医疗行业管理评核工作手册

1、医院管理评审工作手册为加强医院院管理，科科学、客客观、准准确地评评价医院院，指导导医院坚坚持“以病人人为中心心”，端正正办院方方向，牢牢固树立立为人民民服务的的宗旨，把把社会效效益放在在首位，遵遵循社会会主义市市场经济济和医疗疗卫生事事业发展展的内在在规律，提提高医院院管理水水平，把把持续改改进医疗疗质量和和保障医医疗安全全作为医医院管理理的核心心内容，为为人民群群众提供供优质、高高效、安安全、便便捷和经经济的医医疗服务务，不断断满足人人民群众众日益增增长的医医疗卫生生需求，根根据卫生生管理法法律、法法规、规规章等有有关规定定，制定定本指南南。医院院据此加加强内涵涵建设，卫卫生行政政部门据据此

2、对医医院管理理进行指指导、评评价、检检查和监监督。 一、医医院管理理 认真真贯彻执执行国家家有关法法律、法法规和规规章制度度，健全全医院各各项工作作制度，加加强科学学管理，保保障医院院正常执执业活动动，不断断提高医医疗质量量，确保保医疗安安全，改改善医疗疗服务，提提高运行行绩效，促促进医院院健康、可可持续发发展。 评评价指标标 （一一）依法法执业 考核核内容 1、严严格执行行医疗卫卫生管理理法律、法法规和规规章。 2、建建立健全全各项规规章制度度和岗位位责任制制。 3、加加强各科科室服务务能力建建设，提提供与其其功能任任务相适适应的医医疗服务务。 4、按按照卫生生行政部部门核准准的诊疗疗科目执

3、执业，严严禁使用用非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。 5、专专业技术术人员具具备相应应岗位的的任职资资格，不不得超范范围执业业。 6、医医务人员员严格遵遵守医疗疗卫生管管理法律律、法规规、规章章、诊疗疗护理规规范和常常规。 （二二）组织织机构和和管理 考核核内容 1、医医院管理理组织机机构设置置满足医医院各项项管理工工作需要要，合理理、高效效。 2、医医院实行行院长负负责制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。积积极推进进医院管管理职业业化进程程。 3、院院级领导导接受设设区的市市级以上上卫生行行政部门门组织的的医院管管理专业业知识培培训，了了解和掌掌握国家家有关卫卫生管理理法律

4、、法法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。 4、建建立院、科科两级管管理责任任制，落落实奖惩惩制度。 5、制制定年度度工作计计划和中中、长期期发展规规划并组组织实施施。 6、职职工对医医院管理理组织机机构和领领导工作作满意。 （三三）人力力资源管管理 考核核内容 1、各各科室人人力资源源配备合合理并满满足工作作需要，专专业技术术人员应应当具备备相应岗岗位的任任职资格格。 2、各各管理部部门负责责人应当当接受相相应管理理和法律律、法规规、规章章等管理理知识培培训。 3、建建立卫生生专业技技术人员员梯队建建设制度度、继续续教育制制度并组组织实施施。 4、聘聘用的三三级医师师结构合合理。 5、护护理人

5、员员的数量量与梯队队（含年年龄和学学历层次次）结构构合理，满满足保证证护理质质量的需需要（综综合考虑虑收治患患者的数数量、病病种、床床位的使使用率和和周转率率等）。 6、医医技人员员的学历历和专业业知识结结构合理理。 7、加加强重点点专科的的学科建建设和人人才培养养，人才才结构合合理。 8、学学科带头头人的专专业技术术水平领领先。 9、实实行岗位位职务聘聘任制。 100、有相相应的卫卫生专业业技术人人员配置置、聘用用与实际际服务能能力评价价的制度度和程序序。 （四四）医疗疗、医技技、药事事、输血血和护理理管理 考核核内容 1、建建立健全全医疗质质量、病病案、药药事、感感染、输输血等管管理组织织

6、及其工工作制度度，明确确职能，履履行职责责。 2、医医疗管理理职能部部门应当当加强对对临床科科室、医医技科室室、药学学部门质质量管理理、评价价和监督督工作。 3、建建立医疗疗风险预预警机制制，增强强反应和和处理能能力。 4、职职能部门门能够及及时、妥妥善处理理医疗纠纠纷，协协调医患患关系。 （五五）应急急管理 考核核内容 1、制制定突发发事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。 2、承承担突发发公共卫卫生事件件和灾害害事故的的紧急医医疗救援援任务。 3、能能够及时时、妥善善处理医医院内部部发生的的突发事事件。 （六六）信息息系统 考核核内容 1、能能够系统

