持续肾脏替代治疗(CRRT-)学习课件

1、 持续肾脏替代治疗概念的发展1 持续肾脏替代治疗概念的发展1 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过2 连续性动静脉血液滤过2双向比较CVVHDCHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDF3双向比较CVVHDCVVCAVCVVHCAVHDCAVHCA的命名上述模式统称连续性肾脏替代治疗（ ，），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。近年来，技术日趋成熟，临

2、床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 4的命名上述模式统称连续性肾脏替代治疗（ ，），包括所有的命名2000年中国专家共识，将更名为连续性血液净化 （ ）的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（） ，分子吸附循环系统 （），连续血浆分离吸附 （）但是的应用技术始终是广义的基础5的命名5的作用机制6的作用机制6的作用机制弥散对流吸附500Da 5000Da50000Da7的作用机制弥散对流吸附500Da 500050000Da7血液滤器结构8血液

3、滤器结构8弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜 均是半透膜应用于透析（）中9弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内对流 在跨膜压（）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中10对流 10吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于治疗11吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树

4、脂上的特点血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持 12的特点血流动力学稳定 12清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换13清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析13清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换14清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析14清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物

5、胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换15清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析15清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换16清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析16的适应症肾脏疾病非肾脏疾病17的适应症17肾脏疾病急性肾衰慢性肾衰维持性血液透析少尿患者需要大量补液慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱18肾脏疾病急性肾衰18非肾脏疾病挤压综合征乳酸酸中毒慢性心力衰竭肝功能不全中毒风湿免疫性疾病19非肾脏疾病19时机的选择血液

6、净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。20时机的选择血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒20慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机根据 临 床 实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于15即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10 时就可以开始透析，这样患者容易通过诱导期过渡到维持性血液透析，可以提高存活率，延长生存期但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时过晚，即使开始透析也容易

7、因各种并发症导致死亡，或者影响以后的生存质量血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现或并发症同样重要21慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机根据 临 床 实践和国外经验，慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机台湾健保局规定：血清肌酐 8 开始透析血清肌酐 6 如果伴有下列任何一种并发症(心力衰竭或肺水肿、心包炎、出血倾向、神经症状、高血压、恶心呕吐、代谢性酸中毒、恶病质以及重度氮质血症等)也可开始透析22慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机台湾健保局规定：22慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机日本厚生省制定的透析标准如下:内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。具备下述、中两项以上者，其中项中需有三条

8、以上: 临床症状少尿或夜尿多失眠、头痛恶心，呕吐肾性贫血重度高血压水储留(浮肿、心功能不全、心包积液)。肾功能:肌酐清除率小于10 血肌酐大于707.2( 8 ) 活动能力:日常工作有困难23慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机日本厚生省制定的透析标准如下:慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机症状在级以下肾功能在B项以下活动能力在4级以下可以开始透析治疗美国心脏学会拟定的“肾脏疾病严重程度的评定标准”24慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机症状在级以下24急性肾功能衰竭血液净化治疗时机公认的开始透析标准为:利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿;药物治疗难以控制的高血钾;严重代谢性酸中毒;出现尿毒症严重并发症。对于通

9、常的，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的25急性肾功能衰竭血液净化治疗时机公认的开始透析标准为:25 的分级 () 新近发布的分级系统 26 的分级 () 26 的分级27 的分级27 ( ) 2005年9月， 中国专家组在的基础上重新诠释了 的定义，应用了作为新的名词更好地诠释。 的定义：病程在3个月以内，包括血、尿，组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常。28 ( ) 28的分级29的分级29 的治疗时机根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平血液净化技术和各自临床疗效及特点医务人员的

10、技术水平及当时设备条件30 的治疗时机根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比中进行血液净化治疗的时机少尿，尿量200 12 h;无尿，尿量6.7 ;严重酸中毒， 30;肺水肿;尿毒症脑病;尿毒症心包炎;尿毒症神经病变或肌病;严重的血钠异常，160;高热存在可透析性的药物过量31中进行血液净化治疗的时机少尿，尿量72小时34重症急性胰腺炎血液净化治疗时机采用血液净化治疗已经获得广大学横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000，适于对流清除 如果在发病早期可用有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰3

11、5横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机35心力衰竭血液净化治疗时机对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全选择对血流动力学影响较小的血液净化方式36心力衰竭血液净化治疗时机36糖尿病肾病血液净化治疗时机糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用疗法缓解症状，其中有些患者经

12、过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。37糖尿病肾病血液净化治疗时机37的治疗剂量替代肾脏治疗的剂量 替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症 超滤率为2035h，相当于传统剂量治疗脓毒症的剂量 通过对流及吸附清除在脓毒症和中起重 要致病作用的炎症介质 超过42.8h，则可以认为是大剂量*超滤量60，认为是高容量血滤* *等 2001年 *等38的治疗剂量替代肾脏治疗的剂量 *等 2001年 时药物剂量调整注意在进行治疗的过程中，对溶质的清除相当于为1521时肾脏对药物的清除。当0.6和/或药物蛋白结合率大于80，表明药物通过清除的量很少。所有应用的药物需要查阅相关资

13、料，调整在进行治疗时药物的应用剂量。39 时药物剂量调整注意在进行治疗的过程中，对溶质的清除相当于为 时药物剂量调整头孢类抗生素头孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量 血滤时 1050剂量头孢吡肟 透析后增加1g用量 血液滤过时 1050剂量头孢呋辛 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时，1.5g首剂，750 q24h40 时药物剂量调整头孢类抗生素40 时药物剂量调整碳青霉烯类厄他培南 血液净化给药剂量10 在透析前6小时给药，可增加150亚胺培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时250 q612h (3)美罗培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血液滤过时1g q12h (

