脑血管病影像诊断基础课件-2

1、脑血管病影像诊断基础1.脑血管病影像诊断基础1.主要内容脑的解剖与功能定位脑的血液供应脑血管疾病的影像诊断2主要内容脑的解剖与功能定位2一、脑的解剖与功能定位3一、脑的解剖与功能定位3端脑 telencephalon (大脑 cerebrum) 胼胝体大脑横裂大脑纵裂cerebrallongitudinalfissure大脑半球 cerebral hemisphere4端脑 telencephalon (大脑 cerebr大脑半球上外侧面外侧沟 中央 沟额叶frontal l.颞叶temporal l.枕叶occipital l.顶叶parietal l.额上回superior frontal

2、 gyrus 中央前 回顶上小叶颞中回缘上回角回颞横回temporal transverse gyrus3条沟sulcus,5个叶lobe,多沟回gyrus5大脑半球上外侧面外侧沟 中额叶颞叶枕叶顶叶额上回 中顶颞中回大脑半球外侧面6大脑半球外侧面6脑岛 insulaInsular lobe7脑岛 insulaInsular 7胼胝体扣带沟中央沟顶枕沟距状沟calcarine sulcus枕颞沟侧副沟海马旁回parahippocampal gyrus海马回钩 uncus海马沟中央旁小叶大脑半球内侧、底面枕颞外侧回海马hippocampus8胼胝体扣带沟中央沟顶枕沟距状沟枕颞沟侧副沟海马旁回海马

3、回钩 脑 底 面额叶嗅球olfactory bulb嗅束olfactory tract前穿质钩海马旁回枕颞外侧回9脑 底 面额叶嗅球嗅束前穿质钩海马旁回枕颞外侧回91010大脑半球上外侧面外侧沟 中央 沟额上回 中央前 回颞中回缘上回角回颞横回第 I 躯体运动区primary motor area第 I 躯体感觉区primary sensory area听区auditory area平衡觉区味觉区taste area11大脑半球上外侧面外侧沟 中额上回 中颞中回缘上回角回颞横回第扣带沟距状沟枕颞沟侧副沟海马回钩中央旁小叶大脑半球内侧、底面视区visual area内脏运动中枢嗅觉区olfact

4、ory area12扣带沟距状沟枕颞沟侧副沟海马回钩中央旁小叶大脑半球内侧、底面大脑半球上外侧面外侧沟 中央 沟额上回 中央前 回颞中回缘上回角回颞横回第 I 躯体运动区第 I 躯体感觉区听区平衡觉区味觉区运动性语言中枢 Broca书写中枢听觉性语言中枢视觉性语言中枢13大脑半球上外侧面外侧沟 中额上回 中颞中回缘上回角回颞横回第上下颠倒 头部为正左右交叉面积决定 于功能第 I 躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部 14上下颠倒第 I 躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部 14第 I 躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部上下颠倒 头部为正左右交叉面积决定 于功能15第 I 躯体感觉区：中央后回

5、和中央旁小叶后部上下颠倒15大脑皮质的机能定位1. 第 I 躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部2. 第 I 躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部3. 视区：距状沟两侧的皮质4. 听区：颞横回5. 平衡觉区：中央后回下端头面部代表区6. 味觉区：中央后回下方的岛盖部7. 嗅觉区：海马回钩附近8. 内脏运动中枢：边缘叶16.大脑皮质的机能定位1. 第 I 躯体运动区：中央前回和中央 大脑皮质的机能定位 # 语言区language areas在优势半球8. 运动性语言中枢：额下回的后部9. 书写中枢：额中回的后部10. 听觉性语言中枢：颞上回的后部11. 视觉性语言中枢：角回17. 大脑皮质的机能

6、定位 # 语言区language 大脑基底核 basal nuclei纹状体corpus striatum苍白球壳豆状核lentiform n.尾状核caudate n.：旧纹状体屏状核claustrum杏仁体amygdaloid body新纹状体锥体外系:边缘系统:功能不明尾状核体尾状核头豆状核背侧丘脑尾状核尾杏仁体amygdaloid body18.大脑基底核 basal nuclei纹状体corpus 苍白内囊 internal capsule 1.位置 2.分部 内囊前肢 anterior limb内囊膝 genu内囊后肢 posterior limb19内囊 internal cap

