选急腹症张宗明课件

1、第53章急 腹 症Acute Abdomen 张 宗 明清华大学第一附属医院第53章 定 义急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。 定 义 内 容 提 要一、急性腹痛的机制二、急腹症的病因和分类 三、急腹症的诊断 四、急腹症的治疗原则 五、腹间隔综合征六、临床常见急腹症 内 容 提 要第1节急性腹痛的机制第1节（一）内脏痛 1腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛感觉； 2主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的包膜受压而致； 3具有疼痛定位不准确、呈弥散性钝痛的特点； 4常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋

2、症状。（一）内脏痛（二）躯体痛壁层腹膜受刺激后产生的疼痛，受脊神经支配；具有定位准确、痛感敏锐的特点；与病变器官所在部位一致；常伴有明确的腹部压痛和反跳痛。 （二）躯体痛（三）牵涉痛 内脏痛到达一定程度后，牵涉相应的浅表部位产生的疼痛； 系因病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神 经纤维分布，内脏痛觉神经末稍冲动进入脊髓后扩散至相应 的脊神经所致；病变器官与牵涉痛部位有一定距离（远离病变器官的腹、胸、背部位），如胆绞痛的右肩背部放射痛，输尿管结石绞痛的同侧会阴部及大腿内侧放射痛。 （三）牵涉痛第2节急腹症的病因和分类第2节 1. 炎症性疾病 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆

3、管炎 急性阑尾炎 2. 消化道穿孔性疾病 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔 1. 炎症性疾病 3. 梗阻或绞窄性疾病 胆道系统结石 急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转 4. 腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。 5. 腹腔血管性病变 肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤 6. 其他疾病 肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。 3. 梗阻或绞窄性疾病第3节急腹症的诊断第3节 （一）病史收集 1性别和年龄 婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患 幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠

4、梗阻 青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎 中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤 生育期妇女：异位妊娠破裂 （一）病史收集 2发病诱因与既往史 油 腻 食 物 胆道疾病 暴食、饮酒 胰腺疾病剧 烈 运 动 肠扭转 腹内压增加 嵌顿疝 慢性胃病史 溃疡病穿孔2发病诱因与既往史 3腹痛部位 腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。 全腹： 脏器破裂、穿孔 转移性：急性阑尾炎 放射性： 右肩背部（肝胆疾病）， 会阴部（泌尿系结石） 3腹痛部位4腹痛性质持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉

5、挛， 如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗 阻、胆囊结石并急性胆囊炎等刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿 孔、急性出血坏死性胰腺炎等钻顶样腹痛：胆道蛔虫病4腹痛性质5伴随症状伴寒战、发热胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便肠梗阻伴血便肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等伴血尿泌尿系结石、感染伴腹泻急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸闷、咳嗽肺炎伴心律失常心绞痛5伴随症状6其他月经停止宫外孕破裂月经中期卵巢滤泡或黄体破裂6其他（二）体格检查 1. 一般检查生命体征

6、：体温、脉搏、呼吸、血压体位：侧卧蜷曲腹腔炎症、胃肠穿孔 坐卧不安阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎（二）体格检查 2. 腹部检查检查范围上至乳头、下至腹股沟按望、触、叩、听顺序进行是诊断外科急腹症的重要环节 2. 腹部检查 【望 诊】腹型：弥漫性胀大 胃肠道梗阻 局限性膨隆 腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝 舟状腹 胃十二指肠溃疡穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失急性腹膜炎胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻腹壁静脉：显露、曲张门脉高压症 【望 诊】 【触 诊】 腹部压痛、反跳痛和腹

7、肌紧张是腹膜炎的重要体征压痛：病变部位反跳痛：腹膜炎性反应腹肌紧张：轻度 早期炎症、出血 中度 细菌性腹膜炎 重度 “木板样”强直（化学性腹膜炎）肝肿大：肿瘤、脓肿脾肿大：肿瘤、门脉高压症腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿异常搏动：血管瘤 【触 诊】 【叩 诊】鼓音：胃肠胀气、气腹浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液移动性浊音：腹腔积液 500ml肝浊音界：缩小或消失胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿 【叩 诊】 【听 诊】肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻等血管杂音：腹内血管病变 【听 诊】 【直肠指诊】

