心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机培训课件

1、心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（一）定义急性心肌梗死后室间隔穿孔 (Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction) 发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。 2心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（一）定义急性心肌梗死后室间隔穿孔2心肌梗死后室间隔穿孔的治（二）历史进程1874年Latham首先描述这种病理改变 ；但直到1923年Brunn才首次做出临床诊断；1957年，Cooley和他的同

2、事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后11周进行手术，但患者在术后6周死亡；1963年，美国著名的Mayo诊所首次报道了术后长期存活的病例。1987年，David团队报道针对此种病变的自体心包修补术。3心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（二）历史进程1874年Latham首先描述这种病理改变 ；（三）发病率及相关危险因素在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1-3。随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至0.2%；发病多在心梗后3-5天，通常认为心梗后2周为高风险期。危险因素：包括高龄、高血压、女性、 较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注

3、的时间及住院后增加的基础心率数值等。4心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（三）发病率及相关危险因素4心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与（四）病理改变穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。 在无再灌注治疗的情况下，梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。梗死坏死心肌（左）；正常的心肌（右）5心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（四）病理改变穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。梗死坏死心（四）病理改变由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺 循环阻力、二者比值

4、和左右心室功能决定。心肌梗死后室间隔穿孔6心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（四）病理改变由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心（五）位置分型（1）心尖缺损型 包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损，通常由于左前降支末端梗死造成。 7心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（五）位置分型（1）心尖缺损型7心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策（五）位置分型（2）室间隔前部缺损型 主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。 8心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（五）位置分型（2）室间隔前部缺损型8心肌梗死后室间隔穿孔的（五）位置分型（3）室间隔后部缺损型 包括室间隔后部及左室下壁的缺损。 9心肌梗死后

5、室间隔穿孔的治疗策略与时机（五）位置分型（3）室间隔后部缺损型9心肌梗死后室间隔穿孔的（六）临床诊断 根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊断。 1.先兆症状：梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。 2.穿孔后症状： 突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。 重要体征：心脏杂音！ 左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向腋下扩散。 二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。 因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！ 10心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（六）临床诊断 根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊（六）临

6、床诊断 1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选： 有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。心尖四腔切面可见血栓附着 在血栓附着处室间隔穿孔：左向右分流11心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（六）临床诊断 1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：（六）临床诊断 2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。心脏MRI可见心尖部穿孔12心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（六）临床诊断 2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。（七）自然病程如不治疗干预，该病的病死率极高：该病发生后仅75%患者在24小时内存活；1周存活率为50%；2周存活率低于30%；而大于4周

7、的存活率仅在10%20%。13心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（七）自然病程如不治疗干预，该病的病死率极高：13心肌梗死后（七）自然病程 生存曲线A 每月生存率B 每天生存率14心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（七）自然病程 （八）治疗 8.1内科药物治疗 8.2主动脉球囊反搏 8.3ECOM应用 8.4介入封堵 8.5外科手术治疗均为改善心功能的过度期治疗，为手术做准备，等待手术时机。15心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.1内科药物治疗均为改善（八）治疗 8.1内科药物治疗 主要改善患者症状及心功能储备，为下一步介入或手术治疗创造机会。（1）利尿治疗，减轻心脏负荷；

8、（2）硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者应该禁用。（3）合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。16心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.1内科药物治疗16心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.2主动脉球囊反（ Intra-Aortic BalloonPump ）舒张压升高，冠状动脉灌注增加心脏舒张期：IABP充气心脏收缩期:IABP放气减少心脏做功（最大）15%减少心脏耗氧增加心输出量17心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.2主动脉球囊反（ Intra-Aortic

9、（八）治疗 8.2主动脉球囊反搏（ Intra-AortiBalloonPump ） IABP其主要作用在于帮助心脏做工，提高灌注压，防止延缓心力衰竭，尤其右心衰竭的发展。 在围手术期使用IABP可帮助患者争取手术机会及加快术后恢复，减少病死率。18心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.2主动脉球囊反搏（ Intra-AortiB（八）治疗 8.3体外膜肺氧合（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation） 辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。为心肺组织的修复赢取时间。我科安置的ECOM19心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.

