常见急危重症的早期识别和处置技巧课件

1、急危重症的范畴 急危重症： 指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭 包括“11衰” 衰竭的脏器数目越多，说明病情越重 （两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停脑功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧急危重症的范畴 急危重症：脑功能衰竭呼吸衰急危重症的范畴 多脏器功能障碍 MODS “11衰”周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内环境紊乱免疫功能衰竭血液系统功能衰竭胃肠功能衰竭210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧急危重症的范畴 周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内环MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍符合以下

2、任何一项 1、呼吸频率 婴儿90次/分 儿童70次/分 2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高 20mmHg以上 3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病） 4、需要机械通气 5、PaO2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准轻度: PaO2/FiO2300mmHg中度：PaO2/FiO2200mmHg重度：PaO2/FiO2100mmHg310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍符合以下任何一项310/MODS诊断标准心血管功能障碍 1、血压（收缩压）：婴儿 40mmHg 儿童5ug/kg等才能维持血压在正常范围2、心率：

3、婴儿200次/分 儿童180次/分 （急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳骤停4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧MODS诊断标准心血管功能障碍 1、血压（收缩压）：婴儿MODS诊断标准DIC：PLT2倍 AT- FIB1.0g/L D-dimer,FDP,3P血液系统功能 急性贫血危象：Hb50g/L血小板进行性下降20109/L白细胞计数2109/L肾脏功能血清BUN35.7mmol/L血清肌酐 176.8umol/L 因肾功能不良需透析者510/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧MODS诊断标准DIC：PL

4、T85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上肝性脑病II级以上 肝性脑病可分为以下4级： 级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。 级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。 级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。 级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。710/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧肝功能衰竭总胆红素85.5mmol/L(5mg/dl)7MODS诊断标准神经系统障碍： 瞳孔固定、散大 Glasgow评分11分 神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基础上再 降低3分810/4/2022常见急危重

5、症的早期识别和处置技巧MODS诊断标准神经系统障碍：810/2/2022常见急危重910/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧910/2/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧内分泌.水、电解质.酸碱平衡.免疫功能1010/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧内分泌.水、电解质.酸碱平衡.免疫功能1010/急危重症的早期识别 -全面监护ICU-生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 1110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧急危重症的早期识别 -全面监护ICU-生命“八征” 全面监测循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管 再盈 时间、每1小时

6、记录1次; 有创BP 、CVP、CO呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、 血气，每小时记录1次神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次肾脏-代谢系统： （1）体重、出入量、每小时记录1次 （2）尿比重、尿常规，每日记录1次 （3）血电解质、肾功能每日测定1次 （4）微量血糖随时测定，测定1日1次 1210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 血液系统：（1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。消化系统：（1）大便常规潜血1日1次。（2）每次鼻饲前检

7、查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。（3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.1310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧血液系统：1310/2/2022常见急危重症的早期识别和处置 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse1410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 血 压 BP生命八征（1）123423 体 温 T 生命“八征”-体温 体温（T）： 正常值为 36 37 体温超过 37.4称为发热 体温超过 38.5称为高

8、热 低于 36称为低体温1510/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧生命“八征”-体温 1510/2/2022脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力呼吸（R） 正常1220次/分、平稳生命“八征”-脉搏、呼吸1610/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧脉搏（P）：生命“八征”-脉搏、呼吸1610/2/2022常SIRS诊断标准1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄 RR HR T WBC(109/)及分类50 180 38.5或3440 180 38.5或19.5或10 1-12 34 160 38.5或17.5或101-5y 22 1

9、40 38.5或15.5或105-12y 18 130 38.5或13.5或1012-18y 14 110 38 5或12或10具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）17常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022SIRS诊断标准1996年Hayden(第二届世界儿科ICU血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg, 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 平均动脉压舒张压 1/3脉压差 舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。 生命“八征”-血压1810/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧血压（BP）：生命“八征”-血压1810/2/

10、2022常见急儿童收缩压，第5百分位新生儿60 mmHg 1-12月 70mmHg1-10岁70mmHg+2年龄(岁)10岁90mmHg19常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022儿童收缩压，第5百分位新生儿60 mmHg19常见急危重症 皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 2010/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 皮肤粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量神志（C）：正常神志清楚、对答准确采用格拉斯哥评分 11分如果病人

