后巩膜加固术

1、后巩膜加固术高度近视又称病理性近视(pathologic myopia),进行性 近视(progressive myopia )，恶性近视(malignant myopia), 轴 性近视(axial myopia)，其病变表现为：眼轴进行性 延长， 以前后径延长为主。(2)巩膜变薄，以后极部和颞侧明显，薄弱 处形成葡萄肿，巩膜硬度系数降低。(3)近视屈光度进行性增加。 (4)玻璃体液化、脱离、混浊。(5)视神经斜行插入，形成视乳头 弧形斑。(6)脉络膜血管减少，血管层变薄，眼底镜下眼底呈不 规则的白色裸露。(7)视网膜功能减退，终因黄斑部变性、黄斑 新生血管形成及发生视网膜脱离导致视力不可逆

2、性、进行性损 害，是最主要的致盲原因之一。众多国家和地区的调查结果表明， 在盲与低视力疾病中，高度近视及其并发症所致的盲目在第4-7 位。因此，阻止高度近视的进行性发展较降低其近视数度更有必 要，它已属于防盲范畴。随着白内障复明手术和角膜移植术的广 泛开展，高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的 重视。对于高度近视的治疗，除常规配镜矫正外，另一方面，眼科医生也一直在探索各种手术治疗方法。近几年兴起的放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，虽然可解决屈光问题，但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病变的进展。巩膜加固术(Sclera

3、lreinforcement operation) 又称巩膜成形术(scleroplasty)、巩膜增强术(scleral for ti fica tion opera tion or scleralreforcement operation or scleral enhancing operation)，巩膜支撑术(scleral suppor topera tion)或后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement operation), 后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。与屈光手术相比具有独特的作用，正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光

4、手术中唯一治因而非治果的手术。”它不仅可以治疗近视,而且更重要的是可以阻止近视发展，防止近视眼底病变进展，这种方法不仅有坚实的科学基础，而且有明确的治疗目的，是防治近视眼的一种积极措施.第一节历 史人们对高度近视的认识应追溯到200年前，Scarpa就认识 了高度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿，且描述了其解剖位置 及形态特点。1856年Von Arlt阐明了高度近视的眼轴增长与后 极部巩膜葡萄肿的形成有关。直到十九世纪 Von Ammon, Von Grafe,Von Jaegor的研究才把巩膜葡萄肿与高度近视的病理联 系在一起，为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。1930年，苏联学者S

5、hevelev首先提出应用加固眼球后极部 巩膜薄弱区的方法，控制眼轴进行性延长，预防高度近视的眼底 恶化和视力减退，并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。 1954年，苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床，报告 了后巩膜加固术治疗近视21例，其中7例还做了巩膜切除术， 加固材料主要为自体或异体阔筋膜，植入眼球后极部，经过视神 经旁，两端分别缝合在上.下直肌腱旁，此手术方法为单条带后 巩膜加固术，其目的为加固眼球壁，阻止眼轴进行性延长。之后， 许多国家和地区相继开展此手术。1957年Cur tin应用人的阔筋 膜制成 X 形植入眼球后以加固巩膜强度，减慢或阻止高度近视眼 的进展，并认

6、为可能改善了脉络膜血循环。1958年Borley报道 应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例，为缩短眼轴，同时做 了巩膜板层切除术，并透热周边部视网膜变性和裂孔区。但后来 发现此手术虽然有效地缩短了眼轴，同时也增加了视网膜脱离的 危险性，因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。1964 年 Borley对儿童27眼，成人36眼高度近视，用异体巩膜按Cur tin 方法做加固术，术后95%患者屈光度减低3.0D以上，68%的人视 力提高。因此作者认为该手术可以防止近视眼患者在黄斑部出现 Fuchs 斑 样变化和视网膜脱离。1970 年 Nesterov 改良 Curtin 的方法，采用Y形阔筋膜条

7、带加固后巩膜67例84 眼,术前屈光 度在-10D-39D，术后随访1-7年，术眼近视增加0.5-3.0D者， 占17%，而未手术眼近视增加1.5-6.0D占83%；术后65例视力 提高。1970年，苏联学Zarkova,1971年英国学者Whitwell报 告用帽状后巩膜加固术，可以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧 开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。以上手术中，为清 楚地暴露后极部，常将眼肌切断（其中多为外直肌），而且将加 固条带放在上斜肌下，这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和 眼肌平衡失调的危险性。因此这些手术，虽然经长期随访，证实 对防治高度近视的发展有效，但由于手术操作较复杂，并

8、发症较 多，在临床上未能被广泛接受和认可。1972年Snyder-Thompson介绍了一种新的巩膜加固术式。 具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神 经之间以加固后极部巩膜。两端分别固定在上直肌颞侧，下直肌 的鼻侧。此方法不切断眼外肌，不切开肌筋膜，并把加固条带放 在上斜肌上，借助匙形视神经铲（图9- 1），暴露眼球后极部， 对周边的网膜变性区和裂孔，以冷凝代替透热治疗，经长期随访 观察证实，这种术式简单，安全，有效。随着该手术在前苏联的 广泛应用，美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。 目前此手术方式，手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需 要得到改进和简化。19

9、81年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带， 在黄斑部反折呈双层，缝合固定在后极部巩 膜。1982年dNkoba 提出将巩膜条带做成扇形，各植入四条直肌间。另一方法是 将 1/2眼球周长，宽10T2mm的扇形植片从颞侧切口植入，扇柄缝 合于 外直肌止端后方巩膜，以加固颞侧巩膜o 1976年Pivovarov 报道了一种操做简单的手术方式，其方法是将2.0cmX0.5cm的 巩膜片置 于赤道以后直至后极部，达到巩膜加固的目的。经长 期随访，该术式效果不亚于条带式加固 术。之后许多学者对该 手术的具体方法做了改进，如将加固材料直接置于后极部，不做 缝合固定等。由于此手术方式操作非常简单，并发症很

