低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用培训课件

1、低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用糖尿病肾病与低蛋白饮食应该否应该低蛋白饮食对DN有什么好处有不少好处临床上具体施行方法有困难，但可以做到低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用2糖尿病肾病与低蛋白饮食应该否应该低蛋白饮食是否应在糖尿病肾理由控制血糖是治疗DN的核心，但在不同时期其重要性也有不同肾脏病变已成为DM的最主要问题之一，而且后果严重从DM治疗的历史演变看出DM饮食控制成份的比例改变降糖药物飞速进步，单纯因糖代谢所致严重代谢障碍已较少低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用3理由控制血糖是治疗DN的核心，但在不同时期其重要性也有不同低关心的最主要的问题糖尿病治疗核

2、心是控制血糖，在饮食成份配上习惯上是限制碳水化合物，以蛋白及脂肪（少量）为能量来源，限制蛋白是否将导致血糖控制不良 营养不良低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用4关心的最主要的问题糖尿病治疗核心是控制血糖，在饮食成份配上习低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用5低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用5UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50%* P0.05 as compared to tight glucose control与强化血糖控制相比，P0.05Tight Glucose Control强化血糖控制Tight BP Cont

3、rol严格血糖控制中风Stroke任何血糖病终点ANY Diabetic Endpoint糖尿病死亡DMDeath微血管并发症MicrovascularComplications低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用6UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对DN的特点合并糖代谢紊乱异常肾小球血流动力学开始就存在一旦肾脏损害，病变进展快预后十分不良且治疗方法不多高血压常见且严重蛋白尿与肾病进展关系特别密切,局部RAS兴奋多合并心血管并发早且严重低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用7DN的特点合并糖代谢紊乱低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用7为什么在糖尿病中限制蛋白摄入特别重要肾脏病

4、的发展与肾小球血流动力学（高滤过、高灌注）改变密切相关蛋白饮食是促发肾脏血流动力学改变的最主要机制部分氨基酸直接对肾小球的作用部分蛋白通过肝脏生成某些肽类激素再对肾小球血流动力学的作用通过氨基酸在肾小管的代谢作用低蛋白尿可减少旦白尿，避免RAS过度兴奋低蛋白饮食可抑制分解代谢减少支链氨基酸的分解低蛋白饮食可减少ROS生成从而避免趋炎症因子的生成低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用8为什么在糖尿病中限制蛋白摄入特别重要肾脏病的发展与肾小球血流低蛋白对肾病的全面好处改善肾血流动力学促使合成代谢减少蛋白尿减少局部RAS兴奋防止ROS产生过多增加对ACEI，ARB降蛋白尿作用的反应减轻酸中毒纠正胰岛素抵

5、抗及异常脂代谢减轻胃肠道症状纠正PTH过高防止过多盐摄入所带来不良后果低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用9低蛋白对肾病的全面好处改善肾血流动力学减轻酸中毒低蛋白饮食是过多蛋白摄入造成的不良后果分解代谢亢进，合成代谢减少肾小球高灌注，高滤过促进系膜细胞AngII受体，表达上调在肾功能不佳背景下，蛋白代谢产物易导致氮质潴留，酸中毒，血磷过高常合并摄盐过多低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用10过多蛋白摄入造成的不良后果分解代谢亢进，合成代谢减少低蛋白饮高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 (min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/

6、kg/d 酮酸不引 起高滤过90110130低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用11高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 高蛋白饮食促使RAS兴奋高蛋白饮食促使单核巨噬细胞中血管紧张素II及ROS明显过多,低蛋白饮食可避免上述不良作用低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用12高蛋白饮食促使RAS兴奋高蛋白饮食促使单核巨噬细胞中血管紧张Kevin et al Hypertens 2002;247-249低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用13Kevin et al Hypertens 2002;247The Influence of LPD on Diabetes NephropathyZelle

7、r et al. 1991807060504030201000 10 20 30 40 50Low Protein Diet(0.4-0.6g/kgBW/day) Normal Protein DietGlomerular Filtration Rate (ml/min)Therapeutic Periods（Months）低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用14The Influence of LPD on DiabetBarsotti et al. 1987酮酸饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸P0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白

8、(g/day)八位糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用15Barsotti et al. 1987酮酸饮食减少肾病时的低旦白饮食可以加强ACEI对旦白尿的作用一低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用16低旦白饮食可以加强ACEI对旦白尿的作用一低蛋白饮食是否应在Role of ACEI（Ramipril）Administration Followed by Changes in Protein Intake on ProteinuriaNon-DNDND Dezeew Current Opin of Hypert and Nephrol 2000低蛋白饮食是否应在糖

