教培用重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别课件

1、重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别文档ppt重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别文档ppt认识改变 低免疫宿主非特异性 无外源性免疫抑制治疗内毒素移位严重感染高龄营养不良创伤等应激特异性 使用外源性免疫抑制剂激素移植血液病HIV粒缺认识改变 低免疫宿主非特异性特异性Shorr AF.Hilbert G.Duran FG.Kotloff RM.Chest 2004;125:26071.N Engl J Med 2001;344:4817.Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S2559.Am J Respir Crit Care Med 2004;1

2、70:2248.ICH感染特点识别难：免疫监测技术诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂（感染:非感染=3:1）治疗难：感染与免疫互为因果预后差：病死率30-90%.诊断时间是影响预后的重要因素Infect Dis Clin N Am 23 ( ) 535556Shorr AF.Chest 2004;125:260诊断时间=最早获知病原=实验室技术临床评价指导的早期识别与诊治？！诊断时间=最早获知病原=实验室技术临床评价指导的早期识别与诊1-5 受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余支原体肺炎，病毒性肺炎1-26 UCG：左室腱索强回声CT: 双肺肉芽肿性病变诊断：机化性肺炎合并IET 39度，WBC

3、 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10万逐渐出现呼吸困难1-5 受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余支原体肺炎，病毒性3-10 阜外医院UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cm）Tmax 40.5 ,稳可信+阿米卡星3-12我院, UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黄色水样痰3-10 阜外医院UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cmQ：感染？Q:致病菌？Q: 部位？初始临床评价识别与诊断的过程Q：感染？Q:致病菌？Q: 部位？初始临床评价识别与诊断的过临床评价指导的感染识别免疫状态流行病学暴露临床表现危险因素+暴露+表现临床评价指导的感染识别流行病学暴露临床表现

4、危险因素+暴露+1.免疫状态nn特异性免疫抑制基础疾病及针对性治疗所致非特异性免疫抑制 免疫状态暴露 临床表现屏障破坏（侵入操作、治疗、永久异物植入等）代谢（糖尿病、肝肾功能不全、营养不良、血制品等）感染的临床表现及诊治特点1.免疫状态n特异性免疫抑制 免疫状态屏障破特异性非特异性感染特点急性多，进展快迁延感染部位不确定性肺、泌尿系、血病原菌诊断技术需求治疗多样强特异性免疫重建针对性抗感染药物MDR鉴别定植和感染非特异性免疫重建适当抗感染药物特异性非特异性感染特点急性多，进展快迁延感染部位不确定性肺、特异性免疫抑制患者的临床评价n基础疾病n 治疗情况 免疫抑制用药及疗程、并发症特异性免疫抑制患

5、者的临床评价n基础疾病n 治疗情况细胞免疫体液免疫基础病免疫抑制剂、激素、化疗、 HIV；肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、补体缺乏病原体胞内感染（金葡、绿脓、李斯特）特殊病原体（分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等）胞外感染为主可有PCP;肺链、流感嗜血等基础疾病：免疫状况与感染病原体细胞免疫体液免疫基础病免疫抑制剂、激素、化疗、 HIV；骨髓Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course*Andrew F. CHEST 2004; 125:260271治疗情况：感染与非感染常见原因Etiolog

6、ies for Infiltrates in 2. 流行病学暴露社区暴露接触传染源接触宠物热带地区旅行流行病爆发潜伏或休眠菌疱疹病毒弓形体病粗球孢子菌皮炎芽生菌免疫状态暴露 临床表现新型隐球菌等医院暴露：耐药菌的地方分布2. 流行病学暴露社区暴露潜伏或休眠菌免疫状态暴露 n提供蛛丝马迹感染病原3. 临床表现：临床综合征PCP三联征、发热皮疹关节痛血尿伴血小板下降伴CNS、伴网状内皮系统损害伴消化道损害、呼吸衰竭伴心脏赘生物n提供蛛丝马迹感染病原3. 临床表现：临床综合征PC造血干细胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义Crit Care Med 2006;34(Suppl):S25167造血干细