10、少，很受人们欢迎，成为前苏联的门诊常规手术。图9-1匙形视神经铲八十年代以来，俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视 方面做出了一些新探索，即采用非生物材料代替人体组织作为加 固巩膜的植入物，称为亚手术方法。选用的材料主要为多种聚合 物，通过观察已取得了初步成功，现继续寻找最佳方式（包括加 固物的选择，操作方法的选择等），以求更趋简化与完善01981 年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法，是在球后筋膜囊下注 射聚合物的混合物，在巩 膜表面形成弹性壳，通过结缔组织增 生达到加固巩膜的目的。Remizov于1981年将同种异体巩膜或 同种异体软骨悬液注入球后，治疗近视36例70眼,经半年-2年

11、 半的 随访，证明95%的患者避免了近视的发展。1984年Svinrin 等将同种异体软骨悬液添加地塞米 松、卡那霉素，治疗后视力 平均提高0.15-0.2，并证明软骨被新型致密组织替代。1985年 ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下，在巩 膜表面形成泡沫状弹性凝胶。这种凝胶刺激胶原形成，对巩膜起 到机械修补作用。术后经2年的随访，表明近视均稳定。第二节 基本原理高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起 脉络膜视网膜的后极部病变，因此巩膜加固术也是从阻止眼轴 进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。一后巩膜加固术的机理动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用

12、幼猫的。 因幼猫的眼球处于快速增长期，可用来观察了解 巩膜加固术对 阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为 10mm，3个月龄时长至大约15T6mm，而病理性近视一年只增长0.3mm。因此移植在猫眼上的加固带将比在人眼上承受更大的张 力，这样经过几个月的观察，就相当于了解在人眼上经过许多年 的结果，从而能用较短时间观察人眼上的长期效果。通过动物实验观察，将后巩膜加固术后组织病理学变化分为 4期：（1）炎症反应期（术后1-2周）；（2）肉芽肿形成，血管新 生期（术后2-4周）；（3）胶原纤维形成期（术后1-3月）；（4）结 缔 组织增生期（3月）。术后早期开始出现的组织病理学改变，

13、表 现为炎症反应及其胶原纤维 的溶解破坏。但几乎与此同时，植 入的巩膜也开始了修复过程。由于高度近视眼的组织病理 学改 变与局部血供减少、营养障碍有关，因此巩膜加固术后局部微循 环变化情况倍受人们关 注。术后1周，供受体巩膜表面以及两 者之间接合部开始出现新生血管，并随着时间的延长，长入植 入的巩膜深层。1-3个月时，新生血管在眼球后段的生长达到高 峰。其后，随着伤口愈合，炎症反应完全消退，部分血管将发 生闭塞，剩下的新生血管将继续持久地发挥其重 要的作用。巩 膜加固术后新生血管的增多，改善了近视眼患者后极部的营养状 况，从而也改 善了患者的视功能。研究发现巩膜加固术后的视 力提高与术后血供增

14、加密切相关。经过长时间的修复重建(大约 1-2年)，植入的同种异体巩膜最终将逐渐与受体巩膜融合，并 成为受体 巩膜的一部分。尽管这时供体的纤维方向与受体的纤 维方向并不一致，但由于原来供体巩膜 的一些纤维穿过受体巩 膜以及新生血管的形成，已使两者很难分离。供体巩膜与受体融 合的部位，巩膜厚度明显增加，并使巩膜的硬度增加，改变了 巩膜的力学特性，达到了机械性加固巩膜的目的。在植入材料 重建与愈合过程中，由于胶原纤维牵拉还可使受眼巩膜轻度缩 短。巩膜后极部增厚，密度增高，说明植入的材料并未被完全 降解，或者说即使发生降解，也已被同类组织所代替，对曾行后 巩膜加固术的患者在临床上行其它手术时，可证实

15、植入的生物材 料不仅不会由于酶消化而被吸收，而且还可与受眼自身的巩膜融 为一体，成为自身活体 巩膜的一部分，使原巩膜增厚。总之，后巩膜加固术治疗高度近视的机理：机械加固巩 膜，在患者原巩膜和异体巩膜之间形成结实粘连，阻止眼球进 行性扩张；(2)巩膜新生血管网再生成，改善了巩膜及脉络膜视 网膜营养供应；(3)对巩膜的局部刺激作用。巩膜加固术的效果 在于停止或明显地减慢高度 近视的进展，轻微降低近视屈光度, 提高视力。而且在术后一年时间内表现明显。二亚手术治疗的机理采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物，称 为亚手术或非手术巩膜增强法，这是近年来俄罗斯等国的一种新 探索.1、聚合物注射法加

16、固巩膜 实验所见，注射物质为特殊的 聚合物的混合物，具备以下三方 面性能。(1)机械加固眼球，巩 膜形成弹性壳；(2)刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩 膜的硬度和韧性；(3)无毒性，对眼球周围组织和眼眶无刺激作 用。形态学检查发现：注射后2周，注射局部聚合物沉积，巨噬 细胞堆积，形成异物肉芽肿；注射后一个月：单核、多核巨噬 细胞堆积。2-3个月可见上皮或纤维细胞，在肉芽肿内或周围不 稠密的血管网上可见 到胶原纤维细束。五个月后，肉芽肿血管 数量增加；在巩膜表面形成细弱结缔组织。十个月后在巩膜和 肉芽肿之间形成比5个月更多瘢痕。结缔组织纤维化。十五个月 后，结缔组织 纤维在肉芽肿的表面及肉