9、尿病肾病中应用17Role of ACEI（Ramipril）Administ低蛋白、低盐可以减少TGF-以及保护内皮细胞NO功能低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用18低蛋白、低盐可以减少TGF-以及保护内皮细胞NO功能低蛋白低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用19低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用19低旦白食饮食可以改善胰岛素抵抗状态低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用20低旦白食饮食可以改善胰岛素抵抗状态低蛋白饮食是否应在糖尿病肾109876532100 200 400 600 800酮酸饮食提高胰岛素敏感性对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆胰岛素

10、轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度 (mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GIN et al. 1991)低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用21100 低旦白可纠正异常的脂质代谢低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用22低旦白可纠正异常的脂质代谢低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用indicate the limits of normality n=27p0.05n=10p0.01400300200100STG, mg/dlCLPD SD MHDCLPD SD MHDAll pa

11、tients studiedHypertrigyceridemic patientsThe changes in STG that occurred in the 27 patients who changed from CLPD to SD and then to MHD and free diet低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用23indicate the limits of normali低蛋白饮食可以改善酸中毒从而纠正机体分解代谢有利於旦白合成无饮食控制低蛋白饮食（0.8克/kg/天）蛋白0.6克/天+KS20.622.123.21919.52020.52121.52222.5232

12、3.5P0.05P0.5克/天）肾脏已有明确病变，肾单位数目已相对减少，局部RAS明显兴奋，高蛋白所致改变明显加剧高血压大多明显引导肾脏小球硬化的多种因子均已启动，包括TGF, PDGF等单纯控制血糖已不能中止上述变化。低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用40临床糖尿病肾病期（蛋白尿0.5克/天）肾脏已有明确病变，低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用41低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用41低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用42低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用42低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用43低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用43低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用44低蛋白饮食是否应在糖

13、尿病肾病中应用44糖尿病肾病时形成蛋白尿机理是由于： 正常肾小球可以阻止蛋白滤过的机制障碍所以正常不能滤过蛋白尿变成可以滤过，一直到达血浆蛋白浓度很低时才不再滤过，输入或摄入高蛋白在滤过屏障机制未改变之前仍然含漏出直到全部滤至原来血浆水平为止，相反低蛋白反而可以避免上述情况出现低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用45糖尿病肾病时形成蛋白尿机理是由于：低蛋白饮食是否应在糖尿病肾蛋白尿对肾脏病的意义除丢失蛋白以外更主要的是加剧了肾脏实质病变的进展低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用46蛋白尿对肾脏病的意义除丢失蛋白以外更主要的是加剧了肾脏实质病低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用47低蛋白饮食是否应在糖

14、尿病肾病中应用47低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用48低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用48低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用49低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用49血管紧张素IITGF-1mRNATGF-1ECM成份mRNA金属蛋白酶金属蛋白酶抑制剂胶元沉着胶元降解减少细胞外基质成份积聚低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用50血管紧张素IIECM成份金属蛋白酶金属蛋白酶胶元沉着胶元降解糖尿病肾病综合症期肾脏损害已十分严重，同时合并全身各种血管病变严格控制高血压及减少蛋白尿基本上是唯一可以采用的措施通过ACEI，ARB等降压，降蛋白尿，但由于此时蛋白尿除肾小球内压力过高以外，滤孔损害起关键作

15、用，低蛋白可以减少蛋白滤过，减少了肾小球小管间质的损害。低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用51糖尿病肾病综合症期肾脏损害已十分严重，同时合并全身各种血管病激活 NFKB RANTES粘附因子细胞因子炎症因子MCP-1激活ET血流动力学障碍缺血肾脏损害功能减退进展加速其他：转铁蛋白氧化应激LDL oxLDL动脉硬化NH3C5-9b肾脏间质病变蛋白尿低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用52激活 NFKB粘附因子激活ET血流动力学障碍缺血肾脏损害其低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用53低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用53低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用54低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用54过度

16、蛋白负荷活化近端肾小管致纤维化性机制间质肌纤母细胞积聚以及小管上皮细胞表型改变是纤维化形成的关键趋炎症活化机制启动局部单核与淋巴细胞聚积从而促使TGF-、PDGF等释放后者促使间质细胞转化为肌纤母细胞蛋白尿TGF近端肾小管表型改变低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用55过度蛋白负荷活化近端肾小管致纤维化性机制间质肌纤母细胞积聚Mechanical strainintegrinintegrinCytoplasmGene expressionCell membraneATF-2Kinase signallingAP-1NFkappaBThe effect of mechanical strain o

17、n the regulation of gene transcroption低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用56Mechanical strainintegrinint糖尿病尿毒症期蛋白尿相对有所减少，但机体仍处在分解状态，过高蛋白饮食可促进分解状态肾功能严重阻碍造成全身许多症状，包括胃肠道，中枢神经等，蛋白尿致尿毒症素可加剧这些症状反应性氧代谢产物明显增加过多蛋白摄入加剧全身并发症的发生。低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用57糖尿病尿毒症期蛋白尿相对有所减少，但机体仍处在分解状态，过高AcidosisTransition of intracellular K+ to extracellul

