人工全膝关节置换术围手术期镇痛课件

1、Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty南京军区南京总医院张雷2016年04月人工全膝关节置换术围手术期镇痛人工全膝关节置换术围手术期镇痛Perioperative Analgesic Therap引言00 对TKA的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（镇痛、血液管理等）19702015TKA例数为越来越多的患者解决了病痛材料、技术等不断发展，疗效确切人工全膝关节置换术围手术期镇痛引言00 对TKA的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（疼痛分类01关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病变、神

2、经瘤、反射性交感神经营养不良等血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成炎症性疾病：鹅足炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎假体周围骨折髋关节病变心理疾病关节内因素感染失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作三个月疼痛按时间分类人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛分类01关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病疼痛分类01切口痛肌肉痛神经痛手术切口导致的急性伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创始对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛TKA术后的疼痛来源 疼痛管理目的1.减轻术后疼痛，提高患者的生活质量2.提高患者对手术质量

3、的整体评价，提高PPS3.使患者更早地开展康复训练4.降低术后并发症人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛分类01切口痛肌肉痛神经痛手术切口导致的急性伤害性疼痛手疼痛管理02尽早治疗疼痛重视健康宣教选择合理评估提倡多模式镇痛注重个体化镇痛发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛管理原则人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理02尽早治疗疼痛重视健康宣教选择合理评估提倡多模式镇疼痛教育03沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案重视健康教育主要在于提升医生护士的相关观念与患者做好充分沟通和宣教着力

4、使患者有一个“医生护士患者”共同参与的疼痛管理体系的概念人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛教育03沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评疼痛评估04询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何时开始疼痛强度何时最大加重或减轻疼痛的因素有哪些疼痛的具体影响（饮食、活动、情绪、睡眠等）对疼痛治疗的评价如何要有客观的体格检查和评价标准人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何疼痛评估04数字评价量表 (NRS)面部疼痛表情量表 (FPS-R)语言评价量表 (VDS)视觉模拟评分 (VAS)McGill 调查问卷 (MPQ)VDS0 级 ：

5、无疼痛。级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。级 (重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。MPQ身体图像指示疼痛的位置78 个描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04数字评价量表 (NRS)VDSMPQ人工全膝关节疼痛评估04选择合理评估询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反

6、应等发挥护士的一线作用护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04选择合理评估护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼超前镇痛05末梢神经过敏中枢痛过敏致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈前角细胞兴奋运动神经元引起骨骼肌张力增强或痉挛正反馈进一步增强肌张力伤害性刺激的新来源节前神经细胞兴奋交感纤维引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血提高了伤害性感受体的敏感性通过对末梢和中枢神经可塑性变化，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛的目的推荐口服药物或吸入类麻

7、醉剂超前镇痛2005FDA公布NSAID分类2008美国风湿病学会（ACR）肯定并延续上述分类迄今Celecoxib在Pubmed上共计3300多篇超前镇痛方面200余篇术前三天塞来昔布术前一天塞来昔布术前立服塞来昔布人工全膝关节置换术围手术期镇痛超前镇痛05末梢神经过敏中枢痛过敏致痛的神经递质（血管舒缓素个体化镇痛06应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果人工全膝关节置换术围手术期镇痛个体化镇痛06应使用个体化镇痛方案人工全膝关节置换术围手术期非药物镇痛07患者教育放松疗法

8、自我行为疗法物理治疗注意力分散4. 分散对疼痛的关注度5.冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法1. 教育患者术后疼痛的相关内容，避免恐惧性疼痛2.心情反应：情绪与躯体通过意识控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而达到心理轻松的状态，有利于身心健康。3. 系统脱敏满贯冲击非药物镇痛选择.人工全膝关节置换术围手术期镇痛非药物镇痛07患者教育放松疗法自我行为物理治疗注意力4. 分非药物镇痛07心理辅导讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼人工全膝关节置换术围手术期镇痛非药物镇痛07心

9、理辅导人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂双氯芬酸酮洛芬布洛芬局部外用药物非NSAIDs类 一大类有特殊作用的外用药物辣椒碱 对抗刺激机制，皮肤刺激常见5%利多卡因 仅用于神经性疼痛、骨骼肌肉痛人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂局部外用药药物镇痛08对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。Machado. BMJ. 2015在减轻疼痛、残疾或改善生活质量方面无效！可能出现严重皮肤反应，包括重症性多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓包病等FDA限制单日325mg以下NS

10、AIDs类药物分为传统非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生药物镇痛08公元前2000年1763年1860年1838年1875年1899年1949年1965年60年代后古希腊/罗马/中国用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症Edward Stone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发热从柳树皮种提取到水杨酸德国拜耳公司化学合成了水杨酸首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAIDs德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸(阿司匹林苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类