17、芽肿和巩膜之间都变得 浓厚。整个过程中，有时可见嗜酸细胞及淋巴细胞，表明注入 聚合物有弱抗原性，引起弱免疫反应。2、胶原海绵成形术 实验及组织学检查发现：术后一周 中等炎性反应，植入海绵局部吸收、并开始出现增生图像；通 过巨噬细胞作用胶原海绵吸收活跃，纤维开始形成。一个月后出 现瘢痕肉芽肿。肉芽肿替代胶原移植片。二个月后。在巩膜表面 与幼弱结缔组织间形成密切 联系。术后4-6个月，瘢痕组织局 部退化，其厚度与相对应的巩膜相等(出现血管形成性的上巩膜 瘢痕）。整个修补包括二个阶段；（1）植片溶解吸收被自己组织所 代替。（2）形成稳定的瘢痕。由于海绵将血液中的有形成份凝血 酶吸附在自己结构中，借助

18、于膨胀很好固定在筋膜腔，无并发 症，促进瘢痕组织形成，因此认为胶原海绵制品是加固巩膜的极 好临床材料第三节术前检查与准备一术前检查（一）病史术前应详细记录近视出现的时期，有无家族史，致病的病 理因素，视力的负荷，有无其他眼病及全身性疾病，戴镜史，屈 光度及矫正视力，近视的进展情况，视疲劳情况，是否有过黄斑 出血，有无做过近视矫正手术。（二）视功能1、视力：包括裸眼远视力、近视力及矫正视力。2、视野检查：一般高度近视患者传统的视野检查不易发现 异常，当出现较明显的视神经或黄斑部病变尤其是伴有青光眼 者，才伴有视野异常。应用全自动静态视野检查可以在高度近视 眼底出现改变之前发现异常，因此有建议对尚

19、无眼底改变却已出 现黄斑中心相对暗点者应尽早手术，且可作为术后追踪随访的指 标之一。3、暗适应：高度近视患者往往伴有暗视力下降，术前行暗 适应检查有助于了解患者视功能损害情况，并将其作为手术效果 的随访指标之一。（三）屈光状态根据病人的年龄，13岁以下用1%阿托品散瞳，13岁以上 用双星明散瞳，行检影验光，最后用主觉插片验光加以复光。（四）裂隙灯眼底镜三面镜检查术前应详细检查眼球前节及后节，以排除其他眼病。散瞳 详细检查眼底，特别要注意黄斑部以及周边部视网膜情况，有无 变性区，有无干性裂孔及葡萄肿。由于黄斑部的后巩膜葡萄肿多 最早侵犯颞下象限，因此颞下象限应是检查的重点部位。在光线 由周边向后

20、极移动过程中突然出现斜坡或后陷时，往往提示有后 巩膜葡萄肿出现。（五）眼压及巩膜硬度的检查常规测量眼压及巩膜硬度计算。怀疑有青光眼者，应先做排 除青光眼的各项检查。（六）超声检查应用A型超声常规测量眼轴长度，以了解患者的屈光状态 和对手术效果的判断。有后巩膜葡萄肿形成时，葡萄肿部位的眼 球壁常突然后陷，给A超检查带来困难，因此有条件者常规行眼 球B型超声检查，以确定眼球的形状及葡萄肿的情况，有无视网 膜脱离。另一种常用的方法是A/B超联合技术，先用B超探测出 后巩膜葡萄肿的位置，然后再用A超测量长度。（七）其他检查眼底血管荧光造影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的 损害程度以及视网膜，脉络膜的

21、病变情况，可以早期发现视网膜 下新生血管及清晰的显示眼底的“漆裂”，因此有条件者可作为 术前检查和术后随访的指标之一。但由于检查中须静脉给药，一 些病人会出现恶心，呕吐及类过敏反应等副作用，因此多数病人 不愿反复检查。视觉电生理检查：视网膜电图（ERG）及振荡电位（Ops）反映 视网膜外层的功能状态和视网膜血液循环状态，是术前检查和术 后随访的指标之一。但由于检查需按装电极，检查较为复杂，不 易被病人接受。眼球的CT扫描和MRI技术，可显示巩膜条带的位置以及巩 膜条带与宿主巩膜融合的程度。但因其价格昂贵，检查复杂，多 数病人不能接受或不愿重复检查。由于近视是一种慢性进行性疾病，因此，需要多年的

22、随访 才能确定近视是否发展，所有上述提及的检查方法，不论是用作 手术适应症的选择，还是作为手术效果的评价方法，都存在着一 些问题和不足。相比之下，超声检查是评价手术效果较为客观的 方法，而且也可以被病人所接受。二.手术适应证和禁忌证：随着手术技术的不断提高和并发症的不断降低，巩膜加固 术的适应证也已放宽，目前认为，只要是进行性近视或高度近视， 不管近视屈光度多少，年龄大小，均可手术。据文献报到，该手 术年龄最大者83岁，最小者仅3岁。1、适应证：青少年进展迅速的进行性近视，26.00D,每年进展 $1.00D，并伴有眼球前后轴延长。2)成年人高于一8.00D的病理性近视，随着近视的不断发 展，

23、眼轴不断变长，产生各种病理改变，视功能降低者。有明确遗传倾向的病理性近视。有病理性近视的家族 史，一但出现近玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行 性混浊，反复的黄斑出血等。后巩膜葡萄肿、视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡 萄肿是后巩膜加固最基本的适应症。高度近视眼伴有黄斑病变，视功能严重受影响者。2、禁忌证眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤；视网膜有广泛的网膜格子变性，多个干性裂孔等。如需 手术，应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝 术，必要时术中加用巩膜环扎术。（3）非轴性近视眼。由于近视的原因与眼轴无关，因此不宜 手术，如屈光性近视。（4）高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。