7、统、及时时、准确确地收集集、整理理、分析析和反馈馈有关医医疗质量量、安全全、服务务、费用用和绩效效的信息息。 2、信信息系统统满足医医院管理理和临床床工作需需要。 3、医医院信息息系统（HHIS）符符合医医院信息息系统基基本功能能规范的的规定，与与其他医医疗机构构、卫生生行政部部门能够够实现信信息共享享。 4、信信息系统统运行稳稳定、安安全。 （七七）财务务管理 考核核内容 1、只只能设置置一个财财务管理理部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核核算工作作必须纳纳入财务务部门统统一管理理。 2、按按照会会计法、医医院会计计制度和和医院院财务制制度及及国家有有关

8、规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。 3、按按照预预算法和和财政部部门关于于预算管管理的有有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。 4、建建立医院院内部财财务管理理和内部部稽核、控控制制度度。加强强医院成成本核算算，降低低运行成成本。 5、建建立规范范的经济济活动决决策机制制和程序序，重大大项目集集体讨论论后按规规定程序序报批。实实行重大大经济事事项领导导负责制制和责任任追究制制，责任任到人。 6、建建立医院院奖金分分配综合合目标考考核制度度。 7、严严格执行行国家价价格政策策，严格格

9、管理医医疗服务务收费和和药品价价格。 （八八）建设设、设备备和后勤勤保障管管理 考核核内容 1、发发展建设设应当符符合区域域卫生规规划和医医疗机构构设置规规划。 2、建建筑布局局应当体体现“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。 3、按按国家法法律、法法规、规规定组织织实施基基本建设设项目。 4、对对设备实实行科学学管理，购购置大型型设备必必须经过过严格的的可行性性论证。属属于大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法规规定的甲甲、乙类类品目的的大型医医用设备备，按照照规定申申请配置置许可。 5、建建立健全全医疗设设备采购购、保养养、维修修与更新新制度，设设备处于于完好状

10、状态。 6、加加强大中中型医疗疗设备合合理应用用情况分分析。 7、后后勤保障障满足临临床工作作需要。向向住院患患者提供供治疗饮饮食，其其种类、质质量能够够满足患患者治疗疗需要。 8、职职工对医医疗器械械和设备备的维修修服务满满意；医医务人员员及患者者对后勤勤服务满满意。 二、医医疗质量量管理与与持续改改进 医疗疗质量管管理是医医院管理理的核心心内容和和永恒的的主题，是是不断完完善、持持续改进进的过程程。医院院应当建建立医疗疗质量管管理体系系。要建建立健全全医疗质质量管理理组织，严严格执行行规章制制度、技技术操作作规范、常常规、标标准，加加强基础础质量、环环节质量量和终末末质量管管理，建建立和完

11、完善可追追溯制度度、监督督评价和和持续改改进机制制，提高高医疗服服务能力力，为患患者提供供优质、安安全的医医疗服务务，提高高医院核核心竞争争力。 评评价指标标 （一一）建立立健全院院、科二二级质量量管理组组织 考核核内容 1、医医疗质量量管理组组织人员员结构合合理，院院、科二二级质量量管理组组织分工工明确，协协作机制制健全。 2、院院长作为为医院医医疗质量量管理第第一责任任人，领领导医疗疗质量管管理工作作。 3、医医疗质量量管理职职能部门门行使指指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能。 4、科科室主任任全面负负责本科科室医疗疗质量管管理工作作。 5、医医疗质量量管理实实行责任任追究制制。

12、（二二）实施施全程医医疗质量量管理与与持续改改进 考核核内容 1、制制定医疗疗质量管管理和持持续改进进方案并并组织实实施。 2、认认真执行行医疗质质量和医医疗安全全的核心心制度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危危重患者者抢救制制度、手手术分级级制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、临临床用血血审核制制度等，有有效防范范、控制制医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。 3、加加强医疗疗质量关关键环节节、重点点部门和和重要岗岗位的管管理。 4、

