公立卫生院与社区卫生服务中心管理制度

1、 HYPERLINK 市市乡镇公公立卫生生院、社社区卫生生服务中中心管 理 制制 度第一章 医医疗规章章制度第一节 共共同制度度请示报告制制度凡遇到下列列情况，必必须及时时逐级向向有关部部门及领领导请示示报告：1、意外灾灾害急救救，接收收大批创创伤、中中毒或传传染病人人及必须须动员全全院力量量抢救危危重伤病病员等。2、凡为伤伤病员施施行重大大手术，首首次开展展重要的的新业务务、新技技术等。 33、门诊诊部或病病房发现现国家规规定管理理的传染染病。 44、发生生医疗事事故、医医疗纠纷纷或严重重医疗、护护理差错错，贵重重医疗器器材损坏坏或被盗盗，贵重或或剧、毒毒、麻药药品丢失失、成批批药品变变质、

2、失失效等。 55、收治治公安部部门正在在审查的的病员。 66、收治治有自杀杀倾向的的伤病员员。7、与社会会上发生生冲突时时。8、需要重重大的经经济开支支时。二、医师值值班交接接班制度度1、值班人人员必须须坚守岗岗位履行行职责，保保证诊疗疗工作正正常地进进行。 22、每日日下班前前，值班班医师接接受各级级医师交交班的医医疗工作作，交接接班时应应巡视病病室，了了解新收收、手术术及危重重病员情情况，做做好床前前交接班班。3、各科室室医师在在下班前前应将危危重病员员的病情情和处理理事项记记入交班班簿并交交班。值值班医生生对危重重病员所所采取的的检查、治治疗措施施，应做做好病程程记录并并扼要记记入交班班

3、本。4、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员病情变变化时的的临时处处理，对对急诊入入院患者者及时进进行检查查、填写写病历并并给予必必要的医医疗处置置。5、值班医医生遇有有疑难问问题应逐逐级请示示上级医医师处理理。6、值班医医师不得得擅自离离岗，护护理人员员要求诊诊视病人人时，必必须立即即前往。 77、值班班医生在在晨会上上报告病病员情况况，新收收、手术术及危重重病员须须在床旁旁交班。三、院总值值班制度度 11、院总总值班由由院领导导和职能能科室相相关人员员参加，负负责处理理非办公公时间内内的医疗疗、行政政和临时时事宜。及及时传达达上级指指示、处理紧急急事宜。2、负责检检查科室值值班

4、人员员在岗情情况，对对重要部部门、科室要要到场检检查，了了解情况况，做到心心中有数数。3、值班人人员遇有有不能解解决的重重大问题题，应及及时向院院领导请请示报告告，根据据领导意意见负责责组织处处理。4、总值班班人员，按按时认真真做好交交接班工工作。坚坚守岗位位、尽职职尽责、认认真做好好值班记记录。5、值班人人员根据据需要有有权组织织人员，集集中力量量解决临临时发生生问题，有有权调动动医院机机动车辆辆。6、值班时时间：每每天正常常上班时时间以外外的时间间，均由由总值班班负责。7、每天交交班前，清清扫值班班室内卫卫生、认真做做好室内内物品交交接。四、消毒隔隔离制度度1、医护人人员以及及其他工工作人

5、员员必须高高度重视视消毒隔隔离制度度，严格格执行无无菌操作作规程，以以防止院院内交叉叉感染。2、各科室室均要有有严格的的消毒隔隔离制度度，并应应遵照执执行，科科主任与与护士长长做好检检查、监监督工作作。3、门诊或或普通病病房发现现法定传传染病病病人或可可疑病人人应立即即上报，并并要采取取积极有有效措施施，妥善善处理。4、传染病病人用过过的敷料料，器械械均应按按规定处处理。排排泄物、呕呕吐物必必须经过过净化消消毒，传传染病人人用过的的衣物、被被服应消消毒后再再清洗，医医院污水水须经过过消毒处处理后才才能排放放。5、医务人人员进行行各种操操作、诊诊疗、处处置前后后均应流流水洗手手，各部部门必要要时

6、备有有0.22%的884消毒毒液浸泡泡手，每每天由护护士负责责更换消消毒液。6、全院各各科室污污物、废废物要用用容器袋袋装好，分分类进行行统一处处理，不不准乱堆堆乱放。7、全院医医务人员员上班时时应必须须穿戴工工作衣、帽帽，着装装整洁，无无菌操作作时应戴戴口罩并并严格遵遵守无菌菌操作规规程。8、医院感感染专职职人员应应定期组组织检查查消毒隔隔离工作作，深入入科室进进行监控控监测，做做好检查查记录。五、处方制制度(一) 处处方权限限1、在职各各级医师师的处方方权，需需经各科科主任提提出，医医务科对对其资格格确认后后登记、备备案，通通知药剂剂科进行行有处方方权医师师本人签签字留样样。2、处方必必须

7、由医医师本人人书写，严严禁先签签好空白白处方由由他人临临时填写写药名、数数量等，任任何人不不得摹仿医医师在处处方上签签字。3、麻醉药药品处方方由主治治医师以以上并经经批准授授于麻醉醉药品处处方权的的医师签签署方为为有效，急急救时值值班医师师可按病病情需要要使用麻麻醉药品品注射剂剂，用后后由具有有麻醉药药品处方方权的医医师补签签处方。4、药剂师师有权监监督医师师合理用用药，对对不合格格的处方方、乱开开方、滥滥用药者者，药房房有权拒拒绝发药药，药剂剂师不得得擅自修修改处方方内容。(二) 处处方书写写1、处方原原则上用用中文，要要求字迹迹清楚、项项目书写完完整，药药名、剂剂型、剂剂量、单单位、用用法