7、sule内囊前肢19尾状核头丘脑前辐射额桥束苍白球壳豆状核皮质红核束顶枕颞桥束听辐射视辐射外侧膝状体内侧膝状体背侧丘脑丘脑上辐射皮质脊髓束皮质核束内 囊 模 式 图20尾状核头丘脑前辐射额桥束苍白球壳豆状核皮质红核束顶枕颞桥束听侧脑室 lateral ventricle位置 大脑半球内， 围绕尾状核形态：C形,四部 中央部、前角、 后角、下角交通 前角室间孔第三脑室21.侧脑室 lateral ventricle位置21.脑室的铸型22脑室的铸型22额 叶主要引起随意运动、言语以及精神方面的障碍 （1）额叶前部以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维

8、和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有欣快或易激怒。（2）可产生对侧肢体共济失调，步态不稳，这是由于影响了额叶脑桥小脑径路的额桥束纤维,多无眼球震颤。额叶前部的病变早期症状往往不明显。（3）额中回后部有侧视中枢，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变时则向病灶对侧斜视。（4）额叶后部受损可产生对侧上肢强握与摸索反射。23额 叶主要引起随意运动、言语以及精神方面的障碍 （5）中央前回(Precentral gyrus)处皮质为运动中枢，刺激性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫），也可出现癫痫发作。破坏性病灶多引起单瘫，中央前回上部受损产生下肢瘫痪；下部受损引起上肢瘫

9、及面瘫。（6）旁中央小叶(Paracentral lobus)损害产生痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。（7）左侧半球（优势半球,Dominant- hemisphere）受损产生运动性失语（Broca区）。言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左则半球为为优势半球，近代生理学认为左则大脑半球在言语、逻辑思维、分析、计算方面起重要作用，右则为认识、音乐、美术、综合能力、空间形状的高级中枢。 24（5）中央前回(Precentral gyrus)处皮质为运 顶 叶为皮质感觉中枢，故受损以感觉障碍为主（1）感觉：A、感觉性癫痫发作：刺激性病灶时，病人神志清楚，病变对侧某部肢体或半身麻木

10、、刺疼，并按一定方式扩散，然后终止或出现肌肉抽搐，甚至出现癫痫发作。B、皮质感觉障碍（破坏性病灶）。（2）体象障碍，尤其右侧顶叶病变，常见的有偏瘫无知症、失肢体感、幻多肢症。（3）Gerstmann综合征 此征有计算不能、书写不能、不能识别手指、左右认识不能。（4）同向下象限偏盲。25 顶 叶为皮质感觉中枢，故受损以感觉障碍为主（1 颞 叶以听力及嗅觉障碍为主（1）一侧颞上回中部、颞横回听觉中枢受损时常无听觉障碍，或为双侧听力减退。（2）感觉性失语，也可命名性失语。（优势半球颞上回后部、颞中回）（3）精神运动性癫痫与颞叶癫痫几乎是同意词。钩回发作是颞叶癫痫的典型表现，发作时病人突然嗅到或尝到一

11、种异样的恶臭或怪味。（4）海马损害：严重的近记忆障碍。也可有幻觉、自动症、梦游、精神行为异常。（5）对侧视野的同向上象限盲。26 颞 叶以听力及嗅觉障碍为主（1）一侧颞上回中部 枕 叶主要引起视觉障碍（1）枕叶病变主要引起视觉障碍，特征为同向偏盲而中心视力不受影响。（2）刺激病灶引起幻视性癫痫（闪光、暗影、色彩等）。（3）视觉失认。27 枕 叶主要引起视觉障碍（1）枕叶病变主要引起视、颅神经出自间脑、 颅神经与中脑联系、 、颅神经与脑桥联系、颅神经与延髓联系。12对颅神经28、颅神经出自间脑12对颅神经28二、脑的血液供应29二、脑的血液供应29颈内动脉椎动脉基底动脉.30颈内动脉椎动脉基底动