13、加加强全员员质量和和安全教教育，牢牢固树立立质量和和安全意意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力，严格格执行医医疗技术术操作规规范和常常规。医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。 5、通通过检查查、分析析、评价价、反馈馈等措施施，持续续改进医医疗质量量。 （三三）医疗疗技术管管理 医院院的医疗疗技术服服务应与与其功能能、任务务和业务务水平相相适应。开开展的医医疗技术术应当是是其执业业诊疗科科目内的的成熟医医疗技术术，符合合国家有有关规定定，并且且具有相相应的专专业技术术人员、支支持系统统，能确确保技术术应用的的安全、有有效。 考核核内容 1、

14、医医疗技术术管理符符合国家家有关规规定。建建立健全全并认真真贯彻落落实医疗疗技术准准入、应应用、监监督、评评价制度度，并建建立完善善医疗技技术损害害处置预预案。建建立医疗疗技术风风险预警警机制，并并组织实实施。 2、具具有与开开展的技技术或项项目相适适应的技技术力量量、设备备与设施施，以及及确保患患者安全全的方案案。当技技术力量量、设备备和设施施发生改改变，可可能影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应当当中止该该技术。按按规定进进行评估估后，符符合规定定的，方方可重新新开展。 3、对对新开展展的医疗疗技术的的安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医

15、疗技术术风险，并并采取相相应措施施，以避避免医疗疗技术风风险或将将其降到到最低限限度。 4、建建立新开开展的医医疗技术术档案，以以备查。 5、进进行医疗疗技术科科研，必必须符合合伦理道道德规范范，按规规定审批批。在科科研过程程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，并并注意保保护患者者安全。同同时，不不得向患患者收取取相关费费用。 6、不不得应用用未经批批准或安安全性和和有效性性未经临临床实践践证明的的技术。 （四四）主要要专业部部门质量量管理与与持续改改进 1、非非手术科科室质量量管理与与持续改改进 考核核内容 （11）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。 （22）持续续提高诊诊断、治治

16、疗质量量，包括括：诊断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。 （33）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （44）重点点考核卫卫生行政政部门规规定的单单病种和和本科前前5位住住院病种种。 2、手手术科室室质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。 （22）持续续提高诊诊断、治治疗质量量，包括括：诊断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。 （33）实行行手术分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。 （44）严格格执行大大中型手手术术前前讨论制制度，重重点是：术前诊诊断、手手术适

17、应应证、术术式、麻麻醉与输输血选择择、预防防性应用用抗菌药药物等。 （55）围手手术期管管理措施施到位： 术前前：诊断断、手术术适应证证明确，术术式选择择合理，患患者准备备充分，与与患者签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等。手手术查对对无误； 术中中：意外外处理措措施果断断、合理理，术中中改变术术式等及及时告知知家属或或代理人人等； 术后后：术前前诊断与与病理诊诊断相符符，并发发症预防防措施科科学，术术后观察察及时、严严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。 （66）麻醉醉安全管管理：麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时、正正确，输输血正确确，麻醉醉

18、复苏实实施全程程观察等等。 （77）采取取有效措措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。 （88）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （99）重点点考核卫卫生行政政部门规规定的单单病种和和本科前前5位住住院病种种。 3、门门诊工作作质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）依据据工作量量及需求求，合理理安排专专业技术术人员，提提高门诊诊确诊能能力，保保证门诊诊诊疗质质量。 （22）医疗疗文书书书写规范范。 4、急急诊质量量管理与与持续改改进 考核核内容 （11）急诊诊专业设设置合理理，人员员相对固固定。值值班医师师能够胜胜任急诊

19、诊抢救工工作。 （22）建立立急诊、入入院、手手术“绿色通通道”，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效。急急诊留观观时间平平均不超超过722小时。重重点检查查急诊检检验、放放射、输输血、药药房、会会诊、留留观、手手术、住住院、转转诊等环环节。 （33）急诊诊抢救工工作及时时，由上上级医师师进行指指导或主主持。急急危重症症患者抢抢救成功功率较高高。 （44）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （55）急救救设备齐齐备完好好，满足足急救工工作需要要。医护护人员能能够熟练练、正确确使用。 5、重重症监护护病房质质量管理理与持续续改进 考核核内

