儿童支气管哮喘吸入治疗进展培训课件

1、哮 喘 概 况哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10 亚洲国家 5全世界哮喘患者近 3 亿我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20221哮 喘 概 况哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗现 实： 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 20-50%的几率增加 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 大约有2500-3000万哮喘病人 2000年对全国43个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 达5% 我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球 首位儿童支气管哮喘吸入治

2、疗进展10/4/20222现 实：儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/2/20222对 策1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议-GINA此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20223对 策儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/2/20223GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在 夜间和/或凌晨发作，常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解，气

3、道对多种刺激因子反应性增高。 儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20224GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大以下情况应注意是否哮喘?反复发作性喘息夜间扰人的咳嗽运动后咳嗽或喘息暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/喘息或胸闷感冒并持续10天以上“发展到胸部”全球哮喘防治创议(GINA 2002)儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20225以下情况应注意是否哮喘?反复发作性喘息全球哮喘防治创议(GIAcute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变Acuteinflammation Steroidresponse时间哮喘炎症发展过程Bar

4、nes PJ儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20226Acute on chronic inflammation慢更新观念定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症病生：过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20227更新观念定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主儿童支气管对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以预防儿童支气管哮喘吸入治疗进

5、展10/4/20228对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在儿童支哮喘ABC哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，发病率为210，其中50以上早发于婴儿期，早期治疗比晚期治疗更有效儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20229哮喘ABC哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，儿童支气管哮喘吸入早诊断：哮喘大多起始于出生后头几年一旦喘息发生可作为哮喘指标早治疗：早干预给吸入GCS比晚治疗的效果及预后更好早预防：吸入GCS可及早预防气道重建的进行性形成，早预防比早治疗更重要GINA中强调“Asthma Begins in Children”：儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202210早诊断：哮喘

6、大多起始于出生后头几年GINA中强调儿童支气管 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘治疗的关键是抗炎治疗 哮喘是一种炎症性疾病儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202211 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992哮喘死亡与疾病严重度的关系儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202212严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson治 疗 原 则1长期、持

7、久、个体化、规范化2发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202213治 疗 原 则1长期、持久、个体化、规范化儿童支气管哮喘抗炎药使用原则早 期 用 药 （START 研 究)长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药Global Initiative for Asthma 儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202214抗炎药使用原则早 期 用 药 （START 研 究)Glob糖皮质激素-基

8、本的抗炎药物主要作用机制多环节炎症抑制减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202215糖皮质激素-基本的抗炎药物主要作用机制多环节炎症抑制儿童糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202216糖皮质激素结。炎嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细吸入性糖皮质激素是治疗

9、哮喘的第一线药物 发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 气道阻力下降儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202217吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 发病率（症状 ，急性发 哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到 完全控制和良好控制 患病率减少 急诊住院率减少 生活质量得以改善儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202218 哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘吸入性糖皮质激素Pedersen & OByrne, Allergy 1997; 52(39): 134期望效果副作用效应 剂 量利 / 弊比值儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202219吸入性糖皮质激素P

10、edersen & OByrne, Al吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62广州呼吸病研究所的一项调查结果儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202220吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及30糖皮质激素治疗的局限性糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。大量

11、研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。（Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202221糖皮质激素治疗的局限性糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮吸入激素类药物长期应用有副作用全身副作用 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用 长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用（生长发育、骨代谢）局部副作用 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 吸入药物后认真漱口即可避免儿童支气管哮喘吸入治疗

12、进展10/4/202222吸入激素类药物长期应用有副作用儿童支气管哮喘吸入治疗进展10全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202223全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型2受体激平滑肌 功能障碍气道炎症炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放长效2受体激动剂激素现在认为

13、哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202224平滑肌 气道炎症细胞的浸润/活化支气管狭窄长效2受体激动剂激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 长效2-激动剂对激素受体的作用长效2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202225激素与2受体激动剂之间的相互作用2-受体激素受体激素抗炎给药途径对药效的影响广州呼吸疾病研究所 陈荣昌儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202226给药途径对药效的影响广州呼吸疾病研究所 陈荣昌儿童支

14、气管吸入药物的药物动力学Pedersen & OByrne, 1997设定剂量吸入药量肺利用度全身利用度首过代谢肝肠道门静脉吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202227吸入药物的药物动力学Pedersen & OByrne, 常用吸入装置的种类 pMDI(压力定量气雾剂) pMDIspacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保) Diskhaler(碟式) Accuhaler(准纳器) Spinhaler(旋转式) Nebulizer(雾化器)儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202228常用吸入装置的种类 p