12、脉.30颈内动脉大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉脉络丛前动脉31颈内动脉大脑前动脉前交通动脉大 大脑前动脉（ACA）皮质支:半球内侧面，额叶底面，额、顶叶外侧面的上部。中央支:又名内侧豆纹动脉，供应尾状核、豆状核头部，内囊前肢。胼胝体旁支：胼胝体和透明隔大脑前动脉32 33333434大脑中动脉（MCA）皮质支：中央支：半球上外侧面的大部分及岛叶又名外侧豆纹动脉，出血动脉，供应尾状核头和体、豆状核的大部、内囊前和后肢的上2/3及其邻近的辐射冠大脑中动脉35大脑中动脉（MCA）皮质支：中央支：半球上外侧面的大部分及36363737脉络膜前动脉皮层支：海马和钩中央支：内囊后肢的后下部和苍白

13、球38脉络膜前动脉皮层支：海马和钩38 2、椎基底动脉小脑下后动脉：分布小脑下面后部、延髓后外侧部小脑下前动脉：分布小脑下面前部迷路动脉：分布于内耳脑桥动脉：分布于脑桥基底部脑桥动脉小脑上动脉：分布小脑上部大脑后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉小脑上动脉39 2、椎基底动脉小脑下后动脉：分布小脑下面后部、延髓后4040大脑后动脉穿动脉：供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。皮质支：供应颞叶的底面和内侧面以及枕叶。胼胝体压支：供应胼胝体的后半上面。41大脑后动脉穿动脉：供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。4242434344443、大脑动脉环（Willis circle）：组成：前交通动脉，两

14、侧大脑前动脉始段，两侧颈内动脉末段，两侧后交通动脉，两侧大脑后动脉始段。位置：在脑底面围绕视交叉、灰结节及乳头体453、大脑动脉环（Willis circle）：组成：前交通颅脑的断面解剖46颅脑的断面解剖4647474848494950505151525253535454555556565757脑血管疾病的CT诊断58.脑血管疾病的CT诊断58.一、出血性脑血管病：（一）概述： 原因：高血性脑出血，动脉瘤破裂出血，脑血管畸形出血，出血性脑梗死。 部位：脑实质内，脑室内，蛛网膜下腔。 年龄分布：儿童青壮年脑血管畸形，中年后 动脉瘤破裂，老年人高血压脑出血。59一、出血性脑血管病：59（二）高血

15、压性脑出血：（脑实质出血）1病理： 常见原因（40%）。高血压致微动脉瘤或玻璃样变。 部位：壳核，外囊，丘脑，内囊，脑叶等。大脑半球白质。 分期： A 急性期：(2月)坏死组织消除，缺损处小血肿形成（胶质细胞，胶原纤维）瘢痕；大血肿囊腔。60（二）高血压性脑出血：（脑实质出血）602 临床： 50岁以上成人。 诱因。 起病骤，剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍，24内高峰。 破入脑室脑干出血则深昏迷，。 破入蛛网膜下，血性脑脊液，分为急性期（15天）。612 临床：61 3 CT表现：分型：内侧型（内囊内侧）、外侧型（内囊外侧）、混合型、皮质下型、小脑型、脑干型。血肿表现：急性期（2.5cm）： A

16、 无血栓形成型：平扫等或略高圆、椭圆形，增强均匀强化； B 部分血栓形成型（最常见）：略高密度，壁弧形线样钙化，增强血栓无强化，有时呈“靶征” C 完全栓塞型：平扫混杂略高密度，增强见环状高密度，中心无强化，瘤壁常见钙化。4 CT表现：73（1）直接征象：4 CT表现：73 蛛网膜下腔出血： A 脑沟、脑池密度增高，密度与脑脊液由血液的浓度有关，随时间推移，高密度3-14天呈阴性。 B 邻近动脉瘤部位：出血或出血密度稍高（血凝块），其存在可提示动脉瘤的部位。 脑内出血：同样可提示动脉瘤的部位。（2）间接征象：74 蛛网膜下腔出血：（2）间接征象：74 脑血管痉挛：红细胞破裂释放致痉挛因子，导致