20、容 （11）设置置符合效效益原则则，人力力资源配配置专业业化，保保证临床床工作需需要。重重点考核核专业技技术人员员的业务务水平。 （22）医务务人员坚坚守岗位位，严密密观察患患者病情情变化。 （33）严格格执行患患者入、出出重症监监护病房房标准。 （44）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （55）设备备、设施施以及相相关医技技科室的的服务能能够保证证临床工工作需要要。 6、传传染病管管理 考核核内容 （11）严格格执行传传染病防防治的法法律、法法规、规规章和技技术操作作规范、常常规。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制

21、传传染病的的传播和和医源性性感染。 （22）有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定报告告；具备备网络直直报条件件的医院院按照规规定进行行网络直直报。 （33）感染染性疾病病科或传传染病科科建设符符合规定定。 （44）定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。 7、临临床检验验质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）贯彻彻落实病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例等有有关规定定。 （22）临床床检验实实验室集集中设置置，统一一管理，资资源共享享。实验验室管理理统一标标准，统统一质控控，保证证质量。 （33）临床床检验实实验室布布局与流流程

22、应当当安全、合合理，并并符合医医院感染染控制和和生物安安全要求求。 （44）临床床检验项项目满足足临床需需要，并并能提供供24小小时急诊诊检验服服务。 （55）落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室室内质控控、参加加室间质质评。没没有质控控的临床床检验项项目或科科研项目目，不得得以创收收为目的的，不得得向临床床出具检检验报告告。 （66）检验验报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。 （77）遵守守检验项项目和检检测仪器器操作规规程，定定期校准准检测系系统，并并及时淘淘汰经检检定不合合格的设设备与试试剂。 （88）患者者、医师师与护理理人员对对检验部部门服务务满意。 8、病

23、病理质量量管理与与持续改改进 考核核内容 （11）病理理工作能能够满足足临床工工作需要要。 （22）建立立并执行行标本核核对制度度。 （33）病理理报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。 （44）冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率较高高。 （55）病理理切片、蜡蜡块保存存符合规规定。 （66）患者者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。 9、医医学影像像质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）专业业设置及及其设备备、设施施满足临临床需要要，能提提供244小时急急诊检查查服务。 （22）执行行技术操操作规范范，实行行科学的的质量控控制标准准，开展展临床随随访,定定期进行

24、行质量评评价。 （33）医学学影像资资料质量量符合临临床工作作要求。 （44）报告告及时、准准确、规规范，有有审核制制度。 （55）环境境保护与与个人防防护达到到标准。 （66）患者者、医师师与护理理人员对对医学影影像部门门服务满满意。 100、药事事质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）贯彻彻落实药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法（试试行）等等有关规规定。 （22）药学学部门布布局合理理，管理理规范，能能为患者者提供安安全、及及时、人人性化的的服务。 （33）药品品供应满满足临床床需要。建建立突发发事件药药品供应应与

25、药事事管理机机制。 （44）药学学部门要要建立 “以病人人为中心心” 的药药学管理理工作模模式，开开展以合合理用药药为核心心的临床床药学工工作。制制定、落落实药事事质量管管理规范范、考核核办法并并持续改改进。 （55）药学学专业技技术人员员负责合合理用药药的监督督、指导导、评价价，开展展药物安安全性监监测，特特别是对对用药失失误、滥滥用药物物的监测测。指导导医师开开展药物物不良反反应监测测和报告告，开展展抗菌药药物临床床应用监监测，协协助临床床做好细细菌耐药药监测。为为患者提提供合理理用药的的咨询服服务，积积极推广广个体化化给药方方案。禁禁止非药药学专业业技术人人员从事事药学技技术工作作。 （

26、66）开展展临床药药学工作作，建立立临床药药师制。临临床药师师数量合合理，负负责临床床药物遴遴选、处处方审核核，参与与查房、会会诊等。 （77）加强强对特殊殊管理药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射药品品购置、使使用与安安全保管管。 （88）患者者与医师师、护理理人员对对药学部部门服务务满意。 111、输血血质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）落实实献血血法和和临床床用血管管理办法法、临临床输血血技术规规范等等有关规规定。医医院严禁禁非法擅擅自采血血。 （22）具备备为临床床提供224小时时供血服服务的能能力，满满足临床床需要。 （33）建立立质量监监测