15、MDI(压力定量气雾剂)儿童支气管哮喘“理想”吸入装置的特点 OByrne, 1995适当的肺部沉积量可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入装置有效携带方便多剂量装置协调性要求低使用方便安全最小的口咽部和胃肠道药物沉积无有害的添加剂(无论对病人或环境)价格便宜儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202229“理想”吸入装置的特点 OByrne, 1995适当的肺部 pMDI的优点和不足Jackson, 1995使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握需要抛射剂，易引起病人呛咳口咽部沉积量高，局部及全身副作用大受极端温度影响大优点不足儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20223

16、0 pMDI的优点和不足Jackson, 1995使用快捷吸pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997使用较pMDI方便: 无严格的协调性要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量体积较pMDI大，携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量优点不足儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202231pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson, 1995: B DPI(干粉剂 )的优点和不足Jackson, 1995与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激吸气启动，病人协调性要求低使用较pMDI更方

17、便口咽部沉积少，局部副作用少一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性不同装置之间性能差别大优点不足儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202232 DPI(干粉剂 )的优点和不足Jackson, 1995与 准纳器的优点与不足低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用不同吸气流速下输出剂量稳定性好每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好有准确计数装置病人吸后有感觉吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作优点不足儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202233 准纳器的优点与不足低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可干粉吸入装置

18、都保的特点 OByrne, 1995应用都保减少口咽部药物的沉积无抛射剂(氟里昂)或防腐剂都 保健康经济学研究已显示应用都保治疗的成本-效益得益携带方便含有 60、100或 200 剂吸气启动都保较pMDI的肺部沉积量明显 提高可有效地应用于急慢性哮喘和 COPD使用方便安全有效价格便宜儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202234干粉吸入装置 都保的特点 OByrne, 1995应用临床用都保的常见问题1 绝对不能对都保呼气或吹气2 因药物剂量小又无附加剂,吸入时无感觉3 都保内装有干燥剂,摇动时有声音误认为还有药,应 注意看指示窗4 转动时应垂直5 吸气时应注意牙和舌的位置儿童支气管哮喘

19、吸入治疗进展10/4/202235临床用都保的常见问题1 绝对不能对都保呼气或吹气儿童支气管普米克都保奥克斯都保是快速、安全、有效灵活的抗炎平喘组合 对已用过吸入激素的轻度持续以上哮喘患者，低或中剂量普米克加上奥克斯都保能减少激素用量，更好的提高肺功能明显减少哮喘轻度及重度发作 对从未用过吸入激素的轻度持续哮喘患者，单用普米克都保能减少哮喘严重发作 对任何阶段的哮喘患者，按需使用奥克斯都保能迅速缓解症状疗效呈剂量依赖关系减少哮喘发作，无安全担忧普米克都保奥克斯都保2种药物，1种装置，能满足任何阶段哮喘患者的不同需求 都保独特的干粉吸入装置高肺沉积率、高微颗粒易学、易用、易教儿童支气管哮喘吸入治

20、疗进展10/4/202236普米克都保奥克斯都保是快速、安全、有效灵活的抗炎平喘组合 雾化器(Nebulizer)的优点和不足使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响较大优点不足儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202237雾化器(Nebulizer)的优点和不足使用方便，不需要病人不同吸入装置肺内沉积量的比较 吸入装置类型 肺内沉积量 压力定量雾化器旋碟器准纳器都保雾化器7 11%9 12%1117%21 32%10%左右儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202238不同吸入装置肺内沉积量的比较 吸入装

21、置类型 雾化器种类 气动雾化器(喷射式) 超声雾化器体积小，耐用能雾化各种药物 (包括糖皮质激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202239 雾化器种类 气动雾化器可以雾化吸入的药物糖皮质激素(普米克令舒)2受体激动剂(博利康尼溶液、喘乐宁溶液)抗胆碱药物(爱喘乐溶液)祛痰药(沐舒坦针剂)抗生素儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202240可以雾化吸入的药物糖皮质激素(普米克令舒)儿童支气管哮喘吸入哮喘急性发作治疗病人可吸入的输药方法不含抛射剂等刺激物调整剂量方便可避免全身应用激素雾化吸入布地奈德治疗哮喘的优点哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/202241哮喘急性发作治疗雾化吸入布地奈德治疗哮喘的优点哮喘预防治疗儿雾化布地奈德治疗哮喘急性发作46名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg3强的松2mg/kg2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%改善率布地奈德 强的松周P0.05儿童支气管哮喘吸入治疗进展10/4/20