7、胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义Crit Car弥散间质性肺叶网格状散在结节化疗诱导粒缺CMV（ALL）细菌-细菌曲霉菌骨髓移植PCP、CMVRSV、流感腺病毒细菌、军团RSV、流感诺卡氏菌曲霉菌、分枝杆菌诺卡氏菌实体瘤CMV、流感RSV、腺病毒PCP细菌、军团RSV、流感PCP分枝杆菌曲霉菌分枝杆菌诺卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV细菌马红球菌隐球菌PCP组织浆菌隐球菌细菌 分枝杆菌隐球菌 组织浆菌病其他地方性真菌临床表现：影像特征弥散间质性肺叶网格状散在结节化疗诱导CMV（ALL）细菌-细感染 非感染局灶渗出任何病原菌 BOOP, DAH, 原发病进展 药物毒性弥漫渗出分枝杆菌, 病

8、毒PCP DAH, 原发病进展, 药物毒性 GVHD, IPS, PAP, PTLD结节样“洞样”细菌, 真菌分枝杆菌, PCP 原发病进展, 药物毒性IPS： idiopathic pneumonia syndrome;PAP：pulmonary alveolar proteinosis;PTLD：Posttransplant lymphoproliferative disease临床表现：影像特征Andrew F. CHEST 2004; 125:260271)感染 非感染局灶渗出任何病原菌 BOOP, DAH, 原发病nnCT：不特异，但能在一定范围内初步锁定病原灵敏， X-ray未能察

9、觉的，50%呈现异常X-ray：临床表现：影像特征作为筛查是有益的不够灵敏，不能排除肺部病变nCT：临床表现：影像特征作为筛查是有益的临床评价指导感染识别与诊治（免疫状况、暴露、临床表现）临床评价指导感染识别与诊治（免疫状况、暴露、临床表现）流行病学暴露临床表现临床评价初始识别阶段初步锁定，为快速诊断提供可能免疫抑制状态（综合征、影像学）流行病学暴露临床表现临床评价初始识别阶段（综合征、影像ICH感染识别与诊断n临床评价初步的方向n 病原学诊断 =实验室技术 ？！ICH感染识别与诊断n临床评价初步的方向n 病原学诊断临床评价获取标本的手段nnn诱导痰气管插管吸取物纤支镜+BALF敏感性高：优于

10、PSB、痰或气管吸取物诊断率高：取决于基础疾病、病原菌；（ HIV合并PCP、TB时尤为敏感，优于真菌）鉴别诊断：细胞学检查安全临床评价获取标本的手段n诱导痰敏感性高：优于PSB、nnnPSB： 敏感性未提高；出血并发症增加TBB： 诊断价值同BAL；BAL阴性的弥漫渗出CT引导穿刺：BAL阴性的局部病灶临床评价获取标本的手段Heussel CP AJR Am J Roentgenol 1997;169:134753.Barloon JT. Chest 1991;99:92833.Jain PP. Chest 2004;125:71222.nPSB： 敏感性未提高；出血并发症增加临床评价获取标

11、临床评价获取最佳标本的手段弥漫性DAH多叶局限性广谱抗生素阴性细针引导下穿刺容量无效敏感性高、诊断率BAL 高，鉴别诊断，BAL安全阴性TBB,组织学临床评价获取最佳标本的手段弥漫性多叶局限性阴性容量临床评价送何种部位标本n重视肺外标本留取血培养体液检查血清学（PCT、GM、G、CMVpp65、乳胶凝集、 Ag-Ab）血涂片骨髓临床评价送何种部位标本n重视肺外标本留取血培养灵敏， X-ray未能察觉的，50%呈现异常（分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等）Chest 2004;125:71222.对伴有剧烈头痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏试验阴性者应高度警惕临床评价指导的感染识别诊断率高：取决于

12、基础疾病、病原菌；敏感性高：优于PSB、痰或气管吸取物PSB： 敏感性未提高；临床评价初始识别阶段Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22不够灵敏，不能排除肺部病变临床评价指导的识别与诊断CHEST 2004; 125:260271（分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等）伴高胆红素血症、肝肿大、plt减少（10万）ICH感染识别与诊断n临床评价 初始识别 病原学诊断前（标本留取方法及部位） 实验室技术灵敏， X-ray未能察觉的，50%呈现异常ICH感染识别曲霉菌阳性率（%）8-3445-6250-67标本痰BALF经皮针吸