27、、考考核和信信息反馈馈制度。 （44）制定定、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范。 （55）落实实临床用用血申请请、登记记制度，履履行用血血报批手手续，执执行输血血前检验验和核对对制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。 （66）掌握握输血适适应证，科科学、合合理用血血。 122、医院院感染管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）根据据国家有有关的法法律、法法规、规规章和规规范、常常规，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度。 （22）医院院的布局局、设施施和工作作流程符符合医院院感染预预防与控控制的要要求。 （3

28、3）落实实医院感感染的监监测、诊诊断和报报告制度度。 （44）加强强对医院院感染控控制重点点部门的的管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等。 （55）医务务人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范。 （66）按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，应当当进行严严格的消消毒或者者灭菌。 （77）合理理使用抗抗菌药物物，开展展耐药菌菌株监测测。 133、病案案质量管管理与持持续改进进 考核核内容 （11）贯彻彻落实医医疗事故故处理条条例、病

29、病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关规规定。 （22）医疗疗文书书书写及时时、准确确、完整整、规范范。 （33）建立立、健全全病历全全程质量量监控、评评价、反反馈制度度，提高高甲级病病历率。 （44）建立立病案管管理制度度并组织织落实。 （55）为医医疗、教教学、科科研提供供相关服服务；按按规定为为患者或或其代理理人、卫卫生行政政部门、医医学会、保保险机构构、公安安、司法法等部门门复印或或复制病病历资料料，并按按规定保保护患者者隐私。 （五五）护理理质量管管理与持持续改进进 1、医医院有健健全的护护理管理理组织体体系，责责任明确确 考核核内容 （11）根据据医院

30、的的功能任任务，建建立完善善的护理理管理组组织体系系。 （22）护理理管理部部门实行行目标管管理责任任制，职职责明确确。 （33）护理理管理部部门结合合医院实实际情况况，制定定护理工工作制度度，并有有相应的的监督与与协调机机制。 （44）设置置有护理理质量管管理委员员会进行行护理质质量管理理。 2、护护理人力力资源管管理 考核核内容 （11）对护护士的管管理有明明确的规规定。 （22）对各各级各类类护士的的资质、各各岗位的的技术能能力有明明确要求求。 （33）对各各护理单单元护士士人力的的配置有有明确的的原则与与标准，确确保满足足实施等等级护理理的质量量与患者者安全的的需要，病病房护士士与床位

31、位比至少少达到00.4：1，重重症监护护室护士士与床位位比达到到2.553：11，医院院护士总总数至少少达到卫卫生技术术人员的的50%。 （44）有紧紧急状态态下对护护理人力力资源调调配的方方案。 （55）有各各级各类类护士的的在职培培训计划划。 3、建建立健全全护理工工作制度度、护士士的岗位位职责和和工作标标准、各各科疾病病的护理理常规和和技术操操作规程程 考核核内容 （11）有健健全的护护理工作作制度、岗岗位职责责、护理理常规、操操作规程程等文件件或手册册，并保保证实施施。 （22）护士士知晓并并落实相相关护理理工作制制度、岗岗位职责责、护理理常规、操操作规程程。 （33）各护护理岗位位护

32、士明明确岗位位职责和和工作标标准。 4、制制定并落落实护理理质量考考核标准准、考核核办法和和持续改改进方案案 考核核内容 （11）建立立并实施施基础护护理质量量评价标标准。 （22）建立立并实施施专科护护理质量量标准。 （33）建立立质量可可追溯的的机制，定定期与不不定期对对护理质质量标准准进行效效果评价价，并体体现在持持续改进进的过程程中。 （44）按照照病历历书写基基本基本本规范（试试行）进进行护理理文件书书写，有有定期的的质量评评价。 （55）有重重点护理理环节的的管理、应应急预案案与处理理程序。 5、临临床护理理工作以以病人为为中心，为为患者提提供基础础护理服服务和护护理专业业技术服服

33、务，密密切观察察患者病病情变化化，正确确实施各各项治疗疗、护理理措施，提提供康复复和健康康指导，保保障患者者安全和和提高护护理工作作质量。 考核核内容 （11）临床床护理工工作体现现人性化化服务，要要体现患患者知情情同意与与隐私保保护的责责任。 （22）基础础护理与与等级护护理的措措施到位位。 （33）护士士对住院院患者的的用药、治治疗提供供规范服服务。 （44）对实实施围手手术期护护理的患患者有规规范的术术前访视视和术后后支持服服务制度度与程序序。 （55）提供供适宜的的康复和和健康指指导。 （66）各种种医技检检查的护护理措施施到位。 （77）密切切观察患患者病情情变化，根根据要求求正确记