8、书写写正确，不不得涂改改，如有有修改时时，医师师应在处处方修改改处签字字，处方方年龄项项应按实实足“岁”或“月”填写。2、药品名名称、剂剂量、单位位以中中华人民民共和国国药典为为准，如如因医疗疗需要，剂剂量超过过药典规规定时，医医师须在在剂量旁旁签字，方方可调配配。3、药品用用法应写写明冲服服、含化化、口服服或皮下下、肌肉肉、静脉脉注射，以以及每次次剂量和和每日用用药次数数，外用用药品应应写明用用法及用用药部位位。4、每张处处方仅限限1人，严严禁以甲甲病人名名字给乙乙病人开开方取药药。5、西药处处方每一一药品须须另起一一行，麻麻醉药品品、精神神药品、医医疗用毒毒性药品品与普通通药品，内内服药与

9、与外用药药不得同同开一张张处方。(三) 处处方限量量1、急症以以3日量量为限，一一般疾病病7日量量为限，某某些慢性性特殊疾疾病155日为限限。2、医疗用用毒性药药品，每每次处方方总量不不得超过过1日极极量。第第一类精精神药品品每次处处方不超超过3日日常用量量；第二二类精神神药品处处方每次次不超过过7日常常用量；麻醉药药品每次次处方注注射剂不不得超过过2日常常用量。片片剂、酊酊剂、糖糖浆等不不得超过过3日常常用量，连连续使用用不得超超过7天天。下次次再用至至少须间间隔100天。(四) 处处方保管管1、每日处处方按普普通药品品、麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品分分别装订订，并加加封面，

10、集集中分类类保存。2、普通药药处方保保存1年年，精神神药品处处方和医医疗用毒毒性药品品处方保保存2年年，麻醉醉药品处处方保存存3年，到到期由药药剂科报报分管院院领导批批准后销销毁。六、查对制制度(一) 临临床科室室1、医生在在开处方方、下医嘱嘱进行诊诊疗时，必必须仔细细查对病病员姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行医医嘱时，要要进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。观观察病情情变化和和处置后后反应。3、清点药药品时和和使用药药品前，必必须要检检查质量量、标签签、

11、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史，使使用毒、麻麻、限剧剧药品或或精神药药品要经经过反复复核对，静静脉给药药要检查查有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝，有有无配伍伍禁忌。5、输血前前，须经经两人查查对，无无误后方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。输输血完毕毕，瓶内内余血保保留244小时后后方可处处理。6、值班护护士查对对医嘱时时不准聊聊天、不不准打电电话，整整理医嘱嘱时，必必须认真真核对，做做到准确确无误。7、除紧急急情况外外不得使使用口头头医嘱，执执行口头头医嘱时时，护士必须复复诵一遍遍，双方方确认无无误后，方方可执行行，

12、并保保留安瓿瓿以便再再次确认认。执行行后必须须及时补补记医嘱嘱。(二) 手手术室l、接病员员时要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术术前用药药。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前清点所所有敷料料和器械械数，手手术结束束时，再再清点复复核1次次。(三) 药药房1、配方时时，查对对处方的的内容，药药品剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋袋)与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质、是是否

13、超过过有效期期；查对对姓名、年年龄；交交代用法法及注意意事项。（四) 检检验科1、采取标标本时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号，标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、检检验项目目。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、姓名名、检查查项目及及结果。(五) 放放射科1、检查时时，查对对科别、病病案号、姓姓名、性性别、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、诊疗时时，查对对科别、病病床、姓姓名、部部位、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、检检查项目目、临床床诊断

14、。(六) 理理疗针灸灸室1、各种治治疗时，查查对科别别、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频治治疗时，检检查体表表、体内有有无金属属异物。4、针炙治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。(七) 供供应室l、准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度。2、发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期、消毒指示示条变色色是否达达标、是是否湿包包。3、收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。(八) 心心、脑电电、超声声检查室室度1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检

15、检查目的的及部位位。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时查对对科别、病病房、姓名、编号。第二节 医医疗行政政管理制制度一、行政会会议制度度(一) 院院长办公公会议：1、由院长长主持，医医院相关关领导参参加。2、会议内内容： 分析医医院建设设和发展展的形势势，讨论论医疗、科科研、行行政、后后勤工作作中的重重要问题题，总结结前一阶阶段工作作情况。 研讨医医院发展展的长远远计划和和医院医医疗工作作的改革革措施。 讨论和和研究机机构改革革及人员员配备及及对员工工的奖惩惩及奖金金分配。 讲评职职能科室室的工作作情况。 研究医医院经费费的预算算和开支支计划。 其他需需

16、要解决决的重大大问题。3、议事原原则： 贯彻民民主集中中制原则则，充分分发扬民民主，重重要问题题需经到到会人员员充分发发表意见见，在充充分听取取各方面面意见的的基础上上，集中中多数人人意见，重重要决策策必须要要经过调调查研究究后决策策。 提交办办公会讨讨论的问问题，重重点是要要提出解解决问题题的措施施和办法法。 参加会会议人员员要按时时到会，要要严格执执行保密密纪律，不不得随意意泄露会会议讨论论内容或或会议决决定的需需要保密密的事项项。 院办主主任认真真做好会会议记录录，对一一些重大大决定必必要时形形成会议议纪要。协协助院长长了解决决议执行行情况和和催办有有关事项项，并将将执行情情况及时时向院

