冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教培训课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变(痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病（冠心病），亦称缺血性心脏病。2冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管流行病学 冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病 欧美国家常见病，美国死亡率50余万/年 我国90年代死亡率49.2/10万3冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教流行病学 冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病3冠状动脉 病 因 (危险因素）年龄与性别 不可

2、改变的危险因素 血脂异常 最主要的危险因素高血压 高34倍吸烟 高26倍糖尿病/糖耐量异常 高2倍肥胖、脑力劳动 、饮食、遗传因素、性格同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原/凝血因子、感染4冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教 病 因 (危险因素）年龄与性别 动脉粥样硬化内皮损伤反应学说吸烟，高血压 LDL,糖尿病炎症内皮功能不全 内皮通透性NO ，血管收缩功能异常血小板黏附和聚集细胞因子和细胞黏附分子自由基氧化的LDL进入内皮下间隙增加氧化的LDL 被巨嗜细胞吞噬泡沫细胞脂质斑块平滑肌细胞增殖和移行生长因子吸引单核细胞（巨嗜细胞）脂质条纹5冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教

3、动脉粥样硬化内皮损伤反应学说吸烟，高血压 LDL,糖尿脂质条纹6冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教脂质条纹6冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教冠状动脉粥样硬化斑块7冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教冠状动脉粥样硬化斑块7冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知冠状动脉粥样硬化的典型早期演变和发展8冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教冠状动脉粥样硬化的典型早期演变和发展8冠状动脉粥样硬化性心脏病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成纤维斑块斑块破裂、出血、血栓形成9冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成纤维斑块斑块破裂、出

4、血、破裂的斑块10冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教破裂的斑块10冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教临床类型 无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+) 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 心脏扩大 扩张型心肌病 猝死 心脏骤停, 严重室性心律失常11冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教临床类型 无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS)不稳定性心绞痛（UA）非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基础 不稳定粥样斑块12冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医

5、学知识宣教急性冠脉综合征（acute coronary syndro心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)13冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教心肌梗死(Myocardial Infarction, 是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义14冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教 是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉 不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血血

6、栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。心肌严重而持久急性缺血1小时以上，即发生心肌梗死病因和发病机理15冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教 不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血促使斑块破溃出血及血栓形成诱因1、上午6至12时交感兴奋，心率、血压增高2、饱餐（高脂）后，血脂增高，血粘度增高3、重体力活动、情绪过度激动、血压剧升或大便左心室负荷明显加重4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量骤少16冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教促使斑块破溃出血及血栓形成诱因1、上午6至12时交感兴奋，心冠状动脉中破裂斑块带血栓

7、致命性血栓 斑快破裂处 形成血栓而脂质核心 胶原纤维帽17冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教冠状动脉中破裂斑块带血栓 致命 斑快 形成血栓 胶原一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室 左主干：广泛前壁病理解剖左冠脉主干18冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、冠状动脉病变病理解剖左冠脉主干18冠状动脉粥样硬化性心脏二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-2小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，

8、肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕19冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教二、心肌病变 20-30分被供血的心肌少数坏死1-大块心肌梗死累及心室壁全层STEMI(Q波性MI)小范围心肌梗死呈灶性分布NSTEMI(无Q波性MI)或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死20冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教大块心肌梗死累及心室壁全层STEMI(Q波性MI)小范围心肌1、出现心室舒张和收缩功能障碍2、心肌重塑，心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级

9、： 级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克病理生理21冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教1、出现心室舒张和收缩功能障碍病理生理21冠状动脉粥样硬化性一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：疼痛 先发症状，濒死感全身症状 发热胃肠道症状 上腹症状，呃逆心律失常 室性，R on T室颤低血压和休克疼痛，心排下降心力衰竭：急性左心衰临床表现22冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：临床表现22三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌

10、功能失调心尖部粗糙收缩期杂音血压 其他 心律失常，休克临床表现23冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教三、体征：临床表现23冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知一、心电图(一)、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置非ST段抬高心肌梗死： ST段压低、 T波倒置心电图及实验室检查24冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、心电图心电图及实验室检查24冠状动脉粥样硬化性心脏病临床(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平

11、坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查25冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教(二)、动态性改变心电图及实验室检查25冠状动脉粥样硬化性心 心肌梗塞的心电图演变26冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教 心肌梗塞的心电图演变26冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF27冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下心内膜下心肌梗死 广泛导联ST压低，STAVR抬高心电图及实验室

12、检查28冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教心内膜下心肌梗死 心电图及实验室检查28冠状动脉粥样硬化性心二、实验室检查WBC，ESR增快，CRP增高血清酶升高血清心肌坏死标记物：血肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，CKMB增高其他：核素、超声 心电图及实验室检查29冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教二、实验室检查心电图及实验室检查29冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk30冠状动脉粥样硬化性心脏病

13、临床治疗医学知识宣教心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 肌钙蛋白改变肌钙蛋白 升高时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12h 24-48h肌钙蛋白 34h 11-24h 10-14d31冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教肌钙蛋白改变肌钙蛋白 升高时间 高峰时间 持续时间一、心绞痛二、急性非特异性心包炎 ST段弓背向下抬高 三、急性肺动脉栓塞 S ，Q 显著、T波倒四、急腹症五、主动脉夹层诊断与鉴别诊断32冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、心绞痛诊断与鉴别诊断32冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性

14、心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后相同，可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性相似，更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分钟内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著较差气喘/肺水肿极少常有血压心包摩擦音升高或无改变无常降低，甚至休克可有33冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变无或暂时性ST-

15、T改变特征性和动态性改变34冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞 心室附壁血栓脱落、肺栓塞四、心室壁瘤 持续ST段弓背提高五、心肌梗塞后综合症 炎症并发症35冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、乳头肌功能失调或断裂 并发症35冠状动脉粥样硬化性心治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死36冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教

16、治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩一、监护和一般治疗 休息监测吸氧护理 12h卧床，24h肢体活动，3天起床建立静脉通道阿斯匹林37冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教一、监护和一般治疗 休息37冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教培训课件三、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法39冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教三、再灌注心肌39冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA 适应证相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联

17、 0.1mV,胸导联0.2mV，提示急性心梗伴左束支传到阻滞，起病12小时，75岁，需慎重已达1224小时，仍有进行性缺血性胸痛并ST40冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA40冠禁忌证1.既往有脑出血，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件2.颅内肿瘤3.24周内活动性内脏出血4.可疑主动脉夹层5.血压180/110mmHg或慢性严重高血压6.正使用治疗剂量抗凝药或出血倾向7.24周内创伤史，心肺复苏10分钟8.3周外科大手术9.18cmH2O 或 肺小动脉楔压15-18mmHg停止应用升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺应用血管扩张剂 硝

18、普钠/硝酸甘油其他 纠正酸碱失衡等，主动脉内气囊反搏（IABP），冠脉介入术/外科搭桥术48冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教五、控制休克补充血容量 右旋糖酐或葡萄糖液 ，当中心静脉六、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP49冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治疗医学知识宣教六、治疗心力衰竭急性左心衰49冠状动脉粥样硬化性心脏病临床治其他治疗1、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂？2、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂 卡托普利等 / 氯沙坦等3、极化液疗法 氯化钠1.5g和胰岛素10U/10%葡萄糖500ml4、抗凝疗法 肝素/低分子肝素溶栓后/范围广、复发心梗、梗死先兆，氯吡格雷/阿司匹林