34、记录。 6、保保证对危危重症患患者的护护理质量量 考核核内容 （11）对危危重患者者有护理理常规，措措施具体体，记录录规范完完整。 （22）护理理管理部部门对急急诊科、重重症监护护病房、手手术室、血血液净化化等部门门进行重重点管理理，定期期检查、改改进。 （33）能够够保证监监护仪的的有效使使用。 （44）保证证对危重重患者实实施安全全的护理理操作。 （55）保证证呼吸机机使用、管管路消毒毒与灭菌菌的可靠靠性。 （66）建立立与完善善护理查查房、护护理会诊诊、护理理病例讨讨论制度度。 7、制制定并实实施护理理差错报报告和管管理制度度 考核核内容 （11）建立立与实施施护理差差错报告告和管理理制

35、度。 （22）完善善专项护护理质量量管理制制度，如如各类导导管脱落落、患者者跌倒、压压疮等。 （33）能够够应用对对护理差差错评价价的结果果，改进进相应的的运行机机制与工工作流程程、工作作制度。 8、手手术室与与中心供供应室的的管理 考核核内容 （11）手术术室与中中心供应应室工作作流程合合理，符符合预防防和控制制医院感感染的要要求。 （22）制定定并实施施相关的的工作制制度、程程序、操操作常规规。 （33）与临临床保持持良好的的沟通机机制，满满足住院院患者的的需要。 三、医医疗安全全 医院院应当采采取有效效措施，加加强医疗疗服务全全程的安安全监督督管理，保保障就诊诊者、工工作人员员以及其其他

36、来院院人员的的安全。特特别是要要有效预预防医疗疗事故以以及其他他意外事事故造成成的人身身损害。 评评价指标标 （一一）医疗疗服务安安全 考核核内容 1、加加强医疗疗服务安安全管理理，坚持持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨作风”，开展展医疗服服务安全全监督、评评价、改改进工作作。 2、开开展全员员医疗服服务安全全教育，树树立医疗疗服务安安全意识识。 3、定定期开展展医疗质质量和医医疗服务务安全分分析，努努力减少少医疗安安全隐患患。 4、制制定重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故防防范预案案，及时时报告、分分析、处处理重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故。 5、有有防范非非医疗因因素引起起的意外外伤

37、害事事件的措措施。 6、有有保护医医务人员员职业安安全的措措施。 （二二）建筑筑、设备备、设施施安全 考核核内容 1、建建筑应当当符合综综合医院院建筑设设计规范范。 2、设设备、设设施安全全运转，防防止漏电电、漏气气、漏水水等。 3、消消防通道道畅通，无无障碍。消消防设备备齐全，标标志醒目目，专人人管理，设设有消防防预警系系统。有有火灾事事故的应应急预案案并定期期演练。遇遇紧急状状态时有有与外界界通讯联联络的可可靠方式式和安全全畅通的的疏散路路线。 4、具具有双路路供电系系统和自自备发电电配送能能力，保保证手术术室、导导管室、产产房、重重症监护护病房、急急诊科、血血液透析析室、输输血科（血血库

38、）等等重点部部门的用用电需要要。 5、医医疗废物物及污水水处理符符合有关关规定。 （三三）危险险物品及及要害部部门安全全 考核核内容 1、建建立医用用放射性性物质、剧剧毒试剂剂等危险险物品的的安全管管理制度度并认真真落实。 2、有有处理放放射事故故等意外外事件的的预案。 3、加加强对放放射科、检检验科、医医用氧舱舱、同位位素室、氧氧气供应应室、危危险品仓仓库、配配电室、压压力容器器及电梯梯等重要要部门的的安全管管理。 四、医医院服务务 坚持持“以病人人为中心心”，树立立良好的的服务理理念和意意识，加加强职业业道德和和医德医医风建设设，充分分体现尊尊重患者者、关爱爱患者、方方便患者者、服务务患者