17、长长汇报。(二) 院院周会：院周会由院院长或副副院长主主持，各各职能科科室负责责人、临临床(医医技科科室负责责人，护护士长参参加。院院办负责责记录并并做好会会前各项项准备工工作，每每周召开开一次。1、传达上上级指示示和文件件精神，通通报院办办公会议议决定，布布置工作作、协调调关系。2、总结上上周工作作，包括括医疗质质量，重重危病人人抢救治治疗情况况，管理理制度落落实情况况，服务务态度等等情况。3、听取科科负责人人的汇报报，研究究解决医医疗、服服务等有有关问题题，布置置下周任任务。(三) 科科早会：由科主任主主持，全全科医护护人员参参加。每每早上班班后即召召开，一一般不超超过十五五分钟，1、听取

18、值值班人员员汇报，进进行交接接班。2、传达上上级指示示和有关关文件精精神。3、对本科科工作质质量和服服务态度度进行分分析评价价，并落落实整改改措施。4、安排当当日本科科室的工工作。二、医务科科工作制制度(一) 在在院长的的领导下下，制定定各类医医疗工作作制度和和预案，根据医医院的医医疗工作作计划，具具体组织织实施，定定期分析析和研究究工作中中的问题题和对策策，为医医院领导导决策提提供可靠靠的依据据。(二) 定定期检查查医疗工工作制度度，医疗疗技术操操作常规规和医疗疗、医技技人员工工作职责责的贯彻彻执行情情况，做做好临床床（医技技）科室室间的协协调工作作，保证证医疗工工作良性性运转。(三) 制制

19、定本院院的医疗疗质量管管理方案案，建立立目标体体系、评评价标准准和实施施办法，经经院办公公会研究究批准后后，组织织实施。(四) 保保证医疗疗安全，做做好医疗疗事故和和差错的的防范工工作，及及时对医医疗事故故和医疗疗纠纷进进行调查查，组织织讨论提提出处理理意见及及负责对对每个事事件的接接待处理理和善后后事宜。(五) 帮帮助科室室开展新新业务及及各类临临床适宜宜技术、严严格对临临床技术术应用的的管理，做好需需要开展展的二类类以上临临床技术术和卫生生行政部部门规定定的专项项技术的的申报工工作，组组织协调调危重病病人的抢救救、疑难难病例的的讨论、重重大手术术的审批批和院内内外会诊诊工作。(六) 负负责

20、对全全院卫生生技术人人员执业业资格的的管理，组织对对全院卫卫生技术术人员的的业务培培训和考考核工作作。三、医疗质质量管理理制度(一) 建建立院、科科二级质质量管理理体系，配配备专(兼)职职人员，负负责质量量管理工工作。(二) 制制定医疗疗质量监监控方案案，主要要内容包包括：根根据各诊诊疗常规规（指南南）的要要求和本本医院的的具体情情况制定定各专业业的医疗疗质量控控制标准准、医疗疗质量管管理目标标、计划划措施、效效果评价价及信息息反馈等等。(三) 对对全体人人员进行行质量管管理教育育，提高高质量意意识，树树立“质量第第一”观念，积积极参加加质量管管理活动动。(四) 加加强全面面质量管管理，定定期

21、检查查，分析析各项医医疗质量量指标，针针对问题题，提出出对策，改改进工作作。(五) 建建立、健健全登记记、统计计制度，定定期以讲讲评会的的形式通通报质量量管理情情况。(六) 医医疗质量量的检查查结果应应与科室室评优、个个人评奖奖相结合合。四、医疗经经费管理理(一) 医医院医疗疗经费在在院长领领导下，由由财务部部门统一一管理，并并实施审审计、监监督。日日常经费费开支，坚坚持一支支笔审批批，对年年度计划划和重大大开支须须经院长长办公会会讨论决决定。(二) 实实行医疗疗成本核核算，准准确计算算，合理理分配，有有效使用用各种经经费。(三) 认认真执行行国家物物价政策策和规章章制度，一一切医疗疗收费均均

22、按当地规规定的收收费标准准执行。第三节 医疗信信息工作作制度一、医疗统统计制度度(一) 医医疗登记记、统计计资料是是改进医医院工作作，加强强医疗质质量管理理的科学学依据，各各科室及及有关人人员应认认真负责责汇总和和收集报报表资料料，按期期分析、统统计、上上报。(二) 门门诊部应应当做好好门诊登登记和住住院登记记，填写写住院卡卡片和传传染病报报告卡，并并汇总各各科病员员流动情情况，每每日报医医务科和和医疗信信息统计计室。(三) 各各临床科科室对出入入院的病病员应详详细填写写病案首首页、出出入院登登记和病病员流动动日报，对对抢救重重危病员员，开展展新技术术、新业业务，发发生医院院感染、医医疗差错错

23、和事故故，以及及输血、输输液反应应等均应应详细登记记，并按按规定上上报。(四) 医医技科室室应做好好各项工工作的质质量登记记、统计计，并按按时上报报。(五) 医医疗信息息统计室室负责全全院医疗疗信息的的收集、整整理、分分析和报报告，实实施统计计服务和和统计监监督，做做好卫生生统计报报表工作作，按时时上报。(六) 各各种医疗疗登记、统统计资料料，应当当填写完完整、准准确、字字迹清楚楚、妥善善保管，卫卫生统计计报表应应永久保保存。(七) 各各种报表表报出的的时间1、日报：次日上上午九点点报出(节假日日等特殊殊情况例例外)。2、月报：于下月月6日前前报出。3、季报：于下季季度第一一个月110日前前报

