胆石症护理查房课件

1、2011年普外科护理查房欢迎各位领导同事共同学习2011年普外科护理查房欢迎各位领导同事共同学习胆石症黄冈市中医院普外科胆石症黄冈市中医院普外科1 疾病相关知识2 病 情 介 绍3 护 理 问 题4 健 康 教 育5 讨 论1 疾病相关知识2 普 外 科 王玉莲1 疾病相关知识1 疾病相关知识一、概念 指发生在胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见病，多发病。相关知识一、概念 指发生在胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见病二、解剖 胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头 。 相关知识二、解剖 胆道系统分为肝内和肝外两

2、大系统，包三、生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用 胆管和胆囊的生理功能： （1）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠、毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。 （2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。相关知识三、生理功能相关知识2、胆道异物1、胆道感染四、胆石的成因胆石6、致石基因及其他因素 5、胆囊功能异常3、胆道梗阻4、代谢因素成因：相关知识2、胆道异物1、胆道感染四、胆石的成因胆石6、致石基因及其他诱因相关知识饱食或进食油腻食物后引起胆囊收缩睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部使胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛诱因相

3、关知识饱食或进食油腻食物后引起胆囊收缩睡眠时体位改变致胆石分类分类A.按结石的组成成分分：B.按结石的部位分： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 胆管结石相关知识胆石分类分类 胆固醇结石相关知识五、临床表现胆囊结石：1、腹痛2、消化道症状胆管结石：1、腹痛2、寒战、高热3、黄疸4、消化道症状相关知识五、临床表现胆囊结石：胆管结石：相关知识六、体格检查T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mmHg全身皮肤及巩膜轻度黄染，无出血点。腹平软，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛明显，无明显反跳痛 。肝脾肋下未及。右中上腹可见一约10cm的不规则陈旧性手术疤痕 。相关知识

4、六、体格检查T 36.2 P 63bpm 七、辅助检查B超示： 1、胆总管结石 2、肝内外胆管扩张 血清生化： 谷丙转氨酶：364.6 谷草转氨酶：406.2 总胆 红素 ：48.3 直接胆红素：29.2 间接胆红素：19.1 血 小 板：71相关知识七、辅助检查B超示： 1、胆总管结石 相关知识八、治疗原则胆囊结石1、手术治疗胆囊切除术 适应症：心肺功能正常，所有有症状的胆囊结石2、非手术治疗溶石或排石疗法 适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人相关知识八、治疗原则胆囊结石2、非手术治疗溶石或排石疗法相关知识治疗原则胆总管结石A、以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄。去除

5、感染灶B、非手术治疗：中西医结合疗法 经胆道镜取出残余结石相关知识治疗原则胆总管结石相关知识 普 外 科 李 萍 2 病 情 介 绍2 病 情 介 绍病例资料姓名：冯光新 性别：男 年龄：76岁 诊断：1、胆总管结石（复发性） 2、梗阻性黄疸入院日期：2011-5-31病情介绍病例资料姓名：冯光新 病情介绍 2011-5-31 （入院当天，在内分泌科） T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mmHg查体：全身皮肤及巩膜轻度黄染，无出血点。腹平软，剑突下压痛明显，无明显反跳痛 。肝脾肋下未及。右中上腹可见一约10cm的不规则陈旧性手术疤痕 。 既往史： 1960年形胆囊

6、切除术 2000年行胆总管探查术。 病情介绍 2011-5-31 （入院当天，在内分泌科）病情介 2011-6-1 09:00（入院第二天） T 37.1 P 68bpm R 19bpm Bp 160/90mmHg给予抗炎、护胃、护肝、解痉、补液对症治疗 病情无明显缓解，请我科会诊。B超示： 1、胆总管结石 2、肝内外胆管扩张 病情介绍 2011-6-1 09:00（入院第二天）病情介绍2011-6-1 15:30（转入我科） T 37.5 P 72bpm R 20bpm Bp 150/80mmHg 查体：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音可。 急查血生化：谷丙转氨酶：364.6 谷草转氨酶

7、：406.2 总胆 红素 ：48.3 直接胆红素：29.2 间接胆红素：19.1 血 小 板：71病情介绍2011-6-1 15:30（转入我科）病情介绍 2011-6-2 8：00血型 B RH（+）PT 15.3APTT 40.8完善术前准备，连硬外麻下行胆总管探查术。病情介绍 2011-6-2 8：00病情介绍6-2 12:20 术毕安返 T 37.3 P 87bpm R 19bpm Bp 151/68mmHg 。心电监护，给氧2l/min。妥善固定管道，去枕平卧，暂禁食。管道颜色性质备注胃管草绿色粘稠术前置管。N腹腔引流管淡红色血性，清亮带入。NT管黄绿色清亮带入。N尿管淡黄色清亮术前

