,封闭防止打入皮下和血管内2.狭窄的腱鞘行手术切除术 病因可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变四、腱鞘囊肿（ganglion）临床表现女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗 可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除临床表现网球肘（tennis elbow) 伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症五、肱骨外上髁炎.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力.基本病理变化是慢性损伤性炎症病理及病因临床表现临床表现1.症状 渐出现肘外侧痛,握拳、伸腕时加重不能持物 2.检查 三点压痛：局限性

7、，敏锐 ；皮肤无炎症,肘关节活动可2 封闭强的松1ml+2%利多卡因1-2ml3 运动员适当减量，保护带4 手术绝大多数非手术治疗有效 伸总腱起点剥离松解术 卡压神经、血管束切除结扎术 基本原则限制腕活动治 疗1简称肩周炎，俗称凝肩（frozen shoulder） 是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点六、肩关节周围炎上肢外伤后固定过久导致粘连、萎缩 长期过度活动，姿势不良产生的慢性致伤力是主要激发因素年龄40岁,软组织退变,承受力下降肩部原因 颈椎病、心、肺、胆 产生的肩部牵涉痛长期不愈导致肌痉挛、缺血形成炎性病灶治疗不当 肩外因素病 因2逐渐出现某一

8、地方疼痛，与动作、姿势有关随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段，肩部活动受限1 女男 左右 中老年多见3体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限4年龄大、病程长者，线片可见骨质疏松、或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症临床表现1.1年自愈,可遗留功能障碍2.早期 理疗、针灸、按摩可改善症状3.封闭4.芬必得 0.3g 每日2次松弛痉挛肌肉5.每日主动活动肩关节 6.治疗原发病 治 疗椎间盘突出症第六十七章主要内容第一节 颈椎间盘突出症1.病因与病理 2.临床表现 3.影像学检查 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗第二节 胸椎间盘突出症1.病因病理 2.临床表现 3

9、.影像学检查 4.诊断、鉴别诊断 5.治疗第三节 腰椎间盘突出症1.病因 2.病理及发病机制 3.临床表现 4.诊断 5.鉴别诊断 6.治疗10/2/2022脊柱退行性疾病：1.椎间盘突出症:颈、胸、腰2.椎管狭窄3.脊柱滑脱概念： 在颈椎间盘退变的基础上因轻微外力或无明显诱因导致的间盘突出而致脊髓及神经根受压的一组病症,当继发椎间关节退变时，统称为颈椎病。第一节 颈椎间盘突出症 Cervical disc herniation退变间盘突出压迫神经10/2/2022一、病因与病理 70 years 1.颈椎退变( Disk Degeneration)30 years7 years图 椎间盘的含

10、水量，随着年龄的增加而减少。10/2/2022 图 髓核组织突入椎管内压迫脊髓和神经根。颈椎退变纤维环破裂髓核组织突入椎管压迫脊髓和神经多发生于40-50岁C4-5，C5-6节段间盘 突出最多见颈部、肩部疼痛、僵硬感觉异常（疼痛、麻木）运动障碍（四肢无力、下肢僵硬、瘫痪） “走路没劲，像踩棉花”二便功能障碍二临床表现神经根受压1.压头试验及臂丛神经牵拉实验阳性2.颈肩疼痛、上肢放散痛3.颈部僵硬、强迫体位4.麻木感：病程久5.肌力下降6.腱反射减弱/消失脊髓受压1.感觉障碍2.四肢无力3.括约肌功能障碍4.截瘫5.四肢瘫6.Brown-Sequard syndrome 7.Hoffmann征三

11、、影像学检查X线检查图 颈椎正、侧位片，颈椎双斜位片，颈椎过伸、过屈位片1.椎间盘突出的类型2.骨赘形成与否3.韧带肥厚、骨化4.关节突增生肥大5.椎管形态 2.CT扫描 图 颈椎间盘突出CT表现3.MRI检查颈椎解剖学形态椎间盘突出的形态脊髓及神经受压程度脊髓受压变性程度鉴别诊断重要诊断依据图 正常颈椎MRI图 颈椎MRI:T2像脊髓内异常高信号10/2/2022四、诊断与鉴别诊断 1. 诊断:明确诊断病史辅助检查临床表现 临床表现与影像学检查相符 (1)颈椎管狭窄症(2)椎管内肿瘤(3)肩关节周围疾患2.鉴别诊断10/2/20222.鉴别诊断图 颈椎管狭窄症的影像学表现ab10/2/202

12、2图 颈椎管内肿瘤MRI表现图 肩关节周围疾病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病颈椎病的分型五、治疗1. 非手术治疗：休息、牵引、理疗脱水药物止痛药神经营养药图 颈椎牵引治疗神经根受压2.手术治疗非手术治疗无效疼痛加重、肌肉瘫痪方法：椎间盘切除、解除脊髓和神经根的压迫症状、体征、影像学检查相符手术治疗图：单节段间盘切除术后X线图：单节段颈椎人工间盘置换术后X线一、病因病理1.退行性变2.创伤3.休门病第二节 胸椎间盘突出症神经损害病理机制图：胸椎管解剖结构图：胸髓血供椎管管径小、基本被脊髓占满脊髓血供不丰富 二、临床表现症状：动态性、进展性胸背痛 感觉障碍 无力 大小便功