17、相应供血区脑水肿，脑梗死，继发性脑出血等； 脑积水：早、后期均可发生； 硬膜下血肿：前交通动脉瘤和颈内动脉瘤破裂，穿破蛛网膜时形成。（3）伴发征象：75 脑血管痉挛：红细胞破裂释放致痉挛因子，导致相应供 根据病变位置，CT特征表现可做出诊断； 鞍区附近的动脉瘤有时需与鞍区肿瘤如垂体瘤，颅咽管瘤和脑膜瘤鉴别，注意强化程度的差异，并结合临床多可鉴别。5 诊断与鉴别诊断：76 根据病变位置，CT特征表现可做出诊断；5 诊断动脉瘤77动脉瘤77 先天发育异常，四种基本类型：动静脉畸形（AVM），海绵状血管瘤，静脉畸形和毛细血管扩张症，AVM最多见，毛细血管扩张症CT难显示。（五）脑血管畸形78（五）脑

18、血管畸形78 （1）病理： 由一条或多条供养动脉，畸形血管团，一条或多条引出静脉组成； 多发生于大脑半球表面，尤其大脑中动脉分布区； 大小差别甚大； 畸形血管团夹杂变性的脑组织，可合并动脉瘤； 可发生“盗血”效应，使邻近脑组织缺血萎缩，发生癫痫。1 动静脉畸形：79 （1）病理：1 动静脉畸形：79临床表现好发岁，无症状。头痛：偏或全头痛，阵发性。出血：脑内及蛛网膜出血症状体征。癫痫。脑缺血症状：脑梗死、脑萎缩颅外血管杂音。80临床表现好发岁，无症状。80 依据大小、部位，有无钙化，血凝块，出血，缺血及邻近脑组织情况表现各异。 平扫：阳性者高低密度混合病灶，无占位效应，低密度可为脑缺血，脑梗死

19、，囊性变，周边脑萎缩，高密度为出血、钙化；偶为等密度肿块； 增强扫描： A 约20%无强化，多为隐匿性动静脉畸形； B 一般为不均匀性明显强化；偶见迂曲的血管结构，为增粗的动脉和扩张的静脉。 （）CT表现：81 依据大小、部位，有无钙化，血凝块，出血，缺血及邻近脑动静脉畸形82动静脉畸形82（1）病理： 由许多大小不等的衬有内皮的窦样间隙构成， 外形桑椹状，数毫米至数厘米，边缘清楚，有包膜； 内有钙化，出血及含铁血黄索沉着。2 海绵状血管瘤：83（1）病理：2 海绵状血管瘤：83 可无症状； 出血； 癫痫； 假性肿瘤症状：大型海绵状血管瘤产生颅内高压和病灶处相应的症状。（2）临床表现：84（2

20、）临床表现：84 脑内型：又称隐性脑血管畸形。 A 60%-90%位于幕上皮质下，多发性占22%-50%； B 平扫示圆形或椭圆形高密度影，边缘清楚，常有钙化，无占位征象灶周水肿，增强后均匀强化或无强化； C 出血时表现为不同的密度；（3）CT表现：85 脑内型：又称隐性脑血管畸形。（3）CT表现：85 A 多发生于鞍旁，平扫呈均匀等密度，圆形或类圆形，界清； B 可有占位征象； C 明显强化，有时强化程度受灶内血栓和钙化影响。 硬膜外型：86 A 多发生于鞍旁，平扫呈均匀等密度，圆形或类圆形，界 CT常根据均匀或结节状高密度影，周围无组织水肿及占位征象，钙化较明显，增强扫描轻至明显强化做出诊

21、断； 多发性海绵状血管瘤应与转移瘤鉴别：水肿明显，大小与占位不成比例；原发灶。（4） 诊断与鉴别诊断：87 CT常根据均匀或结节状高密度影，周围无组织水肿及海绵状血管瘤88海绵状血管瘤88海绵状血管瘤89海绵状血管瘤89（一）动脉缺血性脑梗死。 1 病因： 动脉血栓形成：粥样硬化，全身病变如SLE； 栓塞：心源性，细菌性，肿瘤性； 夹层动脉瘤（病因、椎动脉）； 血液动力学因素：低血流量及高凝状态； 血管痉挛：蛛网膜下腔出血者多见。二、脑梗死：脑组织因血管阻塞而引起缺血性坏死称为脑梗死。90（一）动脉缺血性脑梗死。二、脑梗死：脑组织因血管阻塞而引起缺 以大脑中动脉粥样闭塞最多见，其次为大脑后，大