8、肿物：直肠癌、腺瘤、息肉指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂 【直肠指诊】（三）辅助检查 1. 血液学检查血常规：腹腔出血、损伤、感染血电解质：水、电解质代谢状况血气分析：酸碱平衡状况血淀粉酶：急性胰腺炎（三）辅助检查 2. 尿液、粪便检查血尿：泌尿系统结石、损伤、感染尿胆红素：胆道梗阻尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血柏油样粪便：上消化道出血脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾 2. 尿液、粪便检查 3. 腹腔穿刺适应症：诊断不明确，有移动性浊音禁忌症：严重腹胀穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线

9、的中外1/3交界处穿刺液：不凝血腹腔内出血 血性腹水急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻 胆汁样液体胆道或十二指肠穿孔或破裂 无臭混浊液体胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂 恶臭混浊液体结直肠穿孔或破裂 化验检查明确病因 3. 腹腔穿刺 4. X线检查腹部立位片：膈下游离气体消化道穿孔或破裂 多个液气平面肠梗阻 结石影胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石 膈肌位置腹间隔综合征钡灌肠：低位结肠梗阻鉴别诊断：肺炎、胸膜炎 4. X线检查 5. B超检查肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿腹腔积液：出血、积液泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、

10、异位妊娠破裂等 5. B超检查 6. CT检查 强调针对性、必要性实质脏器：破裂、出血腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变 急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、 液体积聚、囊肿形成） 6. CT检查 7. 核磁共振检查 强调针对性、必要性MRCP：胆道梗阻肠系膜血管成像：肠系膜血管病变 7. 核磁共振检查 8. 血管造影诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血 或溶栓治疗 8. 血管造影 9. 内镜检查胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血 9. 内镜检查 10. 腹腔镜

11、检查适应证：诊断不明确的疑难急腹症诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、 腹腔积液（出血或积液）妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等 10. 腹腔镜检查第4节急腹症的治疗原则第4节 急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。 1首先注意患者的全身情况 包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。 有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。 急

12、腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有2诊断明确者，应考虑手术治疗 需要立即手术：急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。 2诊断明确者，应考虑手术治疗 暂时不需要手术：急性单纯性阑尾炎；急性胆囊炎（无高热、黄疸）；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。 不需要手术： 水肿型急性胰腺炎；麻痹性肠梗阻。 暂时不需要手术：第5节腹间隔综合征第5节3暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗 密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 病情观察过程中：禁用吗啡类

13、止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查： 疑有腹腔内活动性、进行性出血； 疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者； 经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。 3暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗 4手术原则： 争取彻底手术：急性胆囊炎胆囊切除术， 肠坏死 肠切除 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃大部切除术 分期手术：如病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严 重、不适合做彻底手术，应考虑分期手术，如: 急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻只能做肠 造瘘术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修 补术等，待病情允许时再行彻底手术。 4手术原则： 腹间隔综合征

14、 腹间隔综合征腹间隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）腹腔内压力（intra- abdominal pressure, IAP）腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure, APP）腹腔内高压（intra- abdominal hypertension, IAH） 正常情况下，IAP 为 05 mmHg。 IAH：IAP12 mmHg。 腹间隔综合征（abdominal compartment s ACS 是指腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合征。系因各种原因造成的 IAP 急剧升高，影响腹腔内、外组织器官的血液循环，

15、进而引起一系列病理生理改变所致。 2006年世界腹间隔综合征协会（WSACS）将ACS 定义为： IAP稳定升高并 20 mmHg， 伴或不伴 APP60 mmHg， 同时合并新的器官功能障碍和衰竭。 ACS 是指腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合 （一）病 因 自发性：腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻（特别是肠扭转)、腹主动脉瘤破裂等； 创伤后：腹腔内或腹膜后出血、空腔脏器破裂等； 手术后：术后腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹、巨大腹壁疝修补术后等； 医源性：大量输液、腹腔填塞止血、腹腔镜气腹、腹壁切口高张力缝闭等。 （一）病 因 （二）病理生理 IAP过高腹腔内器官与邻近组织受压引起腹腔内及全身器官生理