24、（5）未控制的鼻窦炎，扁桃体炎,眼突症以及全身代谢性疾病 消耗性疾病。3、注射加固法的适应症与禁忌症 与后巩膜加固术的适应 症与禁忌症基本相同，有二点说 明：（1）大于-4.00D以上的近 视，进展梯度在-0.5-1.00D的青少年进行性近视多用注射法， 该法操作简单，在局麻下进行。易被儿童接受。可应用于10岁 以上儿童。（2）-10.00D以上近视，眼轴28mm，不宜采用注射法, 注射法不能控制这部分高度近视，注射不易达到后极部，有发 生巩膜穿孔伤的危险。三术前准备术前必需做好病人的心理工作，解释工作，使病人在手术中 合作。术前三天开始结膜囊内滴抗生素眼水，一日三次。术前冲 洗泪道，手术前一

25、天剪睫毛。术前三十分钟肌注鲁米那钠。第四节加固材料与制备一.加固材料Cur tin认为，加固材料必须具备以下3个基本属性：（1） 生物相容性：与眼球结 合牢固，与眼球及眼眶组织具有生物相 容性，不引起免疫排斥反应，过度反应，瘢痕形成或 被吸收。（2）柔韧性：有足够的柔韧性以保证与巩膜弧形贴附以及便于手 术；（3）抗张力性：术后必须有足够的抗张强度以保证其作用。 抗张强度取决于材料的固有强度，与巩膜结合的紧密程度及材 料被宿主吸收的程度三个因素。根据材料来源分4类：1、自体材料：自体阔筋膜 及跟腱是较理想的材料。生物相 容性及柔韧性好，且有一定的抗强度。术后在其周围形成结 缔 组织套与巩膜连接紧

26、密，不发生移位，术后3-6个月内未见到萎 缩或吸收现象。2、同种异体材料：较常用异体巩膜、阔筋膜、跟腱和硬脑 膜。有良好的生物相容性及抗张强度。移植后也形成牢固的结 缔组织套，与巩膜连接牢固，有血管化及轻度浸润，移植片与 巩膜间还可观察到营养的血管和神经，未见到过度反应或瘢痕 形成，不发生移位现象，但可见到不同程度的吸收现象。3、异种材料：有学者应用猪巩膜移植于家兔眼上发现取得 了与同种异体材料相似的结果。通过 光镜及扫描电镜观察，证 明异种巩膜可无明显免疫排斥现象。认为异种（猪）巩膜可代替异 体巩膜作为加固材料。但与同种材料相比，术后反应较重,因此应 用较少。4、合成材料：因为自体或异体材料

27、经过长期观察后均 可 出现不同程度的吸收现象，因此有人应用不发生生物降解，生物 相容性好的合成材料作加固带：如硅胶、泡沫凝胶、止血海棉、 尼龙等，术后有致密的结缔组织包绕、增生，均为正常巩膜厚度 的2倍。与其他生物材料相比，巩膜具有抗拉力强、容易处置、操 作方便、术后不易皱褶、缝合牢固可靠等特点，但由于受文化宗 教及诸多因素的影响，巩膜的应用受到了限制，因此自体阔筋膜 的临床应用也很普遍。硅胶片加固，来源容易，消毒、操做简单， 无危险，是较 理想的加固材料。理想的加固材料应具备： (1) 无毒。(2)组织相容性好。(3)有一定的弹性和韧性。(4)易于得 到或合成。(5)易于消毒和保存。(6)术

28、中应用方便。(7)价格低 廉等特点。目前还没有一种十分理想的加固材料。二 巩膜加固片的形状巩膜加固材料的基本形状有三种：X形、Y形和单条带形。 然而在临床应用中，根据实际需要，又衍生出多种形状的植片。 在单条带后巩膜加固时，若位于黄斑部的巩膜葡萄肿较大，常需 加宽位于后极部的植片，即加宽巩膜植片，以利均匀加固后极部 并便于固定在葡萄肿部位；对伴有。黄斑裂孔或黄斑囊样变性者， 不少学者更喜欢用黄斑加压型巩膜植片，即在巩膜植片黄斑处的 内面，用5-0丝线或9-0尼龙线缝合2-3层巩膜。若巩膜葡萄肿 较重，范围广泛，多采用X、Y形或帽状植片，对严重巩膜葡萄 肿，有人用扇形巩膜瓣，次全巩膜瓣甚至全巩膜

29、瓣。三 巩膜植片的制备和保存（一）来源：因外伤摘除的新鲜眼球或眼库的冷冻眼球（保存时间 不超过2周），无其他危险因素的（如病毒性脑炎、肝炎、狂犬 病、白血病、恶性肿瘤、爱滋病、死因不明）。高度近视的眼球， 巩膜往往已很薄，因此也不适用作加固材料。（二）保存同种异体生物材料主要有以下两种保存方法：1、无菌冷冻保存法：所有操作步骤均应在无菌条件下进行， 眼球剪开前充分用抗生素眼水冲洗，制备的巩膜浸入由生理盐水 和抗生素（硫酸多粘菌素-硫酸新霉素-杆菌肽）配制的保存液中 （比例为2:1），也有将处理好的无菌材料浸入呋喃西林和新霉 素的无菌溶液中，加盖密封，冷冻保存，为避免冷冻引起容器破 裂，保存液的