24、出。4、年报：于下年年度1月220日前前报出。5、半年报报：于7月155日前报报出。6、全年统统计汇总总于下年年度第一一季度内内报出。7、住院病病人疾病病分类年年报于下下年度11月155日前报报出。二、病案管管理制度度(一) 医医院病案案室负责责全院病病案的收收集、整整理和保保管工作作。(二) 要要按疾病病分类建建卡编号号，统一一集中管管理。(三) 不不得擅自自翻阅、转转抄、复复制病案案。本院院医务人人员因科科研教育育需要查查阅相关关病历的的，被查查阅的病病例不得得带出病病案室。(四) 复复制病案案，必须须根据医医疗事故故处理条条例和和医疗疗机构病病历管理理规定的的有关条条款规定定，以合合法的

25、途途径，经经医务科科批准后后，由专专人负责责方可进行行。(五) 涉涉及医疗疗纠纷或或事故的的病案，在在未作出出鉴定处处理之前前，应由由医务科科妥善保保管，任任何个人人未经医医院领导导批准，不不得借阅阅、转抄抄或复制制。(六) 病病案室要要按时进进行出院院病案归归档，有有权向临临床科室室查询未未归病案案的下落落，按时时向院领领导书面面报告病病案归档档及管理理情况。(七) 住住院病案案应永久久保存，并并遵守病病案资料料的保密密制度。(八) 保保持病案案室清洁洁整齐，做做好防火火、防潮潮、防盗盗、防丢失失，室内内必须禁止止吸烟。三、图书管管理制度度(一) 图图书室应应按中中国图书书分类方方法对对书刊

26、进进行登记记、分类类、编目目、排架架，健全全室藏图图书目录录，方便便读者查查询。(二) 凡凡本院工工作人员员借书，必必须办理理借书证证，凭证证借阅；离院时时要办理理还书退退“证”手续，每每次借阅阅书刊不不得超过过二册，借借阅时间间不得超超过一个个月，逾逾期不还还时，图图书室有有权催还还，超过过三个月月不还者者，按丢丢失图书书进行扣扣款赔偿偿(原书书价3-5倍)。(三) 读读者应爱爱护书刊刊资料，借借阅的图图书必须须妥善保保管，不不得在书书刊上批批画、涂涂写、撕撕剪、损损坏和丢丢失，违违者按规规定赔偿偿，凡损损失或丢丢失图书书室的孤孤本或价价值较高高的书刊刊要加55-100倍赔偿偿。(四) 图图

27、书室工工作人员员应密切切配合医医疗、预预防、教教学、科科研等各各项任务务，主动动提供有有关资料料，定期期介绍新新书刊杂杂志内容容。(五) 近近期杂志志、工具具书及图图书室仅仅存孤本本，只准准在室内阅阅读，不不得拿出出室外。(六) 图图书室内内应保持持安静整整洁，禁禁止吸烟烟，上架架的期刊刊，阅读读后应放回回原处，未经管理人员同意，不得私拿期刊。四、微机工工作制度度(一) 工工作人员员使用计计算机，必必须爱护护计算机机和机房房其他辅辅助设备备，各种种设备的的使用严严格遵守守操作规规程。对对应用软软件应当当定期进进行检毒毒处理，外外单位软软件未经经检毒处处理，不不得使用用和复制制。（二) 严严格执

28、行行保密制制度，做做好各种种资料的的保管工工作。在在使用中中，一律律按有关关保密制制度办理理，不得得外传、遗遗失、泄泄密。(三) 机机房要保保持整洁洁、严禁禁吸烟、会会客、喧哗、玩玩游戏及及其他一一切与工工作无关关的活动动，禁止止闲杂人员员进入机机房。(四) 信信息资料料应有专专人负责责管理，凡凡需要调调用、复复制，应应经领导导审批。(五) 工工作完毕毕应关好机机器、切断电电源、关关好门窗窗，保证证安全。第四节 医院感感染管理理工作制制度一、医院感感染管理理制度(一) 建建立医院院感染管管理委员员会、科科室医院院感染管管理小组组及院感感专职(兼职)管理人人员三级级监控组组织，开开展医院院感染监

29、监测工作作。(二) 医医院感染染管理委委员会应应当定期期召开会会议，听听取医院院感染专专职管理理人员的的工作汇汇报，研研究改进进工作。(三) 医医院感染染管理专专职(兼兼职)人人员应根根据医院院感染监监控制定定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。(四) 科科室应指指定医师师或护士士长负责责医院感感染发病病监测工工作，发发现问题题，及时时反馈，并并提出改改进措施施。(五) 加加强院内内感染管管理的宣宣传教育育，了解解院内感感染监测测工作的的意义，掌掌握监测测知识，提提高医护护人员

30、的的监控水水平。二、医院传传染源管管理制度度(一) 医医院传染染病人，应应根据传传播途径径分别进进行严密密隔离，以以及呼吸吸道、消消化道、接接触、昆昆虫和血血液隔离离。(二) 严严格执行行消毒常常规，传传染病人人出院、转转科、死死亡等离离开隔离离区时，所所有物品品必须进进行终末末消毒。(三) 检检验有传传染性的的标本时时，应当当防止污污染工作作台、地地面、衣衣物等。检检验完毕毕的标本本应先消消毒后处处理，检检验单发发出前应应消毒，菌菌种应由由专人保保管，专专册登记记。(四) 对对已被感感染的传传染病人人应尽快快治疗，医医务人员员接触传传染病人人应当严严格执行行消毒、隔隔离制度度。(五) 高高危