39、的的人文精精神。要要不断改改善服务务态度，转转变服务务作风，做做到服务务形式多多样化和和规范化化，服务务流程合合理、便便捷，医医疗收费费合理、透透明，并并持续改改进。尊尊重和维维护患者者的合法法权益，构构建和谐谐的医患患关系，不不断满足足患者的的医疗服服务需求求。 评评价指标标 （一一）维护护患者合合法权益益 考核核内容 1、能能够提供供多层次次的医疗疗护理服服务，满满足患者者不同层层次的需需求。 2、尊尊重和维维护患者者的知情情同意权权、隐私私权、选选择权等等权利。按按照法律律、法规规、规章章等有关关规定，进进行临床床试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、手手术、麻麻醉、输输血以及及特殊检检

40、查、特特殊治疗疗等，应应当获得得患者的的书面知知情同意意。进行行医患沟沟通时，应应当使用用患者及及其家属属易于接接受的方方式和理理解的语语言。在在医疗服服务过程程中，应应当保护护患者的的隐私。 3、适适时发布布有关医医疗服务务信息，如如单病种种平均住住院日、单单病种费费用等。 4、建建立并落落实医患患沟通制制度。 5、及及时、妥妥善处理理和反馈馈患者的的投诉。 6、尊尊重患者者的民族族风俗习习惯及宗宗教信仰仰。 （二二）服务务行为和和医德医医风 考核核内容 1、贯贯彻落实实法律、法法规、规规章等有有关规定定。尊重重、关爱爱患者，主主动、热热情、周周到、文文明服务务患者。 2、有有医德医医风建设

41、设的制度度、奖惩惩措施并并认真落落实。 3、严严禁使用用无批号号、过期期、变质质、失效效药品，或或者擅自自生产、销销售、使使用未经经批准的的制剂。 4、不不得索要要、收受受患者红红包、物物品、有有价证券券和谋取取其他不不正当利利益。 5、不不得索要要、收受受医疗器器械、药药品、试试剂等生生产、销销售企业业或人员员以各种种名义、形形式给予予的回扣扣、统方方费、开开单提成成等。 6、严严禁通过过介绍患患者到其其他单位位检查、治治疗或购购买药品品、医疗疗器械等等收取回回扣或提提成。 7、严严禁利用用回扣或或提成以以及其他他不正当当手段诱诱使其他他医疗机机构及其其医务人人员转诊诊患者。 8、严严禁推诿

42、诿、拒诊诊患者。 9、患患者和社社会对医医疗服务务比较满满意。 （三三）服务务环境和和服务流流程 考核核内容 1、门门诊应当当提供就就诊咨询询、导诊诊以及其其他便民民服务。 2、服服务环境境和设施施清洁、舒舒适、温温馨，服服务标识识规范、清清楚、醒醒目。 3、入入院与出出院、诊诊断与治治疗、转转科与转转院等连连续性服服务流程程合理、便便捷。 4、优优化流程程，简化化环节。挂挂号、划划价、收收费、取取药、采采血等服服务窗口口的数量量、布局局合理，缩缩短患者者等候时时间。 5、采采取有效效措施，提提高医技技科室工工作效率率，缩短短出具检检验、检检查报告告时间。 6、会会诊医师师按规定定及时到到位。

43、 （四四）严格格价格管管理，杜杜绝不合合理收费费 1、因因病施治治，合理理检查、合合理用药药、合理理收费。无无自定收收费项目目、超标标收费、重重复收费费、分解解收费和和比照项项目收费费等现象象。 2、不不得设立立账外账账和“小金库库”。严禁禁将医务务人员的的收入与与科室经经济效益益挂钩。 3、执执行国家家有关药药品、高高值耗材材集中招招标采购购政策规规定，对对中标药药品、高高值耗材材按照合合同采购购，合理理使用。 4、不不得向患患者收取取有关临临床试验验、药品品试验、医医疗器械械试验以以及为评评价试验验效果进进行的相相关检验验、检查查费用。 5、实实行医疗疗服务价价格公示示制度。向向社会公公开