16、功能受损导致器官功能不全和循环衰竭 （二）病理生理 （三）临床表现 早期出现心、肺、肾功能不全表现，中心静脉压升高。 中期出现严重腹胀，腹壁紧张，呼吸衰竭，少尿或无尿（对扩容、襻利尿剂不敏感），血压下降。 晚期可引起心、肺、肾为主的多脏器功能障碍。 胸片、B 超：可见膈肌上抬、腹水等征象。 CT检查：可发现下腔静脉受压变窄，腹腔前后径/左右径大于或等于0.8，肾脏压迫或移位，肠壁增厚。 （三）临床表现 THANK YOUSUCCESS2022/10/448可编辑THANK YOUSUCCESS2022/10/34 （四）诊 断 依据临床表现的ACS 诊断要点： 急性腹部膨隆和腹壁紧张； 吸气压

17、峰值逐步增加，出现低氧血症和高碳酸血症； 液体复苏后出现心率加快和（或）血压下降； 少尿或无尿，对扩容、襻利尿剂不敏感； 影像学检查发现膈肌上抬、腹水、下腔静脉受压变窄、 腹腔前后径/左右径大于或等于0.8等。 （四）诊 断 在严重腹部创伤或手术史基础上，依据上述诊断要点，当 IAP 20 mmHg 时，即可诊断ACS。 WSACS根据IAP测定值，将IAH分为四级： I 级： 1215 mmHg II 级： 1620 mmHg III 级：2125 mmHg IV 级： 25 mmHg 在严重腹部创伤或手术史基础上，依据上述诊断要点， （五）治 疗 主要目的： 控制腹内高压； 缓解、纠正重要

18、脏器功能损害； 治疗腹内高压的病因。 主要原则：I 级 IAH：维持有效血容量的保守治疗； II 级IAH：积极液体复苏以维持心排出量； III 级IAH：非开腹手术的腹腔减压； IV 级IAH ：开腹减压术，同时处理原发病。 （五）治 疗 第6节临床常见急腹症第6节 临床常见急腹症1. 急性阑尾炎2. 急性胆囊炎 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎4. 急性胰腺炎5. 胃十二指肠溃疡急性穿孔6. 急性肠梗阻7. 消化道出血 临床常见急腹症 （一）急性阑尾炎 1. 主要症状 转移性右下腹痛，发生率70%80%。 2. 主要体征 右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛

19、。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征。 3实验室检查 血常规：白细胞总数（ 10.0l09L）升高，中性粒细胞占80%以上。动态检验发现白细胞总数逐步增高, 更具有诊断价值。 （一）急性阑尾炎 4. 诊断 根据症状（转移性右下腹痛）、体征（右下腹麦氏点压痛）、血常规检查，一般即可确诊。 5. 治疗 (1) 非手术治疗 单纯性阑尾炎，炎症较轻，患者不同意手术； 阑尾周围炎症性包块形成，炎症较局限； 有严重的全身性疾病，患者不能耐受手术。 4. 诊断 (2) 手术治疗 急性化脓性或坏疽性阑尾炎； 急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎； 有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿； 反

20、复发作的阑尾炎； 急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。(2) 手术治疗 急性化脓性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎（二）急性胆囊炎 1. 主要症状 突发右上腹剧烈绞痛，常在进油腻食物后或夜间发作，疼痛常放射至右肩或右背部，称为胆绞痛。 2. 主要体征 右上腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。Murphy征（莫菲征）阳性，是急性胆囊炎的典型体征。 3. 辅助检查 (1) 血常规: 白细胞计数及中性粒细胞升高； (2) 肝功：血清谷丙转氨酶升高； (3) B超: 胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内强回声光团； (4) CT: 胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内结石征。（二）急性胆囊炎4