8、置管。N病情介绍6-2 12:20管道颜色性质备注胃管草绿色粘稠术前置管。2011-6-3 （术后第一天） T 37 P 75bpm R 19bpm Bp 120/65mmHg 病情观察： 持续胃肠减压：绿色胃液少许 腹腔引流管：淡红色血性液体少许 T管：黄绿色清亮胆汁约500ml 持续导尿：质清淡黄色尿液约2800ml 停给氧。 治疗： 静脉给予抗炎、护胃、补液等对症治疗 复查血常规，PLT减少，内科意见：慎用止痛栓 护 理： 观察病情变化 持续心电监护 普外科术后常规护理病情介绍2011-6-3 （术后第一天）病情介绍2011-6-4 （术后第二天）生命体征平稳，停用心电监护拔出导尿管，协

9、助患者适当下床活动，促进肠蠕动治疗同上，并给予VB1 0.1g肌注Bid10Am诉痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入Bid，5Pm诉痰液咳出顺畅。病情介绍2011-6-4 （术后第二天）病情介绍2011-6-5 （术后第三天）诉偶有干咳，给予复方甘草片含服，镇咳化痰肛门已排气,于9:30自行拔出胃肠减压管于02:30AM诉腹部胀痛不适，给予温肥皂水400ml低压灌肠后，诉腹痛较前好转2011-6-7 （术后第四天）诉腹胀较昨日好转，嘱其进流质清淡饮食，适当活动拔出腹腔引流管T管固定完好，引流通畅，引出深黄色胆汁约500ml病情介绍2011-6-5 （术后第三天）病情介绍2011-6-8 （术后第五

10、天）T 36.6 P 72bpm R 19bpm BP 130/70mmHg伤口渗液较多，已告知医生，考虑T管固定不牢，给予加压缝合一针，并给予伤口换药给予安体舒通50mg P.O ，速尿20mgP.O Bid,利尿减轻腹腔渗液于2AM诉伤口疼痛难忍，遵医嘱给予强痛定50mg肌注 嘱其半流质饮食。病情介绍2011-6-8 （术后第五天）病情介绍2011-6-11（术后第八天）患者精神可，伤口渗液明显减少，伤口微痛。无腹痛腹胀。T管固定完好，引流通畅，引出深黄色胆汁约600ml。2011-6-13（术后第十一天）患者要求带管出院。已行如下出院指导：1、清淡饮食，忌食辛辣、刺激、油腻性食物。2、适

11、当活动与休息。3、注意T管的护理。4、保持心情愉快。5、如有腹痛、伤口渗液等不适随诊。病情介绍2011-6-11（术后第八天）病情介绍 普 外 科 梅咏姣3 护 理 问 题3 护 理 问 题护理诊断疼痛、焦虑与胆石的梗阻嵌顿有关体温过高与胆道的感染有关潜在并发症出血、感染、胆瘘营养失调低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险与胆汁外漏有关体液不足与手术体液丢失、禁食有关活动无耐力与术后体虚有关知识缺乏缺乏本病基本知识与诱因预防护理问题护理诊断疼痛、焦虑与胆石的梗阻嵌顿有关护理问题疼痛、焦虑 5-31预期目标 减轻疼痛 解除焦虑措施 提供安静的环境，减少外界刺激 了解病人的心理状况，积极配合治疗 给

12、予患者心理干预 解释疼痛产生的原因取得患者理解 变被动为主动地去抗击疼痛评价 6-5 病人主诉疼痛减轻，焦虑有所缓解 护理问题疼痛、焦虑 5-31预期目标 护理问题潜在并发症 6-2 感染的可能术后出血的可能引流不畅的可能体温过高1234护理问题潜在并发症 6-21234护理问题潜在并发症感染的可能预期目标 防止炎症扩散 控制感染措施 应用抗生素预防和控制感染 观察切口有无疼痛、红肿、触痛，有无脓性分泌物, 鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染 留置尿管期间每日会阴擦洗 每日更换各引流管，严格无菌操作评价 6-13 全身无感染护理问题潜在并发症感染的可能预期目标护理问题潜在并发症术后出血的可