22、脑前以及小脑的主要动脉闭塞； 梗死后4-6小时脑组织发生缺血与水肿，继而出现坏死； 1-2周后脑水肿逐渐减轻，坏死组织液化，吞噬细胞浸润，胶质细胞增生和肉芽组织形成； 8-10周后形成含液体的囊腔即软化灶。2 病理：91 以大脑中动脉粥样闭塞最多见，其次为大脑后，大脑前 依梗死区部位不同而异； 常见有偏瘫，感觉障碍，偏盲，失语等，小脑或脑干梗塞有共济失调，呛咳，吞咽困难等。 3 临床表现：92 依梗死区部位不同而异；3 临床表现：92 （1）早期脑梗死（24小时内）： 梗死区密度减低，灰，白质界线消失； 轻微占位效应：脑沟消失，脑室受压变形； 脑动脉密度增高征：多见于大脑中动脉水平段，其次基底

23、动脉。4 CT表现：93 （1）早期脑梗死（24小时内）：4 CT表现：93 梗死区为楔形低密度，范围与闭塞血管供血区一致； 低密度脑水肿涉及脑灰、白质，2-4天为重； 占位效应明显，脑沟消失，中线移位； 梗死持续到2-3周，低密度区变为“模糊”不清，呈等密度，称为模糊效应期，此时CT平扫可呈阴性，增强后发现原因：出现吞噬细胞，胶质细胞成分，脑水肿消退；（2）中晚期脑梗死（24-48小时后）：94 梗死区为楔形低密度，范围与闭塞血管供血区一致；（ 3周后，梗死灶再次变为低密度区，坏死组织渐清除，吸收，囊变； 几个月后梗死侧脑室扩张，临床脑沟扩大，呈现“负占位效应”；小梗死灶上述变化不明显； 增

24、强扫描（一般不需）： A 皮质梗死呈脑回状增强； B 基底节梗死出现神经团增强； C 单个梗死灶的边缘或部分增强； D 增强反应从第4天开始，持续3-4周。95 3周后，梗死灶再次变为低密度区，坏死组织渐清除， 大脑前动脉：表现为大脑镰旁的长条状低密度区； 大脑中动脉主干：额叶、顶叶外侧面，颞上中回，岛叶等，呈三角形低密度区，基底面朝向脑凸面，尖指第三脑室； 大脑后动脉：枕叶见半圆形的低密度，位于大脑镰旁后部； 穿支动脉：表现为基底节，内囊，丘脑的圆形，椭圆形或条条状低密度。（3）各主要动脉阻塞的CT表现：96 大脑前动脉：表现为大脑镰旁的长条状低密度区；（3 （1）诊断：脑实质内出现与某一血

25、管供应区相一致的低密度，楔形或扇形，同时累及皮、髓质，增强扫描脑回状强化，为典型表现。5 诊断与鉴别诊断：97 （1）诊断：脑实质内出现与某一血管供应区相一致的低密 不典型时应与胶质瘤，转移瘤，脑脓肿及脑脱髓鞘病相鉴别； 胶质瘤占位效应更显著，不规则强化； 转移瘤水肿明显，常呈均匀或环形强化； 脑脓肿常呈规则的环形强化； 脑脱髓鞘疾病形态更不规则，多位于脑室周围，不规则斑片状强化或无强化，结合临床分别鉴别。（2）鉴别诊断：98 不典型时应与胶质瘤，转移瘤，脑脓肿及脑脱髓鞘病相 脑梗塞99 脑梗塞99脑梗塞100脑梗塞100脑梗塞101脑梗塞101大面积脑梗塞102大面积脑梗塞102大面积脑梗塞103大面积脑梗塞103陈旧性脑梗塞104陈旧性脑梗塞104 1 定义：脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死。 2 病因病理： 主要病因：高血压，脑动脉硬化； 好发部位：底节区和丘脑区内囊，也可发生于脑干，小脑，可多发； 病理改变：腔隙灶直径5-15mm，大于10mm称为巨腔隙，最大20-35mm。（二）腔隙性脑梗死：105 1 定义：脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的 部位不同，表面各异； 相当一部分可无明显症状；纯运动性偏瘫，纯感觉障碍，构音困难，视力障碍，失语，短小步态等。 3 临床表现：106 部位不同，表面各异；3