脊柱结核手术指征再认识课件

1、脊柱结核手术指征再认识杭州市红十字会医院骨科 费骏2020/11/3脊柱结核手术指征再认识杭州市红十字会医院骨科 费骏202 随着抗结核药物的发现、外科技术的进步、围手术期处理的完善、内植物的快速发展，脊柱结核的疗效获得极大进步（治愈率95%） 2020/11/3 随着抗结核药物的发现、外科技术的进步中国结核病数仅次于印度，是27个M/XDR-TB高负担国家之一1耐药结核的流行加剧了结核病的全球疫情 1WHO report 2012: Global tuberculosis control.World Health Organization, 2012. 脊柱结核发病率增高，其诊治尚面临诸多挑

2、战2020/11/33中国结核病数仅次于印度，是27个M/XDR-TB高负担国家之脊柱结核治疗策略英国医学研究会(BMRC)曾开展两个多中心前瞻性临床对照研究，拟解决该通过化疗联合手术还是单纯化疗治疗脊柱结核的分歧Anonymous. A controlled trial of debridement and ambulatory treatment in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy. A study in Bulawayo, Rhodesia J. Journ

3、al of Tropical Medicine and Hygeine 1974, 77(4): 72-92.MRC. A controlled trial of anterior spinal fusion and debridement in the surgical management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy: a study in Hong Kong J. Br J Surg 1974, 61: 853-66.MRC. 5 year assessments of control

4、led trials of ambulatory treatment, debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine. Studies in Bulawayo (Rhodesia) and in Hong Kong. Sixth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine J. J Bone Joint Surg Br 1978, 60B (2): 1

5、63-177.MRC. A ten-year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy in Hong Kong J. J Bone Joint Surg Br 1982, 64-B: 393-8.ICMR/MRC. A controlled trial of short-course regimens of

6、 chemotherapy in patients receiving ambulatory treatment or undergoing radical surgery for tuberculosis of the spine J.Ind J Tub 1989, 36: Suppl 1-21. 结论：脊柱结核更倾向于内科疾病，基本治疗手段应为化疗、休息及制动；对不伴严重并发症的患者，单行化疗即能取得良好疗效；香港术式只用于获得早期骨融合或防止后凸畸形2020/11/3脊柱结核治疗策略英国医学研究会(BMRC)曾开展两个多中心前学 术 共 识 营养支持治疗是基础 抗结核药物治疗是治疗的根本

7、 手术只是预防、治疗严重并发症的辅助手段界定其手术指征并制定个体化手术方案非常重要许建中. 脊柱结核的治疗方案存在仁智之争.中华骨科杂志.2011.4：394-399.许建中.规范脊柱结核治疗，为我国结核病防治做出更大贡献.中华骨科杂志, 2014, 34(2): 97-101许建中.脊柱结核治疗中面临的几个问题.第三军医大学学报. 2009， 20（3）：1923-1925.2020/11/3学 术 共 识 营养支持治疗是基础许建中. 脊柱结核的治疗方手 术 指 征死骨、脓肿和窦道形成结核病灶压迫脊髓出现神经症状晚期结核引起迟发型瘫痪*陈孝平. 外科学 (8 年制及 7 年制临床专业用)J.

8、 2010.邱贵兴2020/11/3手 术 指 征死骨、脓肿和窦道形成*陈孝平. 外科学 (8 手 术 指 征穿刺活检不能确诊，不能除外肿瘤者一线药物治疗失败后，耐药者特别耐多药者较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道及较大的死骨或空洞存在者脊髓或马尾神经，神经根受压，椎管内，硬膜内外有结核肉芽肿者严重的椎体破坏或塌陷严重的骨破坏致腰背痛脊柱畸形或不稳脊柱结核未治愈或复发*张光铂,吴启秋,关骅,等.脊柱结核病学M.北京:人民军医出版社, 2007：223.王自立2020/11/3手 术 指 征穿刺活检不能确诊，不能除外肿瘤者*张光铂,吴启手 术 指 征严重的或渐进加重的后凸畸形椎体破坏继发脊柱不稳脊柱

9、结核合并截瘫Frankel分级A或B级不全截瘫Frankel分级C或D级，致压物为死骨或 椎间盘，尽早手术；致压物为脓肿，抗结核治疗1月无效，手术治疗局部疼痛剧烈，不能下地行走，常规止痛药物无效脓肿不作为手术绝对指征，绝大多数脓肿可通过抗结核药物治疗吸收，除非引起剧烈疼痛或髋关节屈曲，可CT引导下置管引流抗结核治疗效果差，需手术切除病灶，或通过手术获取标本辅助诊断*马远征,王自立，金大地等.脊柱结核M. 人民卫生出版社, 2013.2020/11/3手 术 指 征严重的或渐进加重的后凸畸形*马远征,王自立，金 Large cervical abscesses in a patient in w