11、烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。生命“八征”-神志2110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧神志（C）：生命“八征”-神志2110/2/2022常见急危瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。生命“八征”-瞳孔2210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧瞳孔（A）：生命“八征”-瞳孔2210/2/2022常见急危尿量

12、（U）： 正常 23ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h称为尿少，小于0.5ml/kg.h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭生命“八征”-尿量2310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧尿量（U）：生命“八征”-尿量2310/2/2022常见急危皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命“八征”-皮肤粘膜2410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧皮肤黏膜（S）： 生命“八征”-皮肤粘膜

13、2410/2/202血常规严重异常HB 30g/L急性左心衰竭WBC100*109/L急性白血病PLT30*109/L严重出血消化道出血、颅内出血（致命）重视危急值报告制度2510/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧血常规严重异常重视危急值报告制度2510/2/2022常见急血生化、血糖血气：pH6.8DIC：病原术前四项重视危急值报告制度2610/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧重视危急值报告制度2610/2/2022常见急危重症的早期识危重症诊治要点重视询问病史警惕11个器官潜在风险全面查体监护八大生命体征重视危急值报告五个常规血样检查早期预警评分量化判断，启动应急团

14、队 2710/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧危重症诊治要点2710/2/2022常见急危重症的早期识别和 有生命危险的急危症状五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Brain 昏迷、抽搐 C. C1： Cardiac Failure 心衰 C2 ： Cardiac Shock 大出血休克 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）2810/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 有生命危险的急危症状五种表现2810/2/2022常见急危 案例引导 男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力 1天，

15、呼吸困难半小时入院。 查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。 问题：诊断和处理？A、呼吸困难29常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022 案例引导 男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力A、呼 A、肺源性呼吸困难 B、神经精神性呼吸困难 C、心源性呼吸困难 D、中毒性呼吸困难 E、内分泌性呼吸困难 F、内环境紊乱性呼吸困难 A、呼吸困难30常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022 A、肺源性呼吸困难 有生命危险的急危症状五种表现 B. Brain 昏迷、抽搐 3110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 有生命危险的急危症状五种表现31

16、10/2/2022常见急危B昏迷、惊厥病因(一)感染性疾病 颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿 颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病 (二)非感染性疾病 颅内疾病 （1）原发性癫痫 （2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿 （3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形 （4）先天发育畸形： 脑积水、神经皮肤综合征 （5）脑退行性病变： ADEM、线粒体脑肌病3210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧B昏迷、惊厥病因(一)感染性疾病 (二)非感染昏迷、惊厥病因(二)非感染性病因颅外疾病 （1）维生素缺乏：维生素B1、B6、K、D缺乏 （2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低

17、血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症 （3）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症 （4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、溺水、心肺复苏 （5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒3310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧昏迷、惊厥病因(二)非感染性病因3310/2/2022常 有生命危险的急危症状C. C1： Cardiac Failure 心衰 3410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 有生命危险的急危症状3410/2/2022常见急危重症的早左心衰竭端坐呼吸 咳嗽、两肺湿、喘鸣音 紫绀呼吸急促呼吸困难临床表现35常见急危重症的早期识别和处置

18、技巧10/4/2022左心衰竭端坐呼吸 咳嗽、两肺湿、喘鸣音 紫绀呼吸急促右心衰竭肝脾肿大 水肿 腹痛颈静脉怒张临床表现36常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022右心衰竭肝脾肿大 水肿 腹痛颈静脉怒张临床表现36常 心功能分级临床表现 三级 特点重体力劳动时出现或加重，休息时减轻或缓解 。较轻体力劳动出现胸闷、气促、咳嗽,坐起或竖抱时缓解 体力活动明显受限,小于平时一般活动即可出现上述症状心力衰竭二级 一级四级不能从事任何体力劳动，休息时仍有上述症状，不能平卧，肝脏肿大 37常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022 心功能分级临床表现 重度心衰 特点每次哺乳量30min,

19、呼吸困难，心率150次/分，心音低钝，肝肋下2cm每次哺乳量40min,呼吸40/cmin，心率160c/min, 奔马律，肝肋下3cm 每次哺乳量40min,呼吸60c/min,心率170c/min奔马律，肝肋下3cm心力衰竭中度心衰 轻度心衰38常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022 有生命危险的急危症状五种表现 C2 ： Cardiac Shock 大出血、休克 3910/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 有生命危险的急危症状五种表现3910/2/2022常见急危C、大出血或休克失血性休克严重脓毒症休克 过敏性休克 心源性休克Levy MM, et al. Cri