30、容积不能超过所盛容积的2/3，也可室温保存。其 中冷冻保存有效期为一年半，而室温保存有效期为半年。手术前 融化后即可剪片使用。2、酒精保存法： 沿角膜缘剪除角膜、附着的筋膜、肌肉、 残留的视神经，然后反转眼球，去除所有的眼内容，用纱布将脉 络膜及巩膜内层的色素膜彻底擦除，必要时用刀片将内层色素组 织刮除，然后置入蒸溜水中，浸泡1天，5-6小时换水1次，待 水清后再置入75%酒精中浸泡3-5天，最后置入95%酒精中加盖 密封长期保存。此过程均需放入冰箱中冷藏。术前24小时将巩 膜取出，放入300ml生理盐水中复水，为预防感染，生理盐水中 加入庆大霉素16万u。此两种方法各有特点，前者保存的生物材

31、料柔韧性较好， 但有可能被细菌或霉菌污染，后者保存的生物材料安全性较高但 较硬。两种方法均需复水。巩膜片的制备根据手术需要，巩膜植片可剪成各种形状。1、单条带巩膜植片：常用的单条带巩膜片制作方法有2 种。图 9-2(1)为平分式制片法，制作是从残存角膜开始沿着与 角膜垂直的方向通过视神经直至对侧残存的角膜，将眼球自经线 方向平分两半，然后每半各制作1弧度最大的巩膜片。该植片的 特点是其弧度与宿主眼球弧度接近，贴附性好。但对高度扩张的 眼球，这种植片偏短，为保证条带的长度，术中易于操作，残存 的角膜不要去除。待手术结束条带修剪时，再将其剪除。图9-2(2) 为螺旋式制片，去除残存的角膜组织，沿着

32、与角膜缘近于平行的 方向将巩膜螺旋式剪开，形成7mm宽的条带。用这种方法，可 制成各种所需的植片，但贴附性不如平分式植片好。图9-2单条带巩膜植片的制备一般的单条带巩膜植片 图 9-3(1)巩膜植片为 80-75mm长条形，宽6-8mm，适用于中等程度的高度近视眼，眼 轴29mm或近视发展较快，有中度或轻度后极部病理性改变，或 有近视性黄斑出血，后极部轻度葡萄肿，或B超示后极部巩膜较 薄者。加宽型后巩膜条带图9-3(2)巩膜植片为80-75mm长条形，宽6-8mm，中央部加宽，适用于眼底病变重且范围广， 如大片地图状脉络膜萎缩，多条漆裂纹，较大后葡萄肿或眼 轴35mm者。黄斑加压型后巩膜条带术

33、 图 9-3(3) 巩膜植片为80-75mm长条形，宽6-8mm，中央部用5-0丝线或9-0尼龙线缝 合，或粘合2-3层巩膜，手术方法与后巩膜加固术相同，但使加 厚处顶压在黄斑部，适应证除与单条带后巩膜加固法相同外，尚 可用于伴有黄斑干性裂孔，黄斑囊样变性，黄斑部后葡萄肿及在 葡萄肿区域内有视网膜脱离者。2、Y型巩膜植片：图9-3(4)每端宽度均为6-8mm，总 长度为80mm中央用6mm直径对钻钻孔以包绕视神经和总腱环， 孔太小会压迫视神经。适用于视神经周围葡萄肿，颞侧巩膜葡萄 肿，也可用于眼底病变范围较广泛者。3、X形巩膜植片图9-3(5)每端宽度为6-8mm，总长度为75-80mm，适用

34、于颞侧更大范围的巩膜葡萄肿及眼底病变范围广 范者。4、帽状巩膜植片 图9-3(6)该术式能有效的增加巩膜 的加固作用，但同时也增加了血管损伤的危险性，在Whitwell 的报道中，2例出现颞上涡静脉阻塞，结果导致眼内出血和失明。5、片式巩膜植片 此巩膜植片修剪较简单，可根据术者 习惯将其修剪成椭圆形、长方形或前面尖后面圆的降落伞形，修 剪的大小一般为长20-25mm，宽5-7mm。图9-3巩膜植片的形状四）其它植片硬脑膜的处理方法与异体巩膜基本相同，只是要注意硬脑 膜从尸体中取出后，要先用生理盐水或蒸馏水彻底将附着的组织 及污物血迹洗干净，再做进一步处理。阔筋膜多取自病者自体大腿，主要用于带式

35、加固。局麻下 在术眼同侧或对侧大腿的外侧取材，大小为70mmX8mm。肋软骨可取自异体也可以取自自体，主要用于片状加固， 大小和形状与同种异体巩膜相似。目前半透明的羊膜已做为眼前节再造的常用材料，在眼科 应用较广。羊膜也可以做为加固眼球后极部的材料，而且对于眼 球前部巩膜也有伸展者也可以用羊膜材料。羊膜较易获得，可经 无菌处理后保存。但较易被组织吸收。第五节手术方法和技巧一单条带式巩膜加固术1、麻醉：常规球后、深部筋膜囊局部麻醉，在保证麻醉效 果前提下，注药量尽量减少。全麻手术能避免球后或球周麻醉引 起的眼球组织水肿，便于手术操作，因此有人主张全麻下手术较 好。2、开脸：应用开脸效果好的开脸器

36、，充分暴露视野，必要 时外眦切开。3、切开结膜及筋膜：角膜缘或肌止端切口，切开颞侧约 180，6点、12点放射状切开。肌止端切口优点是手术野暴露 充分，角膜缘处残留的结膜瓣有助于保持正常的角膜缘结构，便 于将来白内障手术，但术后瘢痕较明显。角膜缘切口的优点是术 后瘢痕不明显，但手术视野暴露稍逊于前者。鉴于青少年患者筋 膜组织较多，缝合不当易产生瘢痕，选用角膜缘切口较好。4、暴露与分离肌肉：将颞上和颞下筋膜与眼球钝性分离， 分离结膜囊与巩膜之间要彻底，下斜肌肌止端前角与外直肌附近 分离要彻底。暴露上直肌、下直肌、外直肌，并在每条肌肉止端 稍后穿过3-0牵引线，牵拉下直肌和外直肌牵引线，使眼球转向