10、hom respiratory obstruction has developed Markedneurologicdeficit related to severekyphosis, retropulsed bone orretropulseddisc Progression ofkyphosisor instability despite adequate chemotherapy Progression ofneurologicdeficit despite adequate chemotherapyAbsolute indicationsWattsHG,LifesoRM Current

11、 Concepts Review; TB of Bones and Joints. JBJS 78-A No 2 288-295. Feb 19962020/11/3 Large cervical abscesses in Inability to obtain material for culture by other means Neurologicdeficits in patients for whom prolonged bed rest may give rise to other problems Persistent pain orspasticity Pain related

12、 to spinal instability where spontaneous fusion has not occurredRelative indications2020/11/3 Inability to obtain material KC Mak , KM Cheung. Surgical treatment of acute TB spondylitis: indications and outcomes. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 4):S603S611.2020/11/3KC Mak , KM Cheung. Surgical t达成的共识20

13、20/11/3达成的共识2020/11/3 重要脏器受压 神经功能障碍绝对手术指征 脊柱后凸畸形 脊柱明显不稳2020/11/313 重要脏器受压绝对手术指征 脊柱后凸畸形2020/11/31典型病例2020/11/314典型病例2020/11/314男，4岁, 颈1、2、3椎体结核伴咽后脓肿指征1 重要脏器受压术前正侧位片、MR2020/11/315男，4岁, 颈1、2、3椎体结核伴咽后脓肿指征1 重要脏器术前CT2020/11/316术前CT2020/11/316前方入路病灶清除术术后12月随访2020/11/317前方入路病灶清除术术后12月随访2020/11/317男，2岁，T12L1

14、结核伴椎旁冷脓肿形成 ASIA分级 B级 术前X正侧位、3D-CT维重建指征2 神经功能障碍2020/11/318男，2岁，T12L1结核伴椎旁冷脓肿形成 ASIA分级 B术后X正侧位术后1个月术后3个月术后半年2020/11/319术后X正侧位术后1个月术后3个月术后半年2020/11/31术前正侧位术后1年2020/11/320术前正侧位术后1年2020/11/320100女，48岁，胸椎结核伴后凸畸形, 行2次病灶清除术指征3 脊柱后凸畸形2020/11/321100女，48岁，胸椎结核伴后凸畸形, 行2次病灶清除术指行病灶清除、后路截骨植骨融合，根据药敏试验调整化疗方案2020/11/

15、322行病灶清除、后路截骨植骨融合，根据药敏试验调整化疗方案202术后18月402020/11/323术后18月402020/11/32328岁女性，诊断T7-9结核伴椎旁脓肿平片、MRI示T7-9椎体骨质破坏，椎旁脓肿，脊髓受压指征4 脊柱明显不稳2020/11/32428岁女性，诊断T7-9结核伴椎旁脓肿平片、MRI示T7-9CT示T7-9椎体骨质破坏，脊柱失稳2020/11/325CT示T7-9椎体骨质破坏，脊柱失稳2020/11/325术后12月CT示融合节段有连续性骨痂生长，骨性融合2020/11/326术后12月CT示融合节段有连续性骨痂生长，骨性融合2020/存在的争议2020/

16、11/327存在的争议2020/11/327相对手术指征较大的死骨、较大的脓肿、经久不愈的窦道诊断不明确、标准化疗效果欠佳Li L,Xu J,Ma Y,Tang D,Chen Y,Luo F,Li D,Hou T,Zhou Q,Dai F,He Q,Zhang Z.Surgical Strategy and Management Outcomes for Adjacent Multisegmental Spinal Tuberculosis: A Retrospective Study of Forty-eight Patients.Spine.2014.39（1）：40-48. Pu X,

17、Zhou Q, He Q, Dai F, Xu J, Zhang Z, Branko K. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis. International Orthopaedics.2012.36（2）:307-313Qingyi He, Xu J.Comparison between the antero-pos

18、terior and anterior approacher for treating L5-S1 vertebral tuberculosis. International Orthopaedics.2012.36:345-351. HeQ,XuJ.Transpedicularclosingwedgeosteotomyin thetreatmentofthoracicandlumbarkyphoticdeformitywithdifferentetiologies.Eur J Orthop Surg Traumatol.2012. 2020/11/328相对手术指征较大的死骨、较大的脓肿、经