21、. 治疗(1) 非手术治疗 首次发病且病情较轻； 有心肺疾患或其它严重疾患者； 年老体弱者； 作为术前准备。4. 治疗 (2) 手术治疗 急性结石性胆囊炎患者，即使经过非手术治疗，症状得以控制，但胆囊内结石很难得以排出，多数变成慢性反复发作，甚至引起胆总管结石，因此，只要能耐受手术，应尽可能早期手术治疗，以免发生胆囊坏疽及穿孔。 手术方法以胆囊切除为有效的根治疗法，有腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术两种，包括急性坏疽性胆囊炎在内的大多数病例均可施行微创的腹腔镜胆囊切除术。 (2) 手术治疗 急性坏疽性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术急性坏疽性胆囊炎，（三）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 1. 主

22、要症状 右上腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。病情进一步发展，出现神志淡漠（中枢神经抑制）和休克，即称为雷诺（Reynolds）五联征。 2. 主要体征 右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张，肝脏肿大、压痛、叩痛。体温常高达40以上，脉率达120140次分钟，血压降低，呼吸浅快，轻度黄疸。（三）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 3. 辅助检查 (1) 实验室检查 血常规：白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿常规：胆红素阳性 肝功：血胆红素升高，尤其直接胆红素升高。 (2) 影像学检查 B 超：肝内外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁 增厚，胆囊增大等。 CT、MRCP检查：

23、在病情允许情况下，必要时进行。 3. 辅助检查 4. 治疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。 (1) 非手术治疗 建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。 非手术时间一般控制在6小时之内，如病情严重或治疗后病情继续恶化，应紧急手术治疗。 4. 治疗 (2) 手术治疗 手术方法力求简单有效，目的在于抢救患者生命。 通常采用胆总管切开减压、T管引流，务必使胆管引流通畅。近年来，腹腔镜胆囊切除、经胆囊管用胆道镜取胆总管结石的微创手术，进一步提高了治疗效果。 (3) 非手术方法胆管减压引流 经内窥镜逆

24、行胆管引流术：通过十二指肠镜找到十二指肠乳头开口，置入导管至胆总管梗阻上方。 经皮经肝穿刺肝胆管引流术：适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞引起的AOSC。 (2) 手术治疗 胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管结石，行腹腔镜胆囊切除、经胆囊管用胆道镜取胆总管结石术胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管结石，行腹腔镜胆囊切除、经胆囊管（四）急性胰腺炎 急性胰腺炎是一种常见的急腹症，分为单纯水肿型和出血坏死型（重型）两大类。 单纯水肿型：占84%95%，预后良好，死亡率不到1%。 出血坏死型：占5%16%，病死率高达30%50%。 1. 病因 国内以胆道疾病与暴饮暴食为主，国外以酗酒多见。（四）急性胰腺炎 2

25、. 主要症状 腹痛：多在暴饮暴食、酗酒后突发，呈持续性剧烈疼痛； 腹胀：常伴随腹痛出现，多较严重； 恶心、呕吐：发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛腹胀并不缓解； 发热：开始为中等程度发热，体温38左右。胰腺坏死组织并发感染时，常有寒战、高热，体温在38.5以上； 黄疸：25%左右出现不同程度黄疸； 休克：见于急性出血坏死性胰腺炎。 2. 主要症状 少数患者以突发上腹痛、休克、伴呼吸等多脏器功能障碍和全身代谢功能紊乱为发病特点，称为暴发型胰腺炎。 3. 体征 急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛，常无明显腹肌紧张。急性出血坏死性胰炎时，上腹部或全腹有明显压痛，

26、伴有肌紧张和反跳痛。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。 少数患者以突发上腹痛、休克、伴呼吸等多脏器功能障碍和 4. 实验室检查 血、尿淀粉酶测定： 血清淀粉酶在发病12小时即开始升高，24小时达到高峰，一般25天恢复正常。 尿淀粉酶在发病1224小时开始上升，且下降缓慢，可持续12周甚至更长时间。 值得注意的是：淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。 4. 实验室检查 血清钙测定： 急性出血坏死性胰腺炎时，血清钙几乎都下降，其下降程度与预后密切相关。 5. 影像学检查 B 超：胰腺肿胀、回声不均、边缘不规则，胰周积液。 CT：胰腺肿大、皂泡状低密度区、胰外侵犯， 已成为诊断急性胰腺炎及判断