13、能预期目标 有效预防和控制出血措施 密切监测生命体征 观察切口敷料 观察引流液的颜色、性质、量评价 6-13 术后无出血发生护理问题潜在并发症术后出血的可能预期目标护理问题潜在并发症引流不畅的可能预期目标 保持有效引流措施 妥善固定引流管 定时挤压引流管 有效指导病人带管活动 定时更换各种引流装置 评价 6-13 引流管引流通畅护理问题潜在并发症引流不畅的可能预期目标护理问题潜在并发症体温过高预期目标 降低体温措施 1、根据病情给予物理降温或药物降温 2、控制感染 评价 6-6 病人体温正常护理问题潜在并发症体温过高预期目标 护理问题营养失调 6-2预期目标 营养不良得到改善措施 加强营养，纠

14、正负氮平衡 禁食期间，静脉给予补充高营养、水、电解质、维生素 待能进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 评价 6-13 未出现酸碱平衡失调 生化指标均在正常范围内护理问题营养失调 6-2护理问题有皮肤完整性受损的危险 6-2预期目标 皮肤完整，无压红、破溃措施 1、提供相关知识 2、保持皮肤清洁 3、瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗 4、注意引流管周围皮肤的护理，及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏评价 6-13 未出现皮肤破损护理问题有皮肤完整性受损的危险 6-2护理问题体液不足 6-2预期目标 病人体液得到及时补充，未发生体液失衡措施 在病人禁食期间，遵医嘱静脉补充足够的水、电解质能量和维

15、生素，以维持水、电解质及酸碱平衡评价 6-7 病人在禁食期间得到相应的体液补充护理问题体液不足 6-2预期目标护理问题活动无耐力 6-2预期目标 近期目标- 防止肌肉萎缩，保持其功能 远期目标- 恢复肢体运动功能措施 协助患者取舒适体位，保持肢体于功能位 教会患者及家属训练翻身技巧 评价 6-7 能自主翻身、活动，及各管道固定完好，无扭曲，堵塞护理问题活动无耐力 6-2预期目标护理问题知识缺乏 5-31预期目标 了解疾病相关知识，取得病人的配合措施 提供相关知识评价 6-3 了解疾病知识，能很好的配合治疗护理工作 护理问题知识缺乏 5-31预期目标护理问题 普 外 科 胡 敏4 健 康 教 育

16、4 健 康 教 育 术前健康教育健康教育术前上胃管尿管给予备皮灌肠术前完成各项检查饮食 术前健康教育健康教育术前上胃管给予备皮术前完成 术后健康教育1 2 3 4 5 饮食进食原则：少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进卧位：去枕平卧6h。如病情平稳，取半卧位保持各引流管通畅及有效引流卧床时多做深呼吸，禁食期间注意口腔护理术后早期下床活动健康教育 术后健康教育1 2 3 4 5 饮食卧位：去枕平卧6h胃肠减压术 胃肠减压即将胃管经鼻腔插入胃腔内，吸出胃肠道内容物和气体，减轻腹胀，改善胃、肠壁的血液循环，促进胃肠功能的恢复。减轻缝合口张力，利于伤口的愈合健康教育胃肠减压术健康教育插管应注意的问题认真了解病

17、史，评估病人的心态，做好心理护理选择粗细合适的胃管：成人一般选择1416号的优质硅胶胃管成人插管的长度4555cm，相当于前额发际至剑突处避免胃管插入过长而在胃内盘曲、打结胃管插入过长或过短都可造成引流不畅健康教育插管应注意的问题健康教育插管成功的关键是减少对喉上神经的刺激护理要点饮水插管法：当胃管插入1416cm时用小勺喂水并嘱其下咽，在下咽同时送入胃管插管前在咽喉部喷局麻药，降低对胃管刺激的敏感性健康教育插管成功的关键是减少对喉上神经的刺激护理要点健康教育1保持有效的胃肠减压2观察胃管是否通畅，密切观察胃液的颜色、性质、量4向病人解释胃肠减压的意义，取得合作3妥善固定防止滑脱5口腔护理，预

18、防口腔和呼吸道感染，可用雾化吸入，减少咽部刺激每天更换负压鼓7指征：1）肠鸣音恢复 2）肛门排气96适当补液和营养，维持体液平衡8适时拔管：手术后一般23天拔除胃管10拔管方法护理要点健康教育1保持有效的胃肠减压2观察胃管是否通畅，密切观察胃液的颜色、胃肠减压引流不畅的原因插管长度不够胃管选择不当：过细或测孔少且小胃管堵塞负压装置连接不当胃管在胃内打结健康教育胃肠减压引流不畅的原因健康教育5 讨 论5 讨 论如何减轻术后腹胀？讨 论 如何固定好胃管？ 12如何减轻术后腹胀？讨 论12Thank you !Thank you !Thank you !Thank you !规范化护理查房规范化护理

19、查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理

20、查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、

21、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病

22、历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责

23、任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护

24、理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理