19、久不愈的窦道Li L,C7T15岁女性，颈、腰、背痛活动受限10月，全身乏力1月余血沉 84mm/h，CRP 41.3mg/L2020/11/329C7T15岁女性，颈、腰、背痛活动受限10月，全身乏力1月余T8-10L4胸8-10、腰4椎结核伴椎旁脓肿，右侧髂骨、粗隆间结核L4T8T3C22020/11/330T8-10L4胸8-10、腰4椎结核伴椎旁脓肿，右侧髂骨、粗ECT：上述部位骨代谢异常活跃伴减低CT介导穿刺活检：确诊多发性结核保守治疗？手术治疗？2020/11/3ECT：上述部位骨代谢异常活跃伴减低保守治疗？手术治疗？203 年 随 访2020/11/33 年 随 访2020/11

20、/32020/11/32020/11/3女，57岁，腰1、2椎体结核，慢性腰痛相对手术指征 1 椎体破坏2020/11/3女，57岁，腰1、2椎体结核，慢性腰痛相对手术指征 1 抗结核治疗18月，腰部症状缓解2020/11/3抗结核治疗18月，腰部症状缓解2020/11/3男，34岁，腰骶椎结核伴骶前脓肿2005年，严格标准化疗18月相对手术指征 2 脓肿形成2020/11/336男，34岁，腰骶椎结核伴骶前脓肿2005年，严格标准化疗5年随访2020/11/3375年随访2020/11/337CT引导下穿刺置管引流、局部化疗的微创治疗脊柱结核脓肿（N=67）适合脓肿为主的脊柱结核，不伴严重并

21、发症者如骨质破坏不明显，以冷脓肿为主的腰大肌脓肿、韧带下型脊柱结核1g 利福霉素钠或0.6g异烟肼加入500ml生理盐水，24h维持灌注张西峰，王岩，刘郑生,等. 局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核，中国脊柱脊髓杂志，2003，13：656659.2020/11/3CT引导下穿刺置管引流、局部化疗的微创治疗脊柱结核脓肿（N= 早期获得标本，及时行耐药检测 提高了病灶内药物浓度 特别适用于对低浓度耐药、高浓度敏 单独应用或作为后路手术的补充，一定程度可代替 病灶清除术优点Li, Litao; Zhang, Zehua; Luo, Fei;Xu, Jianzhong; Cheng, Peng; W

22、u, Zheng;Zhou, Qiang; He, Qingyi; Dai, Fei; Wang, Jian; Zhang, Jinsong; Management of Drug-resistant Spinal Tuberculosis with a Combination of Surgery and Individualized Chemotherapy:A Retrospective Analysis of 35 Patients. International Orthopaedics. 2012，36:277283.Zehua Zhang, Litao Li, Fei Luo, P

23、eng Cheng, Feng Wu, Zheng Wu, Tianyong Hou, Min Zhong，Jianzhong Xu.Rapid and accurate detection of RMP-and INH-resistant Mycobacterium tuberculosis in apinal tuberculosis specimens by CapitalBio DNA microarray:A prospective validation study. BMC INFECT DIS. 2012;12:3032020/11/339 早期获得标本，及时行耐药检测优点Li,

24、 Litao; Zh荧光扫描仪采集各阵列荧光点的位置、获取 样品分子序列信息，传至计算机分析Journal of Clinical Microbiology, 2010.48(10):3654International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2009.13(7): 914Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 2007, 59:149芯片制备样本处理 杂交反应信号检测和结果分析根据结核耐药基因设计探针提取样本中的DNA，PCR扩增，并荧光标记探针与样品中互补序列进行杂交图1 晶

25、芯DNA微阵列芯片试剂盒图3 芯片杂交仪图2 核酸快速提取仪图4 芯片扫描仪基因芯片法检测结核耐药（晶芯，博奥）2020/11/340荧光扫描仪采集各阵列荧光点的位置、获取 Journal of菌种鉴定鉴定为结核分枝杆菌（MTB）鉴定结果为未发现分枝杆菌2020/11/341菌种鉴定鉴定为结核分枝杆菌（MTB）鉴定结果为未发现分枝杆菌技术优势平均耗时5.8(4-9)小时检出阳性率为74.18% RMP耐药检测敏感度为88.9%，特异度为90.7% INH耐药检测敏感度为80.0%，特异度为91.0%耗时显著缩短、阳性率明显提高，敏感度、特异度高 BMC INFECT DIS. 2012;12:

26、303 耐药检测 N=1532020/11/342技术优势平均耗时5.8(4-9)小时耗时显著缩短、阳性率明显21岁男性，腰1-5椎体结核伴脓肿2020/11/34321岁男性，腰1-5椎体结核伴脓肿2020/11/3433月随访，拔管15月随访2020/11/3443月随访，拔管15月随访2020/11/344 女性，40岁， L5/S1椎体结核伴骶前脓肿、右腹股沟窦道形成，行前路L5/S1病灶清除、椎间植骨融合内固定术术前X、CT、MR相对手术指征 3 窦道形成2020/11/345 女性，40岁， L5/S1椎体结核伴骶前脓肿、右腹股沟 术后2月原窦道皮肤破溃伴渗出，血沉为 71mm/h