10、3体外膜肺氧合我科安置的ECOM19心肌梗死（八）治疗8.4介入封堵治疗 随着导管介入发展应用，经导管室间隔缺损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者，使用心导管介入封堵室间隔缺损可达到类似外科手术的效果。 介入封堵常与冠脉造影及支架植入术联合应用。20心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗8.4介入封堵治疗20心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策（八）治疗 8.4介入封堵治疗 1.行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变情况。（图A） 21心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.4介入封堵治疗21心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.4介入封堵治疗 2. 放入封堵器，封闭室缺

11、；同时可检查冠脉血管狭窄程度：前降支狭窄95%（图B）。 22心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.4介入封堵治疗22心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.4介入封堵治疗的时机选择 (1)通常先行封堵术，后行支架植入术； 但当出现严重的冠脉病变，可能再次诱发心梗等情况下，可先行支架植入术。 (2) 对于急性心梗患者，心肌易受损伤，有研究认为封堵术前需等待3-6月，给心肌充分的时间修复，待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在行封堵治疗。 23心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.4介入封堵治疗的时机选择23心肌梗死后室间隔（八）治疗 8.4介入封堵治疗的局限性 (1)封堵

12、器增加坏死面积： 心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。 (2) 封堵器影响瓣膜功能： 由于室间隔缺损位置高低不同，封堵器可能影响二尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。 24心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.4介入封堵治疗的局限性24心肌梗死后室间隔穿（八）治疗 8.5外科手术治疗 （1）心尖缺损型 25心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗25心肌梗死后室间隔穿孔的治疗心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机培训课件（八）治疗 8.5外科手术治疗 （1）心尖缺损型 27心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治

13、疗 8.5外科手术治疗27心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.5外科手术治疗 （2）前室间隔缺损型 28心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗28心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.5外科手术治疗 （3）后室间隔缺损型 29心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗29心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.5外科手术治疗 （3）后室间隔缺损型 30心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗30心肌梗死后室间隔穿孔的治疗（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 1.穿孔发生后4-6周： 既往认为，应当推迟4

14、到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。 但是，大量研究表明心梗后室间隔穿孔后1周死亡率70；可以等到4周后的患者仅15%。 31心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择31心肌梗死后室间隔穿（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 2. ACC/AHA指导标准是： 应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何。 32心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择32心肌梗死后室间隔穿（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择 3. 手术时机不是具体的时间点： a.如果内科治疗后患者循环情况

15、趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。 b.血液动力学状态基本稳定者，尽量在1周后手术。 c.经药物及IABP治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。 33心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（八）治疗 8.5外科手术治疗时机选择33心肌梗死后室间隔穿（九）心梗后室缺修补术病例分享时间（20）病例数（）手术类型（）存活率（）34心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（九）心梗后室缺修补术病例分享时间（20）34心肌梗死后室（九）心梗后室缺修补术病例分享杨XX 性别：女 年龄：68岁 住院号：0013039084 术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔 手术：冠脉搭桥术+室间隔穿

16、孔修补术后 +室壁瘤切除术35心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（九）心梗后室缺修补术病例分享杨XX （九）心梗后室缺修补术病例分享检查化验阳性指证心电图窦性心律，广泛前壁ST段抬高心肌坏死标志物肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均升高心脏彩超左室前壁及侧壁运动减低、心尖部室壁瘤形成、收缩功能减低，室间隔穿孔。 冠状造影冠状动脉三支病变累及前降支、回旋支及右冠脉36心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（九）心梗后室缺修补术病例分享检查化验阳性指证心电图窦性心律（九）心梗后室缺修补术病例分享 术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、 米力农 等后血压、心功能不能维持。 IABP应用37心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机（九）心梗后室缺修补术病例分享 术中应用:去甲肾上腺素、肾上（九）心梗后室缺修补术病例分享 术后安返ICU： 持续呼吸机、IABP应用多种血管活性药物支持心功能抗炎、营养心肌药物应用激