37、 鼻上方，在颞下方轻柔的分离筋膜组织，用斜视钩找出下斜肌， 分离，尤其是下斜肌止端处，要分离干净。操作时要注意：（1） 下斜肌肌止端，被外直肌所遮挡，下斜肌肌腹埋藏于筋膜内，能 否顺利找到下斜肌是本手术的关键之一，因此应仔细辨认，必要 时可行外直肌肌止端剪断，术后再缝于原位。（2）钩取下斜肌时， 一定要钩全，不要造成肌肉从束间撕裂，尤其是下斜肌止端有分 叉者，术中要注意不要遗漏，并将其全部置于下斜肌牵引线内。正常黄斑位置在下斜肌止端后3mm，上1mm，后极部是睫状动 脉进入眼内的部位，而且高度近视后巩膜葡萄肿，使巩膜变得很 薄，因此手术中严禁动作粗暴，以避免损伤血管或巩膜破裂。5、置加固材料：

38、用弯有齿镊经下斜肌，轻轻将条带从斜肌 下面拉出，展平，分别由外直肌、下直肌下方肌腱下穿过，将 条带置于后极部，将条带辅平，3-0尼龙线分别将条带的止端固 定于上直肌的颞侧，下直肌的鼻侧，与肌止处平行，折除牵引线。 注意：(1)加固带的正确位置应该通过黄斑部卡在视神经与下斜 肌之间，是手术成功的又一关键。图9-4。条带位置是否正确， 可参考以下几点：条带从赤道部送向后极部时，条带得方向从与 巩膜平行转向与角膜缘垂直；条带到位后，将眼球向鼻侧做最大 限度的牵引时，或通过视神经铲，视野内未见到条带的中央部分； 条带到位后，下斜肌止端肌腱处平坦，无隆起；用双手轻轻提起 条带两端时，有一种沉重感，或两端

39、固定缝合后，条带不会从颞 侧赤道部滑出。(2)操作中不要损伤涡静脉和视神经，操作中一 旦遇到涡静脉，可将条带从其旁边绕过。钩取下斜肌止端时，应 在直视下完成，不可用斜视钩盲目操作，以免损伤视神经。(3) 条带松紧应适度，以恰能与巩膜相贴为宜，不可过松而起不到加 固作用，过紧也不可，以免产生不应出现的并发症。6、手术完毕：结膜切口用5-0丝线缝合，结膜下注射庆大 霉素2万u +地塞米松2.5mg，包眼。图9-4巩膜条带于周围组织的关系（二）Y型后巩膜加固术Y 型后巩膜加固术在加固术早期应用较多，由于其操作比 较复杂，术后并发症较多，目前已很少应用，在此只做简要介绍。 见图9-5。1、术中距角膜缘

40、5mm处作360环形切口，并向两侧扩大， 也可在颞侧角膜缘后7mm处作平行角膜缘的结膜筋膜切口，其长 度约10mm，然后，分别在鼻上鼻下象限角膜缘后6mm处各作一 平行角膜缘的结膜筋膜切口。2、分离并切断外直肌。3、由鼻上方结膜切口，沿眼球插入Cur tin氏钩，经眼球 后极部由颞侧结膜切口出钩，将Y形条带的一短臂穿入Cur tin 氏钩内，退出，条带由鼻上切口带出，同样方法，将Y形条带的 另一短臂穿入。4、牵拉条带两短臂，将条带的中央送至眼球后部，直至条 带的中央部有接触视神经的感觉为止，使其贴附在后巩膜表面， 不宜用力牵拉，以免过紧卡住视神经。5、将条带展平，鼻侧两端分别固定于距角膜缘 8

41、-10mm 的鼻上象限和鼻下象限，颞侧条带缝合在外直肌下距角膜缘 8-10mm。图9-5 Y型后巩膜加固术（三）X型后巩膜加固术X型后巩膜加固术的目的在于加固颞侧较大范围的后极 部巩膜，经过不断的改进和完善，术中已不再用巩膜板层切除和 外直肌离断，鼻上条带也没有必要穿过上斜肌。见图9-6。1、在鼻上鼻下象限距角膜缘6-7mm，作平行角膜缘切口， 在颞侧结膜切口呈弧形。2、分离结膜下和筋膜组织，充分暴露上直肌、下直肌、 外直肌，并做三条肌肉的牵引线。3、在预计固定条带的巩膜处作板层巩膜切除。4、将Cur tin氏钩分别将鼻上及鼻下条带穿入，再将颞下 条带穿过下斜肌，调整展平条带，与巩膜贴附，将四

42、端距角膜缘 5-6mm处分别缝在四个象限的巩膜面上，或是做巩膜板层切除， 将条带末端插入缝合。图9-6 X型后巩膜加固术（四）片式巩膜加固术1、麻醉：球后，筋膜深层、结膜下都可以，但对操作熟练 者，因此手术操作简单，时间短，对深层组织搔动非常小等特点， 应尽量选择表面麻醉。2、开睑：同上。3、切开结膜、筋膜：在颞下、颞上、鼻上、鼻下4个象限 或其中1-3个象限距角膜缘4-6mm做 长4-7mm平行于角膜缘的 切口，深达巩膜表面。年龄较小者，由于筋膜组织较多，切口宜 靠近角膜缘。4、做隧道：在显微镜下自上述结膜筋膜切口将虹膜铲或特 制的推送器插入巩膜与筋膜之间，平缓向移，直至后极部。5、植入加固