31、区工工作人员员应当定定期进行行带菌检检查，根根据检查查结果采采取相应应的措施施。三、环境卫卫生管理理制度(一) 病病室内禁禁止吸烟烟，做到到空气清清新、无无蚊、无无蝇、无无鼠害、无无蟑螂，定定时清扫扫，并做做到卫生生用具专专室专用用。(二) 禁禁止随地地吐痰，乱乱扔乱倒倒污物、污污水。(三) 医医院内的的污水排排放应符符合国家家规定的的医院污污水排放放标准。 (四) 各种种医疗器器械、室室内桌、椅椅、操作作台、地地面和空空气等消消毒应当当按医医疗护理理技术操操作常规规和卫卫生部令令第48号医院院感染管管理办法法中的的有关要要求执行，并定定期对消消毒剂的的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)

32、医医务人员员在进行行各项操操作前后后，必须须按照要要求洗手手，感染染高发区区医务人人员在操操作前后后应当进进行手的的消毒，各各种注射射、穿刺刺、采血血器具必必须一人人一用一一灭菌，一一次性使使用的医医疗卫生生用品，用用后必须须及时回回收，集集中销毁毁。(六) 共共用重点点监测科科室(消消毒供应应室、手手术室、治治疗室、注注射室)均应严严格执行行消毒常常规，已已消毒、灭灭菌的物物品应当当注明失失效日期期，并定定期对灭灭菌物品品和空气气进行细细菌学监监测。四、医院感感染防范范制度1、医护人人员进入入室内，应应衣帽整整洁，严严格无菌菌操作，戴戴口罩、帽帽子。2、做到无无菌物品品与非无无菌物品品分开放

33、放置，治治疗车上上层为清清洁区，下下层为污污染区。3、冲洗、雾雾化、激激光、微微波等治治疗做到到一人一一用一物物品一消消毒(灭灭菌)一一擦拭(消毒液液擦试)(含氯氯消毒剂剂)，冲冲洗用药药液一人人一用，不不能久露露在空气气中，病病人治疗疗完毕及及时整理理。4、开启的的无菌溶溶液需在在4小时时内使用用，各种种溶液不不得超过过24小小时，开开启时需需注明开开启时间间。5、置于容容器内的的无菌物物品一经经打开，保保存时间间不超过过24小小时，并并注明开开启时间间。6、使用后后的一次次性物品品应及时时毁形，放放在指定定的容器器内集中中浸泡处处理后，装装黄色垃垃圾袋送送指定地地点。7、地面、桌桌面每天天

34、2次用用含氯消消毒剂湿湿式打扫扫。8、持物钳钳干燥存存放，打打开后写写明打开开时间，使使用时间间不超过过4小时时，写明明消毒日日期、失失效日期期、开启启时间；碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌22次。常常用无菌菌敷料罐罐应每天天更换并并灭菌；置于无无菌储槽槽中的灭灭菌物品品（棉球球、纱布布等）一一经打开开，使用用时间最最长不得得超过224小时时，提倡倡使用小小包装。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各各种溶媒媒超过224小时时不得使使用，最最好采用用小包装装。9、治疗疗车上物物品应排排放有序序，上层层为清洁洁区，下下层为

35、污污染区；进入病病室的治治疗车、换药药车应配配有快速速手消毒毒剂。10、紫外外线照射射每天330-660分钟钟，并有有记录，紫紫外线强强度每半半年监测测一次。紫外线灯管每周一次用95的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。11、每周周大扫除除一次，彻彻底打扫扫门窗、墙墙面、地地面及物物体表面面。12、每天天检查有有无过期期物品，一一般灭菌菌物品不不得超过过一周。13、非治治疗物品品不得入入治疗室室。五、抗生素素使用制制度(一) 医医院定期期调查分分析全院院抗生素素使用情情况，针针对存在在问题提提出改进进措施；并制定定合理使使用抗生生素的管管理办法法。(二) 各各级医师师应当严严格掌握握抗生素素的适应

36、应症和给给药途径径，避免免滥用而而造成耐耐药菌株株增加和和正常菌菌群失调调，联合合应用抗抗生素应应有明确确指证，并并应考虑虑药物的的相互作作用，防防止不良良反应，外外用抗生生素应从从严掌握握。(三) 已已确定为为单纯病病毒感染染疾病者者，不使使用抗生生素。发发热原因因不明者者，应尽尽可能先先弄清病病原学诊诊断后再再使用抗抗生素。病病情特别别严重的的细菌感感染患者者，在做做血液或或体液细细菌培养养前可初初步选用用抗生素素，待细细菌培养养结果出出来后，再再按细菌菌药敏试试验结果果指导用用药。(四) 急急性细菌菌感染使使用抗生生素3-5日，而而临床效效果不明明显者，应应当考虑虑调整剂剂量和给给药途径

37、径，或根根据细菌菌培养及及药敏试试验结果果调整抗抗生素。(五) 细细菌感染染得到有有效控制制后，应应及时停停用抗生生素。(六) 一一般情况况下，抗抗生素不不作为预预防用药药，特殊殊情况可可作为短短期预防防用药或或一次性性预防用用药。(七) 使使用抗生生素应当当本着有有效、足足量原则则，制定定个体化化给药方方案，确确定给药药剂量和和疗程，掌掌握配药药禁忌、浓浓度、滴滴注速度度及过敏敏反应的的预防和和抢救。(八) 药药剂科应应建立各各类抗生生素的出出入库及及消耗登登记制度度，对价价格昂贵贵和毒副副作用较较大的抗抗生素实实行限制制性应用用，并定定期上报临临床使用用抗生素素的情况况及存在在问题。六、职

