从患者病原和药物选择谈差异化治疗培训课件

1、从患者病原和药物选择谈差异化治疗从患者病原和药物选择谈差异化治疗我国入院患者中，社区感染的发病率较高我国调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的8倍黄仲义等。China pharmacist. 2003;6(5):290-291.A B4.6%35.8%A. 院内感染B. 社区感染入院患者中社区感染发病率为35.8%2从患者病原和药物选择谈差异化治疗我国入院患者中，社区感染的发病率较高我国调研结果显示：入院患面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：*2002年CDC指南指出：重视社区感染将有助于减少和控制院内感染1但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外21、Guid

2、elines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 20022、文献来源于Pubmed及维普网，以“社区获得性感染”为关键词进行检索，截止时间：2010-7-5国外社区感染相关文献国内社区感染相关文献文献数量(篇)3从患者病原和药物选择谈差异化治疗面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：1、Guidel我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象病情评估未

3、予足够重视，大多没有按照标准执行，仅凭感觉或经验进行判断；不同级别医院住院标准差别很大，或者说没有标准，资源配置不合理，有的浪费极其严重。面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案治疗药物选择和给药方案有章不循，非重症、无铜绿假单胞菌危险因素的CAP初始经验性治疗使用头孢他啶、CPZ/Sub、PIP/Taz、环丙沙星（或者还联合阿米卡星）相当常见，青霉素qd或bid等不正确用法比比皆是。静脉用药比例过高或从不序贯口服,疗程过长。4从患者病原和药物选择谈差异化治疗我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象病情评估未予足够重视，怎样优化社区和医院肺炎的临床处理？指南

4、抗生素策略 宏观的、原则性的，立足群体临床路径（管理）差异化治疗（用药选择） 微观的、具体化的，针对个体5从患者病原和药物选择谈差异化治疗怎样优化社区和医院肺炎的临床处理？指南5从患者病原和药物选择药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者 病原体 根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗发病场所基础状况人群构成6从患者病原和药物选择谈差异化治疗药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者 病原体社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。

5、1999;22(4):201-203.社区呼吸道感染是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎2院内呼吸道感染vs7从患者病原和药物选择谈差异化治疗社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异1、中华医学会呼吸病学社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异1、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613. 2、王临润等。浙江预防医学。2005;17(2):19-20.3、汪复等。实用抗感染治疗学

6、。2004版。 4、何礼贤。临床肺科杂志。2005;10(1):2-3.5、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区呼吸道感染院内呼吸道感染患者基础情况相对较好社会经济状况不良、预计依从性较差孤独者特别是老年患者居多多存在1种或两种以上基础疾病患者基础情况相对较差常伴多种基础疾病或接受多种治疗措施患者多住院时间较长、存在人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂应用的患者vs8从患者病原和药物选择谈差异化治疗社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异1、李宝全等。中国社区与院内感染患者构成存

7、在差异社区感染以老年及幼儿患者为主Balkhy Hh et al. Int J Infect Dis.2006 Jul;10(4):326-33. Epub 2006 May 4.年龄院内获得性感染社区获得性感染数量(%)数量(%)1817.867.91-936.71114.510-1948.956.620-29920.056.630-3948.933.940-4936.71317.150+1431.13343.49从患者病原和药物选择谈差异化治疗社区与院内感染患者构成存在差异社区感染以老年及幼儿患者为主B（1）酗酒 肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌。（2）C

8、OPD和/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。（3）结构性肺病（支气管扩张） 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。（4） 痴呆,中风,意识水平下降 口腔厌氧菌、肠道G-杆菌。（5）肺脓肿 CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌。 Harrisons Practice:Community-acquired pneumonia. http:/www.harrisons /practice/.提示CAP 特殊病原体的流行病学危险因素10从患者病原和药物选择谈差异化治疗 Harrisons Practice:Com

9、munity根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者 病原体 病原体种类病原体耐药11从患者病原和药物选择谈差异化治疗根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗药物药物1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区与院内呼吸道感染常见致病菌存在差异一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、

10、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌1分类常见致病菌 早发HAP肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 晚发HAP铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌院内呼吸道感染则以铜绿、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等为主2阳性率(%)12从患者病原和药物选择谈差异化治疗1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-CAP、HAP的发病时间和病原构成48hHAP 早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数

11、35101520CAP48h主要致病菌多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G菌为主, G菌比例较早发性HAP低20入院时间多为多重耐药菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841嗜肺军团菌13从患者病原和药物选择谈差异化治疗CAP、HAP的发病时间和病原构成48hHAP 早期5天致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、

12、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素致病菌危险因素金黄色葡萄球菌昏迷；头部创伤；近期流感病毒感染；糖尿病；肾衰竭铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素使用支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS军团菌应用糖皮质激素地方性或流行性因素厌氧菌腹部手术可见的吸入院内呼吸道感染特定致

13、病菌感染危险因素14从患者病原和药物选择谈差异化治疗致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄25%)的高发地区，与内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用2006年我国指南亦推荐其联合使用(仅青壮年、无基础疾病患者可单用)用药建议2-3大环内酯类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.24从患者病原和药物选择谈差异化治疗特点1可覆盖非典型病原体2007年IDSA/AT

14、S指南对使用特点1对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆盖非典型病原体对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差明显的肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药用药建议1-3氨基糖苷类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell L

15、A et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.25从患者病原和药物选择谈差异化治疗特点1对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性特点1对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差易导致耐药G-菌定植或感染，包括多重耐药铜绿假单胞菌等2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药用药建议2-3碳青霉烯类特点及用药建

16、议1、王睿等。临床抗感染药物治疗学。2006年第一版。 2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.26从患者病原和药物选择谈差异化治疗特点1对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧特点1抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染的高发

17、地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药我国2006年指南亦推荐：单药用于门诊及无需入住ICU患者联合用药用于入住ICU的患者用药建议2-3喹诺酮类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.27从患者病原和药物选择谈差异化治疗特点1抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析作

18、者临床治愈人数/总人数优势比(95% Cl)氟喹诺酮组#对照组*Norrby et al239/314229/3051.06 (0.731.53)Carbon et al286/348144/1680.77 (0.461.28)Fogarty et al219/235221/2381.05 (0.522.14)Petitpretz et al173/200171/2081.39 (0.812.38)Frank et al95/10690/1051.44 (0.633.30)Torres et al218/233229/2440.95 (0.451.99)Fogarty et al96/1328

19、8/1371.48 (0.882.49)Katz et al93/11193/1161.28 (0.652.52)Leophonte et al143/167128/1531.16 (0.632.14)Zervos et al83/9387/970.95 (0.382.41)DIgnazio et al189/212180/2111.42 (0.792.52)Portier et al142/171136/1751.40 (0.822.40)Welte et al150/200140/1971.22 (0.781.90)Xu et al18/2019/200.47 (0.045.69)Lin et al18/2617/240.93 (0.283.11)总计2162/25681972/23981.17 (1.001.36)氟喹诺酮组对照组0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0优势比(95% Cl) #莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*-内酰胺类，大环内酯类Konstantinos Z et al. CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1269-77.meta分