43、材料：将长20-25mm,宽5-7mm的加固材料置 于结膜、筋膜切口处，用推 送器或虹膜铲轻压其头部，顺着巩 膜弧度将其送至后极部，退出器械。现已不强调将加固材 料加 以缝合固定。6、手术结束5-0丝线将每个结膜切口缝合1-2针，包术 眼。 注意：（1）整个操作过程动作要柔和，不可粗暴，特别 是在无法直视的情况下。一旦遇到阻力，应换个方向继续前进， 以免损伤斜肌或涡静脉。（2）用推送器做隧道时只需向前移动， 不要左右摆动；而用虹膜铲时，因其较窄，可将器械在5mm的范 围内轻微分离以便加固材料通过，又避免损伤过多的组织及由于 分离过大而使材料移位、脱出。（3）推送加固材料时，器械要压 在头部、而

44、不是在中央和尾部，否则会使加固材料前后卷曲。（4） 隧道宽度小于加固材料宽度时，加固材料两边易卷曲，植入后极 部后应用推送器械将其两边铺平。（5）植入材料铺平后，器械应 先向筋膜方向用力，离开推送的加固材料，然后再退出，以防将 加固材料带出。（五）巩膜亚手术法球后注射加固材料治疗近视眼是近十余年新发展起来的一 类巩膜加固手段，不需切开缝合，又称亚手术。以聚合物注射 效果最好。1、病人平卧，常规消毒铺洞巾，0.5%的卡因表面麻醉，撑 开眼睑，注视内下方，表面麻醉。2、将肌注针头弯曲成与眼球弧度一致的球后注射针头。3、用无齿镊子挟起颞上方局麻部位的球结膜，将球后针头 刺入被挟起的结膜皱褶基底部，此

45、时针尖宜朝向颞侧，沿巩膜 面慢慢向球后推动针头，然后将针尖转向眼球后极部。4、将装有0.15ml备用的聚合物和加1滴3%氧化剂的针管 套在针头上，将聚合物慢慢注入到外上象限的筋膜囊下。注完 后拔出注射器。5、1-2分钟后，发生泡沫聚合反应。5-7分钟后，聚合物 体积增大2-2.5倍。10-15分钟后，病者自觉注射局部疼痛。 2-3天后结膜状态恢复正常。图9-7聚合物注射法加固巩膜第六节术后病发症和处理一、术后处理由于术中眼球牵引，术后眼睑结膜及眼球周围组织反应性水 肿，术后早期，多数病人会出现头痛，眼痛，恶心，甚至呕吐等 症状。术后早期用较大剂量的激素以减轻上述反应，术后3天内 每日给予地塞米

46、松10m計抗菌素静脉滴注，然后减为5mg静脉滴 注3天，改为地塞米松口服，递减。术后每日或隔日换药，局部点抗生素及激素眼水。术后 7 天拆除结膜缝线，根据结膜水肿情况确定包眼时间。术后定期复查。双眼手术者，手术间隔时间在 1 周至 2-3 个月皆可。二、并发症及其处理（一） 术中并发症及其处理1、损伤涡静脉：手术中以涡静脉损伤发生率较高，上下直 肌与涡静脉出口并不接触，但上下斜肌可压迫外侧的支涡静脉， 尤其是下斜肌。在下斜肌止点距涡静脉较近的病人，如果术中视 野暴露不充分，看不清涡静脉，在钩取和分离下斜肌时就易损伤 涡静脉，睑裂小者更易损伤。当发现涡静脉损伤时，可让其自然 止血，并检查眼底，观

47、察有无眼内出血。有人主张立即用电凝涡 静脉止血，但也有人不主张用电凝止血，以防眼内大出血。2、巩膜穿破：因高度近视眼眼球扩大，巩膜组织较薄，且 常存在巩膜葡萄肿，上下直肌肌止端巩膜也薄，因此缝合固定时， 缝线可意外穿破巩膜。因此手术操作时，应谨慎操作，手术视野 暴露清楚，万一破裂，应及时缝合，局部冷凝，如裂口较大，须 行外加压手术，术后密切观察眼底有无视网膜脱离发生。3、玻璃体出血：由于加固材料裹扎太紧，引起睫状后静脉 血运受阻或在缝合时，缝针穿透眼球壁，刺破脉络膜或视网膜血 管。如果少量玻璃体出血，药物治疗可自行吸收，如药物治疗 3-6月不吸收且严重影响视功能或引起并发症者，行玻璃体切除 术

48、。（二） 术后并发症1、眼睑结膜反应：术后早期，几乎所有病人都出现明显的 结膜充血，水肿，眼睑肿胀。睑裂小者，球结膜甚至突出于眼睑 平面，术后全身及局部应用抗生素及激素，绝大多数都能很快吸 收，不须特殊处理。2、脉络膜水肿：常发生在术后早期，最常发生在颞下象限， 其形成可能与涡静脉受压引起脉络膜充血有关，较轻水肿多很快 吸收，水肿明显者，需4-6周才能吸收，术后早期大量激素应用 对促进其吸收有帮助。3、复视或眼球运动障碍：原因：损伤直肌或斜肌肌鞘而发 生肌肉的出血或血肿。条带穿过眼外肌时牵拉，压迫或从肌束间 穿过。肌纤维与巩膜分离不完全，条带通过时扭曲或术后粘连。 因此手术操作轻巧，解剖清楚是

49、关键。处理：部分患者可在术后 2-3周自行消失，无须特殊处理，必要时予以营养神经肌肉的药 物和理疗，术后尽早行眼肌功能锻炼，有助于预防该病的发生。 如果术后2-3周仍不消失，可打开结膜切口，松解粘连压迫牵引， 也可继续观察达3-6月。4、视网膜脱离：多为高度近视眼底自然发展的结果，术中 对眼外肌的过度牵拉，对肌肉附着处的玻璃体视网膜粘连造成 一个突然的牵拉力，是裂孔多位于上下斜肌附着点附近的主要原 因。因此术前应仔细散瞳检查眼底，对有可能引起视网膜脱离的 病变行预防性处理。术中操作应轻巧，避免过度快速牵拉肌肉。 如果出现简单的视网膜脱离，采用常规的视网膜复位术，复杂性 视网膜脱离，借助玻璃体切