38、业暴暴露报告告制度（一）总则则：严格格掌握消消毒隔离离操作技技术。医医务人员员在从事事诊疗、护护理过程程中意外外被HIIV、HHBV、HHCV病病毒感染染者的血血液、体体液污染染皮肤、粘粘膜、或或者被含含有HIIV、HHBV、HHCV污污染了的的针头及及其他锐锐器刺破破皮肤，在在可能感感染的情情况下事事先做好好预防、处处理、报报告、登登记。（二）预防防措施 1、医医务人员员应当按按照标准准预防原原则，在在接触血血液、体体液时必必须采取取预防保保护措施施：洗手手-戴手套套；在诊诊疗、护护理操作作过程有有可能发发生血液液、体液液飞溅到到面部的的情况，故故应戴手手套、口口罩（有有防渗透透性能）、防防

39、护镜、穿穿隔离衣衣（有防防渗透性性能）。 2、医医务人员员在侵袭袭性诊疗疗、护理理操作过过程中，防防止被针针头、缝缝合针、刀刀片等锐锐器刺伤伤。 3、使使用后的的锐器应应当直接接放入耐耐刺、防防渗漏的的利器盒盒，或者者利用针针头处理理设备进进行安全全处置，也也可以使使用具有有安全性性能的注注射器、输输液器等等医用锐锐器，以以防刺伤伤。禁止止将使用用后的一一次性针针头重新新套上针针头套，禁禁止用手手直接接接触使用用后的针针头、刀刀片等锐锐器。（三）登记记报告制制度 1、发发生职业业暴露后后，立即即局部处处理，并并通知院院感科填填写工工作人员员职业暴暴露事故故汇总表表，做做好登记记，定期期随访跟跟

40、踪检测测，跟踪踪报告。七、医院院院内感染染暴发 （一）是是指在某某医院、某某科室的的住院病病人中，短短时间、突突然发生生许多（33例以上上）医院院感染病病例的现现象。 （二）医医院感染染暴发的的报告制制度 11、出现现医院感感染流行行趋势时时，医院院感染管管理科应应于244小时内内报告主主管院长长，并通通报相关关部门。 22、经调调查证实实出现医医院感染染流行时时，医院院应于224小时时内报告告当地卫卫生行政政部门；全国医医院感染染监控网网单位应应同时报报“全国医医院感染染监控管管理培训训基地”。 33、当地地卫生行行政部门门确定为为医院感感染流行行、暴发发时应于于24小小时内逐逐级上报报至省

41、卫卫生行政政部门；省卫生生行政部部门接到到医院感感染流行行暴发的的报告，应应于244小时内内上报国国务院卫卫生行政政部门。 44、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传传染病防防治有有关规定定进行报报告。（三）医院院感染暴暴发、流流行的控控制措施施 1、临临床科室室必须及及时查找找原因，协协助调查查和执行行控制措措施。 2、医医院感染染管理科科必须及及时进行行流行病病学调查查处理。 3、主主管院长长接到报报告，应应及时组组织相关关部门协协助医院院感染管管理科开开展流行行病学调调查与控控制工作作，并从从人力、物物力和财财力方面面予以保保证。 4、当当其它医医院发生生医院感感染流行行或暴发发时，应应

42、对本地地区或本本院同类类潜在危危险因素素进行调调查，并并采取相相关控制制措施。 5、确确诊为传传染病的的医院感感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定进行行管理。第五节 门诊诊工作制制度一、门诊部部工作制制度(一) 科科学组织织和指导导分诊，以以缩短候候诊时间间，对高高热病员员、危重重病员及及70岁岁以上老老人应当当优先安安排门诊诊。(二) 实实行首诊诊医师负负责制，医医师对首首次来诊诊的病员员应详细细询问病病史，仔仔细体检检和进行行必要的的影像、实实验等检检查，作作出诊断断和处置置。(三) 遇遇有疑难难、重危危伤病员员或3次次以上来来诊尚不不能确诊诊者，应应及时上上报医院院领导。(四) 定定

43、期检查查总结门门诊医疗疗质量。(五) 承承办病员员入院、出出院、转转院手续续，掌握握各科病员员流动和和床位使使用情况况，每日日向统计计室报告告。(六) 严严格执行行消毒、隔隔离制度度，防止止医院感感染，传传染病诊诊室做好好疫情、职职业病报报告。(七) 门门诊应经经常保持持清洁整整齐，对对候诊人人员宣传传卫生防防病和计计划生育育、优生生优育知知识。二、挂号室室工作制制度(一) 门门诊病员员应先挂挂号后诊诊病(急急重危病病人例外外)。(二) 挂挂号室应应分科挂挂号，已已有门诊诊病历办办理复诊诊挂号即即可。(三) 转转科病员员不再重重新挂号号。(四) 挂挂号诊病病当次当当日有效效。(五) 挂挂号室工

44、工作人员员要坚守守工作岗岗位，态态度和蔼蔼，解答答耐心，初初诊病历历要填齐齐首页各各栏。三、住院处处工作制制度 (一) 出出院、入入院病员员均由本本院各科科医师开开具出入入院证，统统一由住住院处办办理手续续。(二) 病病员办理理出院手手续，由由病区护护士长到到住院处处进行核核算，开开具帐单单。(三) 住住院病员员，应详详细填写写住院卡卡及病历历首页，按按规定预预交押金金。(四) 住住院处设设置住院院病人一一览表，并并每日与与病区联联系，及及时掌握握和了解解病床使使用和周周转情况况。(五) 住住院处工工作必须须细心负负责，态态度和蔼蔼，准确确掌握各各种收费费标准、交交付现金金时应当当面点清清，开

45、具具收据，并并保留存存根备查查。四、观察室室工作制制度(一) 观观察室留留观病员员由急诊诊医师、护护士负责责，轮流流值班认认真观察察病情变变化，及及时处理理，需要要住院治疗疗者及时时办理入入院手续续。(二) 观观察室床床位，应应按床编编号，挂挂床头牌牌，并按按时进行行消毒。(三) 建建立观察察记录，及及时记录录病情变变化、检检查、治治疗、护护理情况况，留观观病员入入院后，其其观察记记录随住住院病案案保管，未未入院的的观察记记录在科科室保管管，时间间一年。(四) 留留观病员员的管理理，应留留陪护。第六节 临床工工作制度度一、检诊制制度(一) 新新入院病病员，医医师应在在2小时时内进行行检诊，检检