13、肺活检临床评价合理解读结果涂片及培养技术：阳性率及阳性时间阴性没有感染Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22曲霉菌阳性率（%）标本临床评价合理解读结果阴性没有感感染标记物：PCTnn假阳性：大手术、创伤、抗肿瘤药、甲状腺疾病、肺癌假阴性局部细菌感染感染时相及释放动力学免疫抑制人群？感染标记物：PCTn假阳性：局部细菌感染感染标记物nnn含葡聚糖的材料/药物：纱布、纤维素膜血透血液制品、 蘑菇多糖类某些细菌感染标本处理 （污染、溶血） 药物：半合成青霉素 肾功能：透析不能清除 真菌：交叉反应青霉红色毛癣菌 支孢霉等G-tes

14、t假阳性GM-test假阳性感染标记物nn含葡聚糖的材料/药物：标本处理 （污染、溶血菌属隐球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支气管炎、CCPA or ABPA宿主清除非特异免疫受损 器官移植粒缺释放动力学不能持续存在而是很快被清除抗真菌治疗GM/G假阴性菌属隐球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支气管炎、CCPA or 认识改变 低免疫宿主E rro r b a rs : 9 5 .临床评价指导的感染识别与诊治CHEST 2004; 125:260271WBC 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10万无外源性免疫抑制治疗基础疾病及针对性治疗所致免疫状况+暴露+临床表现造血干细胞移

15、植不同阶段的临床综合征的提示意义免疫状况、暴露、胞内感染（金葡、绿脓、李斯特）Chest 2004;125:71222.临床评价指导的感染识别CT引导穿刺：BAL阴性的局部病灶免疫状况+暴露+临床表现含葡聚糖的材料/药物：伴CNS、伴网状内皮系统损害提供蛛丝马迹感染病原灵敏， X-ray未能察觉的，50%呈现异常nn连续监测，动态评估联合多种技术评价解读结果临床评价认识改变 低免疫宿主n连续监测，动态评估解读结果Me d P C TMe a n P C T10753212 .00无感染组感染组并发症监测感染组术后48-72h下降缓慢321感染日-1-2-3-4水平动态PCT在高危术后患者中的作

16、用天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I预后评估术 后天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C IMe d P C TMe a n P C T1075321无GMG诊断曲霉菌真菌特异性NPV高NPV高污染与稳定性不易，相对稳定较易，不稳定出现及存在时间出现略晚，存在时间短出现更早，体液中存在时间长药物假 感染类别阳性 宿主其他半合成青霉素青霉、支孢霉等自身抗体；肾功能；粘膜屏障；儿童；牛奶等食物不清/ 蘑菇多糖特定类型的菌血症血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的纱布；假阳性的人群不同，联合应用最大程度降低假阳性，提高PPVGMG诊断曲霉菌真菌特异性N

17、PV高NPV高污染与稳定性不易，联合评价：多种诊断技术血液移植高危患者GM临床评价支气管镜及BALF粒缺发热治疗5d或复发侵袭性真菌病的特征表现：“晕轮征”血培养/镜检正常X-线新浸润或的体征/症状胸部CT非典型病变继续监测不给予抗真菌治疗OD指数2次CT&BAL广谱抗真菌治疗联合评价：多种诊断技术GM临床评价支气管镜及BALF粒缺发热临床评价指导的感染识别与诊治初始评估感染推测病原菌送检最佳手段送检部位 解读 假阴性 假阳性反馈无效后再次评价免疫状况、暴露、临床表现临床评价贯穿始末临床评价指导的感染识别与诊治初始送检 解读反馈免疫状况、nn初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本

18、送检阶段临床评价指导的识别与诊断免疫指标ESRG试验PCT血培养 病毒及非典型肺炎BALF痰涂片/培养15/3-n初始阶段临床评价指导的识别与诊断免疫指标ESRG试验PCT15/316/317/3免疫指标-PCT1.040.91G试验5ESR107血培养-病毒及非典型肺炎-痰涂片BALF-G 杆菌偶见细菌真菌(-)抗生素特治星万古丁卡拜复乐伊曲康唑nnnn初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本送检阶段解读阶段：能排除什么？治疗评价反馈临床评价指导的识别与诊断15/316/317/3免疫指标-PCT1.040.91G试无效！再评估-临床评价免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）Q热？CDC流研所：Q热抗体无效！再评估-临床评价免疫状况