50、除术，术中应尽量保护原有的加固材 料。5、视神经萎缩：是后巩膜加固术中最为严重的并发症。主 要是早年时期行X形，Y形及帽形后巩膜加固术中出现，单条带 巩膜加固术中还可见加固带压迫引起视神经萎缩，其发生原因是 由于X形，Y形条带加固操作复杂，对视神经机械性压迫或材料 裹扎太紧，影响眼内血供。因此，一旦发生视神经萎缩，应立即 松解和拆除视神经附近的加固材料，配合营养神经药物治疗，视 神经萎缩一旦出现，预后很差。6、细菌感染：可能由于加固材料污染；术中消毒不严格， 器械污染和术眼或其周围有感染灶或全身抵抗力下降。一旦出现 立即全身应用足量的广谱抗生素。若病变可能控制，应尽早将伤 口打开，拆除加固材料

51、送细菌培养+药敏，选用敏感的抗生素， 必要时伤口开放引流。7、加固材料脱出：由于加固材料固定的过松或过紧，加固 片滑出。片状加固则是由于术中分离范围过大，加固材料未能置 于后极部有关。一旦发现，打开结膜，将加固材料重新放置。8、睑球粘连：一般是由于外眦切开伤口及结膜伤口处理不 当，一般不需特殊处理，若影响眼球运动，可在半年后手术。9、加固片排出：可能是由于较弱的排斥反应。结膜内突出 黄色物，经细菌培养无细菌生长，应用大量的抗菌素和激素无效, 一旦出现，将加固片取出。后巩膜加固术中玻璃体出血，视神经萎缩等严重的并发症，主 要发生在该手术开展早期，采用X型，Y型加固术以及其他操作 复杂的加固术式，

52、操作不能在直视下完成，随着单条带式加固术 的广泛应用及其它术式的改进，手术操作简化，主要步骤在直视 下完成，各种术后并发症已显著减少，巩膜加固术已成为治疗近 视、阻止其发展的一种十分安全有效的手术。第七节术后效果及评价一、视功能虽然此手术的目的并非是使视力提高，但术后95%以上患者 视力稳定，部分患者术后裸眼或 矫正视力均有不同程度的提高, 有的甚至是呈戏剧性提高。巩膜加固术后第一天，多数患者自述 眼前有明亮感，视物较术前清楚，通过检查可以证实部分患者裸 眼或矫正视力确有不同程度的提高。多数报道术后2周内80%以 上术眼视力提高。其原因(1)术中向后极部送加固带时，对局部 的按摩作用及 术后的

53、炎症反应，改善了后极部的微循环有关。(2)与术后加固材料将后极部巩膜顶起，眼轴轻度缩短，屈光度 轻度降低有关。此后视力开始下降，一般认为术后1年或5年以 上，有90 %以上的术眼视力稳定。术后晚期视力提高或稳定的 原因为视网膜、脉络膜血循环改善有关。动物实验观察发现， 加固术后加固片有新生 血管生入巩膜深层，1-3月时新生血管 在球后段的生长达到高峰，其后，随着伤口的愈合，炎症完全 消退，部分血管将闭塞,剩下的新生血管将继续持久地发挥作用。 血液动力学检查，发现术后眼供血增加14%，动脉毛细血管增 加了 25%。多普勒检测眼动脉血流量、视网膜电图、振荡电位 及眼底血管荧光造影的结果都表明加固术

54、能促进视网膜脉络膜 血液循环，增强其细 胞的新陈代谢，是视力晚期提高或稳定的 原因。全阈值自动静态视野检查是近十几年来视野检查的一大飞 跃，使原来视野检查由单纯的形态 化提高到量化来分析。自动 视野仪可以精确地测量视野中各个部位的视网膜光敏感度，并以 光敏感度的变化量描述视野的损害程度。有文献报道，术后光敏 感度较术前有非常显著性提高，以术 后1-2周以内提高最明显。 以后稍有改变，但术后1年基本上保持在术后1-2周的水平上， 说明后巩膜加固术对视网膜光敏感度有提咼作用。光敏感度提 高的原因：近期可能由于手术对巩膜的局部刺激，使视网膜视 细胞兴奋所致。晚期（1年以后）可能是由于加固片和巩膜愈合

55、产 生新生血管，脉络膜血液供应得到了改善。术后视力的提高可能 与视网膜光敏感度的提高 有关。术后视网膜光敏感度的变化量 以黄斑区视细胞的光敏感度改变最大，且黄斑中心相对 暗点较 术前有明显的改善，且可保持较长的时间，说明后巩膜加固术 对高度近视眼黄斑变性确有改善作用，尽管这些改善用眼底镜无 法检查到。术前高度近视眼中心30视野形态上表现为广泛 的，不同程度、不同形态并存的视 野缺损，从而使中心视野损 害呈现多形态，不同程度并存的特点，与眼底镜下眼底改变不完 全对应。术后视野的改善也为多形态的，不同程度的改变。最为 突出的是黄斑中心相对暗点的改善，其次为弓形暗点，弥漫性 损害及生理盲点扩大。有些暗点，虽术后仍然存在，但其大小 或视网膜光敏感度的损害程度却有不同程度的改善，且在较长时 间内比较稳定。二、屈光度本手术的目的之一是阻止近视的进一步发展，因此术后近