27、，MRI见L5S1椎旁及骶前脓肿2020/11/346 术后2月原窦道皮肤破溃伴渗出，血沉为 71mm/h， 术后57天时药敏试验示 INH、RFP、SM、Pasiniazid、RPT、LOFLX 共 6 种药物耐药。遂调整化疗方案为EMB/ PZA/ KM/ Pasiniazid/ LOFLX2020/11/347 术后57天时药敏试验示 INH、RFP、SM术后5月血沉19mm/h，窦道愈合，MRI示脓肿吸收术后7月血沉为2mm/h，CT示椎间骨性融合2020/11/348术后5月血沉19mm/h，窦道愈合，MRI示脓肿吸收2020男，21岁, 腰4椎体病变相对手术指征 4 诊断欠明确20

28、20/11/349男，21岁, 腰4椎体病变相对手术指征 4 诊断欠明确2诊断性抗结核治疗随访1年2020/11/350诊断性抗结核治疗随访1年2020/11/350手术治疗： 彻底清除病灶、解除神经压迫、纠正脊柱畸形、缩短疗程非手术治疗： 节约医疗费用、减少不必要的医源性损伤如何确定手术指征脊柱结核临床分型2020/11/3手术治疗： 彻底清除病灶、解除神经压迫、纠正脊柱 经典的病理分型（边缘型、中心型、韧带下型、附件型）过于简单，难以指导手术方式的选择 Kumar（1985）根据病灶解剖位置、结核活动程度、是否伴椎管内病灶及神经功能障碍等对脊柱附件结核进行分型 Mehta 和Bhojraj

29、（ 2001 ）基于MRI表现将胸椎结核分为四型，并针对不同分型推荐手术方案Kush Kumar.A clinical study and classification of posterior spinal tuberculosisInt Orthop. 1985,9(3):147-152.Mehta JS, Bhojraj SY.Tuberculosis of the thoracic spine. A classification based on the selection of surgical strategies. J Bone Joint Surg Br. 2001,3(6):

30、859-863.脊 柱 结 核 分 型2020/11/3 经典的病理分型（边缘型、中心型、韧带下型、附件型）过于简 Oguz（2008）结合患者是否伴有脓肿、神经障碍、椎体塌陷、后凸畸形、脊柱失稳及椎间盘退变等指标，提出分型标准Oguz E，Sehirliaglu A，Altinmakas M，et a1A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosisInt Orthop.，2008，32(1)：127-1332020/11/3 Oguz（2008）结合患者是否伴有脓肿、神经障碍、信号改变型

31、型脓肿形成型型椎体破坏型型椎管占位型型后凸畸形型型*张忠民等. 脊柱结核的 MRI 分型系统J. 中华骨科杂志, 2011, 31(5): 418-423. 张忠民（2011）等考虑到脓肿、神经障碍、椎体塌陷、后凸畸形、脊柱失稳等因素，但其仅为基于MR的影像学分型2020/11/3信号改变型型*张忠民等. 脊柱结核的 MRI 分型系统J张泽华、许建中等轻型脊柱结核处于活动期的脊柱结核单椎体中央型结核、双椎体边缘型结核或附件结核无椎管侵犯骨质破坏较轻（1/3椎体高度）椎旁脓肿较小，无咽后壁脓肿、腰大肌脓肿等流注脓肿无神经功能障碍无明显后凸畸形(30)无明显椎间失稳*张泽华等.轻型脊柱结核的早期诊

32、断及非手术治疗J. 中华骨科杂志, 2014, 34(2): 177-182.2020/11/3张泽华、许建中等轻型脊柱结核处于活动期的脊柱结核*张泽华标准化疗方案18月*张泽华等.轻型脊柱结核的早期诊断及非手术治疗J. 中华骨科杂志, 2014, 34(2) 临床治愈率95.51%(85/89) ； 4例药敏试验提示耐药，手术治疗联合化疗后治愈 非手术治疗对轻型脊柱结核疗效确切 未出现后凸畸形、椎间失稳、神经功能障碍，避免手术2020/11/3标准化疗方案18月*张泽华等.轻型脊柱结核的早期诊断及非手术男，77岁，胸12腰1椎体结核2020/11/357男，77岁，胸12腰1椎体结核2020/11/357抗结核药物治疗1年2020/11/358抗结核药物治疗1年2020/11/358 脊柱结核绝对手术指征：重要脏器受压、神经功能障碍、脊柱后凸畸形、脊柱明显不稳对于脓肿、死骨、窦道、诊断不明确、治疗效果欠