46、诊后给给予必要要的处置置，并书书写“首次病病程记录录”。疑难难、急危危重症病病员应立立即检诊诊，并报报告上级级医师，实实行经治治医师、主主治医师师、正(副)主主任医师师和科主主任分级级检诊。(二) 经经治医师师应当详详细采集集病史，认认真进行行体格检检查和必必要的影影像、实实验室检检查，及及时做出出初步诊诊断，下下达医嘱嘱。(三) 重重要脏器器的穿刺刺或活检检、手术术探查、复复杂的内内窥镜检检查和XX线造影影等特殊殊检查，应应严格掌掌握指征征，经上上级医师师或科主主任同意意，并征征得患者者本人及及家属同同意并签签同意书书，做好好充分准准备后，按按技术操操作常规规进行。(四) 男男医师检检查女性

47、性病人敏敏感部位位时，应应有第三三者在场场。二、病历书书写制度度（一） 病病历书写写基本要要求1、病历记记录应用用钢笔蓝蓝黑墨水水书写，力力求通顺顺、完整整、简练练、字迹迹清楚、整整洁、不不得删改改、倒填填、挖补补剪贴，医医生应签签署全名名，并按按规定顺顺序排列列整齐。2、病历一一律用中中文书写写，诊断断、手术术应按照照疾病和和手术术分类名名称填填写。（二） 门门诊病历历书写要要求1、简明扼扼要：病病员的姓姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住所所。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或印印象诊断断及治疗疗、处理理意见等等均需记记载于病病历

48、上，由由医师(士)写写并签全全名。2、间隔时时间过久久或与前前次不同同病种的的复诊病病员，一一般都应应与初诊诊病员同同样写上上检查所所见和诊诊断。3、每次诊诊治、均均应填写写日期，急急诊应加加填时间间。4、请求他他科会诊诊，应将将请求会会诊目的的及本科科初步意意见在病病历上填填写清楚楚。5、被邀请请会诊医医师应在在请求会会诊的病病历上填填写检查查所见、诊诊断和处处理意见见并签字字。6、门诊病病员需要要住院检检查和治治疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步印印象诊断断。7、门诊医医师对转转诊病员员应负责责填写转转诊病历历摘要。(四) 住住院病历历书写要要求1、新入

49、院院病人必必须填写写完整病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住所所，主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史(女女病人月月经史、婚婚姻史、生生育史)、体格格检查、化化验检查查、特殊殊检查、小小结，初初步诊断断，治疗疗处理意意见，由由医师书书写签名名。2、入院记记录应在在24小小时内完完成，急急诊病人人应即刻刻检查填填写。入入院记录录要求书书写详细细、准确确、表达达清楚、内内容应包包括诊断断依据、鉴鉴别诊断断和治疗疗计划。3、再次入入院者(同病或或原病密密切相关关的疾病病)应写写再次入入院病历历。4、病程记记录(病病程日志志)包括括病情变变化、检检

50、查，鉴鉴别诊断断，上级级医师对对病情的的分析及及诊疗意意见、治治疗过程程和效果果。凡施施行特殊殊处理要要记明施施行方法法和时间间，一般般病程记记录应每每3天记录录一次，重重危病员员和骤然然恶化病病员应随随时记录录。病程程记录由由经治医医师负责责记载，主主治医师师应有计计划地进进行检查查，提出出同意或或修改意意见并签签字。5、手术病病员的术术前准备备、术前前讨论、手手术记录录、麻醉醉记录、手手术后返返回病房房的当日日病情，均均应详细细记入病病程记录录内或另另附手术术记录单单。6、更换经经治医师师时由交交班医师师在病程程记录中中书写交交班小结结。阶段段小结每每月一次次，由经经治医师师负责填填入病程

51、程记录内内。7、凡决定定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检检查报告告单应按按顺序粘粘贴，各各种病情情介绍单单或诊断断证明书书亦应附附于病历历上。9、出院总总结和死死亡记录录应在当当日完成成。出院院总结内内容包括括病历摘摘要及各各项检查查要点、住住院期间间病情转转变及治治疗过程程、效果果、出院院时情况况、出院院后处理理方针和和随诊计划划，由经治治医师书书写、主主治医师师审查签签全名。死死亡记录录除病历历摘要、治治疗经过过外应记记载抢救救措施、死亡时时间、死死亡原因因，由经经治医师师书写、主主治医师师签

52、全名名。凡做做病理解解剖的病病员应有有详细的的病理解解剖记录录及病理理诊断，死死亡病历历讨论也也应做详详细记录录。三、医嘱制制度（一） 医医嘱一般般在上午午10点点前下达达完毕，要要求字迹迹工整、层层次分明明、内容容清楚。转转抄和整整理必须须准确，不不得涂改改。每项项医嘱一一般只能能包括一一个内容容，如须须更改或或撤消时时，应用用红笔填填“取消”字样并并签名。医医嘱要按按时执行行。开写写、执行行和取消消医嘱必必须签全全名并注注明时间间。（二） 医医师开出出医嘱后后，应当当复查一一遍。特特殊医嘱嘱应向护护士交待待清楚。护护士不能能确认的的医嘱必必须查清清后执行行。除急急救外不不得下达达口头医医嘱