18、ar spacesLow Cytosolic K+Formation of minute cystsNO SynthesisNa sensitivityStimulation of RASAngIINH3TubulointerstitialReabsorption of Citrate AcidCitrate Acid Concentration in Tubular FluidFormation of Renal Stones Activates complement system Tubulointerstitial FibrosisHPD低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用58Acidos

19、isTransition of intracel在临床实践中低蛋白饮食有可能达到氮质平衡1982年Mitch 896例0.6克/kg/天观察三个月98.9氮平衡1986年Fogue非洲1246例0.4克/kg/天91.4氮平衡总热卡（理论值是30-35KCal，实际为25-30KCal/kg/天）及补充某些氨基酸在较低蛋白饮食情况下十分重要低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用59在临床实践中低蛋白饮食有可能达到氮质平衡1982年Mitc低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用培训课件开同延缓慢性肾衰的独特药物慢性肾衰营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓肾衰进展开同单纯低蛋白饮食蛋白饮食低蛋白饮食是否应在糖尿

20、病肾病中应用61开同延缓慢性肾衰的独特药物慢性肾衰营养不良肾衰加重低蛋白饮Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failureMDRDDesign of Study B:No. of patients: n = 63 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 Diet: I.) 0.575 g protein/kg bw/d II.) 0.28 g protein/kg bw/d + KA III.) 0.28 g protein/kg bw/d + AA-0.392 0.

21、068 ml/min/monthbSLOPES:-0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthbTESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease:a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008低蛋白饮食是否应在糖尿

22、病肾病中应用62Effects of a KA/AA-supplementePlasma EAA Before and After -KA Treatment Isoleucine 0.0740.014 0.0460.016 0.0680.014 0.05Leucine 0.1560.022 0.0460.016 0.0680.014 0.05Valine 0.2380.035 0.1730.036 0.2120.045 0.05Lysine 0.1680.023 0.1620.038 0.2060.032 0.05Threonine 0.1690.013 0.1250.017 0.1570.

23、016 0.05Histidine 0.1080.015 0.0760.009 0.1020.015 0.05Methionine 0.0290.008 0.0250.003 0.0290.003 0.05 Phenylalanine 0.1020.015 0.0940.024 0.1090.025 NSArginine 0.0660.010 0.0370.011 0.0590.010 0.01Tryptophan 0.0550.013 0.0420.003 0.0460.003 NS Normal Pretreatment Post RX P值Barshell et al 1994低蛋白饮食

24、是否应在糖尿病肾病中应用63Plasma EAA Before and After -Influence of -KA Treatment on Plasma NEAAGlutamine 0.2080.002 0.2300.107 0.1270.054 0.05Serine 0.1620.012 0.1240.0420.1430.023 NSGlutamic Acid 0.1900.030 0.1290.0670.1780.035 0.05Aspartic Acid 0.1200.001 0.0590.0240.0530.016 NSGlycine 0.3410.059 0.5630.0940

25、.3610.098 0.05Alanine 0.4310.094 0.5630.1320.5060.133 NSCysteine 0.1140.017 0.0390.0240.0410.025 NSTyrosine 0.1340.033 0.1190.0330.1410.021 NSProline 0.2680.034 0.2500.0660.2220.044 NS Normal Values Pretreatment Posttreatment P Value Barshall et all 1994低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用64Influence of -KA Treatment

26、on低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数 (n)Ciavarella et al. (1987) 16Zeller et al. (1991) 35Barsotti et al. (1988) 8Dullaart et al. (1993) 30Walkers et al. (1989) 19总计 108风险率(PEDRINI et al. 1996)荟萃分析低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用65低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应

27、用66低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用66开同酮酸的独特药理作用-酮酸结合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2 CCOOH=OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮异己酸亮氨酸转氨酶低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用67开同酮酸的独特药理作用-酮酸结合氨基合成必需氨基酸NH开同是什么是一些酮酸，不含NH3基，但在体内可与NH3相结合，通过相应转氨酶转化成对应的氨基酸（必须氨基酸）转运过程可结合NH3，降低血尿素氮内源性生成某些必需氨基酸另含三种必需氨基酸（无法制成酮酸）加上二种在肾脏时缺乏的非必需氨基酸含较高钙盐，有利于降低继发性甲旁亢低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用68开同是什么是一些酮酸，不含NH3基，但在体内可与NH3相结-酮酸制剂（ketosteril）的成分 含5种EAA对应的-酮酸及-羟酸 酮-亮氨酸 酮-异亮氨酸 酮-苯丙氨酸 酮-缬氨酸 羟-蛋氨酸含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸 每片600mg，含氮30 mg ，总钙50m