20、t Care Med, 2003,31:1250-5640常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022C、大出血或休克失血性休克Levy MM, et al. C注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现四肢湿冷面色苍白呼吸急促心率加快脉压差缩小少尿 乳酸1mmol/L休克诊治要点4110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现休克诊治 D. Dying (die) 正在发生的死亡 烦躁、呻吟、转为无声必须详细检查生命体征 确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛突然变为安静无声，为临终表现危重症诊治要

21、点4210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 D. Dying (die) 正在发生的死亡危重 总结43常见急危重症的早期识别和处置技巧10/4/2022 43常见急危重症的早期识别和处置技巧10/2/2022急危重症的处理技巧4410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧急危重症的处理技巧4410/2/2022常见急危重症的早期识急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变4510/4/2022常见急危重症的早期识别和处

22、置技巧急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变4510/2最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先“开枪”，再“瞄准”先判断、再诊断先对症、再对因先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症 而不遵循“治病救人”的常规！4610/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者4610/先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧4710/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）47先“开枪”、再“瞄准”！B、昏迷、抽搐 开放气道 有

23、效吸氧 止惊4810/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧先“开枪”、再“瞄准”！B、昏迷、抽搐4810/2/2022先“开枪”、再“瞄准”！C1、心衰（Cardiac Failure） 镇静 有效吸氧 强心 利尿4910/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧先“开枪”、再“瞄准”！C1、心衰（Cardiac Fail先“开枪”、再“瞄准”！C2、大出血、休克 立即彻底止血 快速补液扩容 应用血管活性药物5010/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧先“开枪”、再“瞄准”！C2、大出血、休克5010/2/20先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、

24、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物5110/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）5110/ 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）酌情静脉输液（平衡盐液和糖水） 首要措施：ORS5210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 最基本的五项急救首要措施5210/2/2022常见急A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

25、 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程5310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧A 第一步 第二步 第三步 第四步B 狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）5410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 狭义的ABCD急救流程：5410/2/2 现场急救“七大”基本技术

26、 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。5510/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 现场急救“七大”基本技术5510/2/2022常见基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）5610/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧基础生命支持（BLS）：5610/2/2022常见急危重症的 基础创伤急救（BTLS） 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急

27、救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运5710/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 基础创伤急救（BTLS）5710/2/20 早期器官支持疗法和保护策略呼吸支持人工呼吸机、体外膜肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物5810/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 早期器官支持疗法和保护策略5810/2/2022常 早期器官支持疗法和保护策略胃肠支持尽早进食、胃黏膜保护剂凝血支持分期给予抗凝、凝血因子 抗纤溶药物营养支持肠内营养 + 肠外营养 危重症儿童可低热量供应 内分泌支持

28、采取程序化的血糖管理当2次血糖10.0时，开始使用胰岛素5910/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 早期器官支持疗法和保护策略5910/2/2022常结 束 语 重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰” 重视危急值的报告和预警评分的评估对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准” 采取最基本的五项急救首要措施 以及广义的和狭义的ABCD掌握现场急救“七大”基本技术 执行11个器官功能的支持和保护策略6010/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧结 束 语 重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰”66110/4/2022常见急危重

29、症的早期识别和处置技巧6110/2/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 THANKS! 6210/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 THANKS! 6216310/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧6310/2/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 That is all !6410/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧6410/2/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)

30、510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 6510/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧患者病情按轻重缓急分为五类( critical patien 广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八

31、征6610/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧 广义的ABCD“万用”急救流程6610/2/2022常早期脏器支持和保护策略6710/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧早期脏器支持和保护策略6710/2/2022常见急危重症的早早期液体复苏血管活性药物正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会 （一）循环功能支持6810/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧早期液体复苏（一）循环功能支持6810/2/2022常见急危1、快速扩容阶段： （1）等张含钠液20ml/kg于0.51小时内 （2）给予10%低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴 （3）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟2、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张， 68小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达80120 ml/kg, 晶:胶比例 =2：1，先晶后胶3、维持输液阶段：24小时液量5080ml/kg早期液体复苏6910/4/2022常见急危重症的早期识别和处置技巧1、快速扩容阶段：早期液体复苏6910/2/2022常见急危在液体复苏治疗