27、其程度的重要手段。 血清钙测定： 6. 诊断 急性水肿性胰腺炎：临床症状，血、尿淀粉酶升高。 急性出血坏死性胰腺炎：临床症状，增强CT扫描。 7. 治疗原则 急性水肿性胰腺炎：一般采用非手术治疗。 急性出血坏死性胰腺炎：在非手术治疗的同时，严密观察病 情变化，对合并坏死感染者，需手 术治疗。 6. 诊断(1) 非手术治疗： 禁食、胃肠减压， 解痉、止痛， 抑制胰腺分泌， 预防和控制感染， 补充体液， 营养支持。(1) 非手术治疗：(2) 手术治疗指征： 来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害者； 胰腺坏死继发感染者； 合并胆道疾病者； 胰腺和胰周出现脓肿者； 不能排除其他外科急腹症者。 (2

28、) 手术治疗指征：急性坏死性胰腺炎并胰周脓肿, 行胰腺坏死组织清除术。急性坏死性胰腺炎并胰周脓肿, 行胰腺坏死组织清除术。（五）胃十二指肠溃疡急性穿孔 1. 主要临床表现 症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。 体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥”强直，尤以上腹部为重。约75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。 X线检查：立位腹部平片，约80%的患者见膈下游离气体。 2. 诊断 根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、X线检查，一般即可作出诊断。 腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。 （五）胃十二指肠溃疡急性穿孔 3. 治疗 (1) 非手术治疗指

29、征： 临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限； 空腹穿孔； 不属于顽固性溃疡， 不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等； 全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。 3. 治疗 主要方法： 禁食、胃肠减压， 维持水、电解质和酸碱平衡， 经静脉给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物， 经静脉给予广谱抗生素。非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，68小时后如病情无好转或加重，应及时中转手术治疗 主要方法： (2) 手术治疗 单纯穿孔修补术： 主要适于一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间超过12小时，腹腔内感染严重的患者。 彻底性溃疡手术： 适应证： 病史长、反复发作； 有溃疡穿孔

30、或出血病史； 穿孔伴出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄； 疑有癌变。 彻底性手术主要是胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔还可选用穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。 (2) 手术治疗 胃十二指肠溃疡：胃溃疡（左），十二指肠溃疡（中）， 溃疡穿孔致膈下游离气体（右）胃十二指肠溃疡：胃溃疡（左），十二指肠溃疡（中）， （六）急性肠梗阻 1. 主要症状 腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。 2. 主要体征 望诊：机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。 触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征。 叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液

31、，移动性浊音呈阳性。 听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。 （六）急性肠梗阻 3. 辅助检查 (1) 化验检查：血常规、肾功、电解质 (2) X线检查：立、卧位腹部平片，可见液平面和气胀肠袢。 4. 诊断 首先根据临床表现特点，确定是否存在肠梗阻， 进一步确定肠梗阻的类型和性质， 最后明确肠梗阻的部位和原因。 3. 辅助检查 5. 治疗 治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻 治疗方法：根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和 病情严重程度决定。 (1) 非手术治疗： 禁食、胃肠减压； 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡； 对症治疗

32、； 应用抗生素：单纯性肠梗阻，一般不需应用抗生素； 绞窄性肠梗阻，需用抗生素。 5. 治疗 (2) 手术治疗适应症： 绞窄性肠梗阻，应尽早手术； 先天性畸形引起的肠梗阻； 疑为肿瘤引起的肠梗阻； 非手术治疗48小时不能缓解者。 (2) 手术治疗适应症：小肠梗阻：站立位（左）见小肠“阶梯样” 液平， 平卧位（右）见积气肠管进入盆腔小肠梗阻：站立位（左）见小肠“阶梯样” 液平， （七）消化道出血 上消化道出血（屈氏韧带以上）约占85%90%， 下消化道出血（屈氏韧带以下）仅占10%15%。 1. 诊断 (1) 判断出血量和速度 在成人，全身总血量约为体重的8%。通过测定血红蛋白和红细胞压积，可粗略估计出血量。 （七）消化道出血 (2) 确定出血