14、3)41 时药物剂量调整碳青霉烯类41 时药物剂量调整糖肽类抗生素替考拉宁 透析时遵循10的用量 万古霉素 透析时遵循10的用量 血液滤过时 50024-48h建议测定血药浓度42 时药物剂量调整糖肽类抗生素42 时药物剂量调整抗真菌药物 氟康唑 200-400 Q24h 400-800 Q24h 透析后给药伊曲康唑 30 停止用药 透析前给药两性霉素B脂质体 3-5 Q24h伏立康唑 4 Q12h43 时药物剂量调整抗真菌药物43注意事项作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。 治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应

15、调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。 治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。 44注意事项作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。 重新认识对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻， 的应用越早越好我国技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。 45重新认识45患者应用治疗46患者应用治疗46高胆红素患者接受治疗47高胆红素患者接受治疗47的实际操作48的实际操作48明确的

16、观点的概念已经超出了原有的肾脏替代适应症已经扩大为患者选择合适的治疗剂量实施的时机应该越早越好， 不再单纯以肾功能和尿量为标准注意调整药物剂量，避免影响治疗49明确的观点的概念已经超出了原有的肾脏替代493R原则 503R原则50仍然需要验证的问题治疗疗效的评估血液净化的时机治疗剂量的选择 不同生物膜的影响 51仍然需要验证的问题51展望目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持成就了的梦想52展望52 53 53总结技术所引发的系统在临床日益广泛的应用，为临床医生，尤其是医生治疗病患的过程中，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件系统虽然在临床开始部分应

17、用，但是仍然不是非常成熟的技术，在方式选择、技术应用和预后等方面仍然存在很多未知的因素系统将给领域带来一片 新的阳光，让的生命支持工作 迈上一个新的台阶54总结技术所引发的系统在临床日益广泛的应用，为临床医生，尤其是操作的内容建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理55操作的内容55导管的放置56导管的放置56穿刺过程57穿刺过程57穿刺过程58穿刺过程58穿刺过程59穿刺过程59高通量膜（） 大孔径透析膜 修饰性/再生纤维素膜：三醋酸纤维素膜 合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（） 小孔径透析膜 未修饰的纤维素膜 修饰性/再生纤维素膜

18、合成膜血滤器膜的种类60血滤器膜的种类60目前常用的血滤器膜种类 聚砜膜（） 聚酰胺膜（） 聚丙烯腈膜（69） 聚醚砜膜 61目前常用的血滤器膜种类61滤过分数 滤过分数表示血液脱水的程度(%) = ( * 100) / = * (1) = (1) / 100* 在3550%为宜* （ ) 超滤速度* 血流速度 62滤过分数 滤过分数表示血液脱水的程度62超滤系数与膜流量 K : 6 2 = K : 15 2 = K : 30 2 = K 63超滤系数与膜流量 K 63的模式图64的模式图64前稀释法优缺点优点1 可确保滤液流量2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小缺点：1 清除效

19、率不佳；2 需要滤液量多；3 需要补液量大；65前稀释法优缺点优点65后稀释法优缺点优点：1 清除效率高2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求缺点：1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。 66后稀释法优缺点优点：66的模式图67的模式图67的模式图68的模式图68置换液/透析液的标准1.血浆浓度正常的 、 、糖应接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。4过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸

20、硷及游离溶质的平衡。69置换液/透析液的标准1.血浆浓度正常的 、 、糖应接近生理浓配方1A组：等渗盐水3000 5%葡萄糖1000 10%氯化钙10 50%硫酸镁1.6 B组：5%碳酸氢钠250钠：143 钙: 2.07镁: 1.56氯: 1163: 34.9糖: 11.8此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。70配方1A组：等渗盐水3000钠：143 此配方含糖量高，2L为一组，交替使用 0.9 1000 +10%葡萄糖酸钙20 0.45 1000 +碳酸氢钠50 配方2712L为一组，交替使用配方271配方3南京军区总医院A：0.

21、9 3000 +注射用水 820 +5 170 +102 6.4 +504 1.6 B： 53250钠：140钙: 1.5镁: 0.94氯: 1103: 351.血糖容易控制,无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。72配方3南京军区总医院A：0.9 3000钠：1401.配方4 A：0.9 3000 +注射用水 1000 +10 20 +254 2 B： 53250钠：140钙: 1.5镁: 0.94氯: 1103: 351.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。73配方4 A

22、：0.9 3000钠：1401.无糖配方，需浓度调节 10 15 钾浓度（ ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 74浓度调节 10 15 钾浓度3对的影响(4000 中) 加入53 () () 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0753对的影响(4000 中) 加入53 浓度调节10() 注射用水 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 1

23、37.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.376浓度调节10() 注射用水 循环抗凝肝素抗凝：预冲量15-30 （持续模式不推荐） 维持量3-12 维持在200-250或在70-100局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为3546h77循环抗凝肝素抗凝：预冲量15-30 （持续模式不推荐）77肝素抗凝具体应用监测 床旁 时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量，1000:1250025000U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于312针对不同患者控制时间 正常凝血患者：在11.4倍 凝血障碍患者：在1倍即可 严重出血倾向：正常即可宁可堵管，不要出血78肝素抗凝具体应用监测 床旁 时间78全身肝素抗凝的问题79全身肝素抗凝的问题79全身肝素抗凝的问题80全身肝素抗凝的问题80护理支持液体配置： 严格校对医嘱 严格无菌操作 严格识别各种液体液体管理：一级：基本管理，8-24小时为单元 二级：较高级管理，具体时间段 三级：扩展二级，具体到每个小时81护理支持液体配置： 严格校对医嘱81压力监测82压力监测82 动脉压为血泵前压力血泵转动抽吸血