11、抗炎药，以区别甾类激素吲哚美辛上市吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不断上市NSAIDs:非甾体抗炎药 COX:环氧化酶人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08公元前2000年1763年1860年1838年1药物镇痛08生理性刺激炎症刺激COX-1结构酶巨噬细胞/其它细胞诱导COX-2产生血栓素A2(血小板)前列环素(内皮，胃粘膜病变)前列腺素E2(肾脏)蛋白酶前列腺素其它炎症诱导因子炎症正常+角叉菜胶（引发炎症反应）选择性COX-1抑制剂选择性COX-2抑制剂痛觉过敏*肿胀*03691215缩足反应潜伏期监测疼痛反应足趾容积测量(ml)*大鼠Footpad

12、 模型+角叉菜胶安慰剂抑制COX-1不具有抗炎镇痛功效人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08生理性刺激炎症刺激COX-1巨噬细胞/其它细胞诱药物镇痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂药物类别作用机制适用范围代表药物选择性COX-2抑制剂选择性作用于COX-2，抑制PGE产生用于轻中度疼痛或重度疼痛的多模式镇痛选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血风险非选择性NSAIDs同时作用于COX-1与COX-2非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬

13、、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副反应较大，增加出血风险人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1COX-2ns-药物镇痛08用药剂量因人而异使用最小有效剂量使用最短疗程注意慎用和禁用目录活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血对此类药物过敏肝肾功能不全严重高血压、充血性心力衰竭血细胞减少妊娠、哺乳期联合用药可连用胃黏膜保护剂不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物其他注意事项用药期间不得饮酒，以免增加胃粘膜刺激NSAIDs类药物同样存在潜在危险（例如万络事件）人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08用药剂量注意慎用和禁用目录联合用药其他注意事项人药物镇痛08阿片

14、类药物通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼恶心呕吐便秘嗜睡过度镇静呼吸抑制注意事项剂量选择采用滴定法，小剂量开始，逐渐加量尽可能提高单次剂量减少给药次数药物特点止痛作用强，仅作用于脑和脊髓，大范围大程度长期用药无器官毒性作用无天花板效应！人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08阿片类药物通过作用于中枢或外周的可待因恶心注意事药物镇痛08对乙酰氨基酚曲马多复方镇痛药关节腔注射将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害经典鸡尾酒配方：罗哌卡因

15、180mg吗啡 6mg1:1000肾上腺素 1mg地塞米松 5mg凯纷 750mg舒芬太尼25ug人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08对乙酰氨基酚曲马多复方关节腔注射人工全膝关节置换药物镇痛08抗抑郁药中枢兴奋药抗组胺药抗惊厥药类固醇激素丙米嗪、阿米替林等 右旋苯异丙胺 苯拉海明、羟嗪、安他乐 酰胺咪嗪 泼尼松、地塞米松人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08抗抑郁药中枢兴奋药抗组胺药抗惊厥药类固醇激素丙米疼痛管理09术前疼痛评估制定方案术前准备术后镇痛包括相关病史、药物治疗史、体检检验结果参考因素：预期术后疼痛、患者主观感受、综合考虑各种利益风险原则：超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛

16、药物调整，避免突然撤药降低术前疼痛和焦虑的治疗术前镇痛患者及其家属教育非药物镇痛多种用药途径多种镇痛药物联合应用关注特殊人群人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理09术前疼痛评估制定方案术前准备术后镇痛包括相关病史疼痛管理实例10我科TKA围手术期疼痛管理方案医护患参与评估、治疗疼痛患者疼痛减少，生活质量提高更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果和谐医患关系，提高满意度分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性术前超前镇痛：术前一天口服如塞来昔布术中交给麻醉师术后多模式镇痛：根据NRS、FPS-R、VDS、VAS综合进行评估，选择合适的镇痛方案关节腔鸡尾酒注射术后适当冰敷关节静脉PCA泵/皮下镇痛泵

17、口服曲马多和塞来昔布静脉注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布钠备选盐酸哌替啶改善睡眠、焦虑、紧张，采用非药物疗法和辅助药物处理少数病人可选择硬膜外置管股神经阻滞人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理实例10我科TKA围手术期疼痛管理方案人工全膝关节置广告时间11特耐具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节疼痛调节外周伤害性感受器特耐快速透过血脑屏障，抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏特耐抑制外周COX-2表达，有效镇痛抗炎传入损伤特耐在发挥外周镇痛的同时，可迅速透过血脑屏障抑制中枢敏化，降低痛觉超敏。人工全膝关节置换术围手术期镇痛广告时间11特耐具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根广

18、告时间11全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1，用于术后疼痛处理。强效镇痛2，特快起效(7-13分钟)3,4；持久有效(6-12小时)5快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化， 持续抗炎镇痛8多模式镇痛，显著减少阿片类药物的用量30%左右及相关不良事件9缩短住院时间，改善术后恢复10安全可靠不影响血小板功能11、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs12、非心脏手术术后使用不增加心血管事件风险13Stichtenoth DO, Frlich JC. Drugs. 2003;63(1):33-45Malan TP Jr, et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60Bikhazi GB et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1183-91.Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.特耐产品说明书,2013-10-11 Rasmussen GL, et al. Am J Orthop