13、能障碍三、影像学检查 X线检查：椎间盘钙化 CT检查：椎间盘、韧带钙化和骨化 MRI检查：最好的方法图 胸椎MRI:T5-6间盘突出，脊髓受压。四、诊断与鉴别诊断诊断：病史+临床表现+影像学2.鉴别诊断：脊柱肿瘤，脊柱感染，强直性脊柱炎，骨折等胸椎管内肿瘤、胸椎管狭窄症 神经内科相关疾病10/2/2022图：胸椎管内肿瘤影像学表现10/2/2022图：胸椎骨折影像学表现五、治疗1.非手术治疗：轻度间盘突出。2.手术治疗： 进行性脊髓病变； 下肢无力或麻痹； 根性疼痛保守治疗无效。 图：胸腔镜治疗胸椎间盘突出症10/2/2022 魔鬼一脚腰椎间盘发生不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎

14、间盘的纤维环破裂，单独或连同髓核及软骨终板从破裂之处向外突出，压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。是引起腰腿痛的最常见原因。第三节 腰椎间盘突出症 lumbar intervertebral disc herniation 以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disc tumor）等。 1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘 突出联系起来。历 史 背 景解剖特点 脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。 动物几乎不发生椎间盘突出。假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%

15、站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症腰椎生物力学腰椎间盘突出症腰椎间盘损伤姿势腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症发病机理模式图1.腰椎退变是根本原因2.损伤3.妊娠4.遗传一、病因正常间盘退变间盘随年龄 纤维环和髓核含水量 使髓核弹性 10/2/20225.发育异常：图：腰椎骶化、骶椎腰化二、病理及发病机制 1. 椎间盘构成：纤维环，髓核，软骨终板图：腰椎间盘突出症病理产生疼痛的原因：1.机械性压迫2.炎症反应病理及发病机制3.分型1.膨出型2.突出型3.脱出型4.游离型5.Schmorl结节 及经骨突出型纤维环部分破后纵韧带未破根部在椎间隙与原间盘脱离图 Schm

16、orl结节正常间盘软骨终板Schmorl结节骨髓三、临床表现常见于20-50岁，男女比例约4-6：1。长期弯腰劳动及久坐病史。常因弯腰或扭伤发病。三 临床表现-症状 1.腰痛：纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛 2.神经根性痛：向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。 3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。1.腰椎侧凸：代偿性侧凸体征2.腰部活动受限3.压痛及骶棘肌痉挛 病变棘突间压痛，棘突旁有放散痛 强迫体位4.直腿抬高试验 加强试验 股神经牵拉试验体征L4，L5、S1、S2、S3L2、L3、L4直腿抬高试验：坐骨神经加强试验股神经牵拉试验：股神经4字试验 体征 5.神经

17、系统异常：感觉异常：定位意义肌力下降：反射异常：3.影像学及其他检查 （1）X线（腰椎正侧位片）（1）X线（腰椎前屈后伸位片）CT: 骨性结构 椎间盘突出 硬膜囊受压 神经根受压 椎管狭窄 关节退变（2）影像学-CTMRI:(推荐)（3）MRI10/2/2022（4）造影检查（5）其他：肌电图等1.病史2.临床表现3.辅助检查 四、诊断明确诊断病史辅助检查临床表现1.L4-5间盘突出及L5-S1突出时哪根神经根受压？举例：MRI：L4-5间盘突出诊断时需注意的问题2.注意是否有极外侧间盘突出？五、鉴别诊断1.腰肌劳损：固定压痛点。2.第三腰椎横突综合征：腰痛为主。3.梨状肌综合征10/2/20

18、224.腰椎管狭窄症 图 腰椎管狭窄 图 腰椎管狭窄症MRI10/2/20225、腰椎滑脱 图 腰椎管滑脱影像学表现10/2/2022图 腰椎管结核10/2/2022 图 腰椎管内肿瘤 非手术治疗适应症（1）初次发病，病程短（2）休息后症状可缓解者（3）全身状态较差（4）不同意手术者六、治疗非手术治疗（1）严格卧床休息3周，带腰围逐步下地活动（2）非甾体抗炎药，消肿药物，神经营养（3）牵引：骨盆牵引（4）理疗（5）封闭治疗治疗图 腰椎牵引手术治疗适应症（1）腰腿痛症状严重，保守治疗半年以上无效且症状逐渐加重，严重影响正常生活者。（2）有马尾综合征，急诊手术（3）有明显神经受累手术治疗10/2/2022手术治疗：全椎板切除髓核摘除术半椎板切除髓核摘除术 图 腰椎全椎板切除髓核摘除术10/2/2022显微外科腰椎间盘摘除术 图显微外科腰椎间盘摘除术10/2/2022经皮腰椎间盘切除术 图显微外科腰椎间盘摘除术男患，45岁，腰痛三年，三日前搬运重物后出现左侧由臀部放散到大腿后侧及左侧小腿前外侧疼痛。查体：左侧小腿外侧，足背感觉减退。左侧直腿抬高试验40度。双侧膝踝反射对称正常。初步诊断?检查？治疗方案？病例题：重点英语单词spine 脊柱disc 椎间盘cervical disc herniation 颈椎间盘突出症cervical discectomy