53、，下下达口头头医嘱时时，护士士须复述述一遍，并并经医师师核对无无误后执执行，事事后医师应应及时补补记医嘱嘱。严禁禁不看病病人就开开医嘱的的草率不不负责的的行为。（三） 护护士每班班要查对对医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人查对。每每班、每每次查对对后应签签全名。（四） 手手术后或或分娩后后要停止止术前或或产前医医嘱、重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。（五） 凡凡需下班班执行的的临时医医嘱要交待清清楚，并并在值班班记录上上注明。（六） 如如遇危重重病人需需抢救又又来不及及通知医师师的，护士士可针

54、对对病情临临时给予予必要处处理，但但应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告并补记医医嘱。（七） 对对长期住住院的病病员，一一般应每月整理理1次医医嘱。四、查房制制度（一） 院院领导查查房，按按照领导导分工，每每周一次次，职能能部门根根据情况况要求参参加。（二） 科科主任查查房：一一般每周周保证一一次，查查房时各各级医师师、护士士长和有有关人员员参加。解解决疑难难病例；审查对对新入院院、重危危病员的的诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；检查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理意见，进进行必要要的临床床教学工工作。（三） 主主治医师师查房：一般两两日

55、一次次，查房房时应有有住院医医师及有有关护理理人员参参加，要要求对所所管病人人分组进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、危危重、诊诊断不明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论，并并向科主主任汇报报，检查查病历并并纠正其其中的错错误，了了解病员员病情变变化，征求病病员意见见，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，决决定出、转转院问题题。（四） 住住院医师师查房：一般每每日至少少二次查查房。对对所管辖辖病人要要逐个检检查。重重点巡视视重危疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后病病员；根根据病情情变化，更更改医嘱嘱，对诊诊断不明明、疗效效不佳病病人要重重点研究究，提请请上级医医师诊查查或会

56、诊诊，对检检验、XX线报告告和其他他检查结结果要仔仔细分析析，提出出进一步步检查与与治疗意意见、检检查当天天医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱，开开具次日日特殊检检查医嘱嘱，认真真做好病病程记录录。（五） 值值班医生生查房：要详细细听取交交班医生生和护理理情况的的报告，接接班后对对重点病病人(危危重、新新入院、手手术病人等等)及时时巡查(夜间巡巡查须有有护士随随同)，发发现问题题及时处处理，必必要时请请会诊。下下班前做做好交班班记录。（六） 护护理查房房：护士士长组织织护理人人员每周周进行一一次护理理查房，检检查护理理质量；研究解解决疑难难问题，倾倾听病人人对护理理工作的的反映，按按计

57、划结结合临床床实际进进行教学学。五、会诊制制度（一） 医医务人员员要以高高度负责责的精神神对疑难难病例组织织会诊，使使病人得得到及时时、正确确的诊断断和治疗疗。(二) 会会诊前，申申请会诊诊医生做做好准备备，备齐齐会诊所所需资料料,详细介介绍病情情、说明明会诊目目的，做做好会诊诊记录。(三) 科科内会诊诊：本科科内疑难难病例或或住院三三日未能能确诊的的病例，由由经治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加。(四) 科科间会诊诊：由经经治医师师提出，上上级医师师同意后后填写会会诊单。应应邀医师师一般22天内完完成，并并书写会会诊记录录。(五) 院院内会诊诊：疑难难病例或或病情需需要多科科

58、会诊时时，由科科主任提提出，由由业务院院长主持持进行。(六) 院院外会诊诊：由科科主任提提出，经经医务科科同意，进进行会诊诊。(七) 急急诊会诊诊：被邀请请会诊的医医师，必必须随请请随到。(八) 会会诊中，应应详细检检查，发发扬技术术民主，充充分讨论论，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。六、病例讨讨论制度度(一) 疑疑难病例例讨论1、凡遇疑疑难病例例由科主主任主持持，组织织科内有有关人员员参加，与与他科有有关时，报报请分管管院长，组组织他科科人员参参加。2、讨论时时由经治治医师将将有关材材料整理理齐全，并并报告病病情，几几科联合合讨论时时由经治治科主任任负责提提

59、出分析析意见。3、参加人人员应认认真讨论论，由主主持人负负责总结结，尽早早明确诊诊断，提提出检查查治疗方方案，讨讨论情况况应专页页记录。(二)术前前病例讨讨论会1、对重大大、疑难难及新开开展的手手术，必必须进行行术前讨讨论。2、由科主主任或主主治医师师主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护护士长、护护士及有有关人员员参加。3、订出手手术方案案，术前前准备，术术中可能能出现的的问题与与处理方方法，术术后观察察事项及及护理要要求等。4、讨论情情况必须须记录。一一般手术术也应进进行相应应讨论。(三) 死死亡病例例讨论会会1、凡死亡亡病例，一一般应在在死亡后后3日内内进行讨讨论，特特殊情况况应及时时讨论。

60、2、认真总总结经验验教训，讨讨论情况况，载入入病历。七、中医工工作制度度(一) 医医院设中中医门诊诊。（二) 中中医科病病员的诊诊断、治治疗应当当突出中中医特色色，按中中医理论论辨证论论治，应应用传统统方药和适宜技技术。(三) 中中医门诊诊应根据据不同病病种，积积极应用用中医中中药，取取中西医医之长，采采取辩证证与辨病病相结合合、中医医和西医医相结合合，不断断提高治治疗效果果。(四) 重重视中医医理论的的研究，继继承、整整理中医医前辈的的学术经经验。八、麻醉工工作制度度(一) 麻麻醉医师师应于手手术前到到科室检检查病人人，熟悉悉手术病病员的病病历、各项检检查结果果，了解解术前准准备情况况，确定