44、收费费项目和和标准，建建立完善善价格公公示制、查查询制、费费用清单单制，提提高收费费透明度度。能够够及时答答复患者者的费用用查询。 6、费费用结算算方式便便捷。 五、医医院绩效效 医院院应当遵遵循社会会主义市市场经济济和医疗疗卫生事事业发展展的内在在规律，始始终把社社会效益益放在首首位，履履行社会会责任和和义务。加加强科学学、规范范管理，建建立良好好的激励励与约束束机制，开开源节流流，加强强成本核核算，充充分利用用现有资资源，不不断提高高医院的的效率，保保障人民民健康。 评评价指标标 （一一）社会会效益 考核核内容 1、在在医疗服服务过程程中，始始终把社社会效益益放在首首位，履履行相应应的社会

45、会责任和和义务。 2、认认真完成成卫生下下乡、支支农、对对口支援援贫困地地区、组组派救灾灾医疗队队等政府府指令性性任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性活动动。 3、承承担突发发公共卫卫生事件件和重大大灾害事事故紧急急救治任任务。 4、积积极开展展健康教教育、科科普宣传传，普及及防病知知识，不不断提高高公民健健康意识识。 （二二）工作作效率 考核核内容 1、医医院年门门诊人次次、急诊诊人次、急急诊抢救救人次、手手术人次次、入出出院人次次。 2、医医师人均均每日担担负诊疗疗人次，医医师年均均出院人人次，医医师人均均每日担担负住院院床日。 3、平平均住院院日、平平均开放放病床数数、实际际开放

46、总总床日数数、实际际占用总总床日数数、出院院者占用用总床日日数、病病床使用用率、病病床周转转次数。 4、门门诊患者者人均医医疗费用用、门诊诊患者人人均药品品费用、住住院患者者人均医医疗费用用、住院院患者人人均药品品费用、住住院床日日平均费费用、门门诊处方方人均费费用，与与上年度度的比较较。 （三三）经济济运行状状态 考核核内容 1、药药品收入入及占总总收入的的百分比比，药品品进销差差价收入入及占总总收入的的百分比比，与上上年度的的比较。 2、单单价在220000元以上上的一次次性耗材材收入占占医疗收收入的百百分比。 3、医医疗服务务收入占占业务收收入的百百分比及及与上年年度的比比较。 4、百百

47、元业务务收入的的业务支支出、每每职工平平均业务务收入、人人员经费费占业务务支出比比例。 5、资资产负债债率、固固定资产产净值率率、固定定资产增增长率、净净资产增增长率、固固定资产产收益率率、流动动资产收收益率。 6、流流动比率率和速动动比率。 7、成成本核算算。 六、部部分统计计指标 法定定传染病病报告率率 重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率 临床床试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率 完成成政府指指令性任任务比例例 入出出院诊断断符合率率 手术术前后诊诊断符合合率 临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率 CTT检查阳阳性率

48、（无无此设备备的不做做要求） MRRI检查查阳性率率（无此此设备的的不做要要求） 大型型X光机机检查阳阳性率（无无此设备备的不做做要求） 急危危重症抢抢救成功功率 无菌菌手术切切口甲级级愈合率率 无菌菌手术切切口感染染率 麻醉醉死亡率率 尸检检率 医院院感染率率 医院院感染漏漏报率 临床床检验室室内质控控、室间间质评项项目及结结果 普通通门诊具具有主治治医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的本院医医师比例例 院内内急会诊诊到位时时间 急诊诊留观时时间 急救救物品完完好率 甲级级病历率率 处方方合格率率 开展展成分输输血比例例 全血血和成分分输血适适应证合合格率 医疗疗事故发发生件数数、等级级

49、、责任任程度 挂号号、划价价、收费费、取药药、采血血等服务务窗口等等候时间间 检验验、心电电图、超超声、影影像常规规检验检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间 术中中冰冻病病理自送送检到出出具结果果时间 平均均住院日日 择期期手术患患者术前前平均住住院日 同一一病例七七日内再再住院率率 病床床使用率率 病床床周转次次数 药品品收入占占业务收收入比例例 基础础护理合合格率 危重重患者护护理合格格率 医疗疗器械消消毒灭菌菌合格率率 病房房床位与与病房护护士比例例 职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意度 患者者、医师师与护理理人员对对检验科科服务满满意度 患者者、医师师与护理理人员

50、对对医学影影像部门门服务满满意度 患者者与医师师、护理理人员对对药学部部门服务务满意度度 患者者、医务务人员对对医院后后勤服务务满意度度 社会会对医疗疗服务满满意度 七、三三级综合合医院指指标参考考值 法定定传染病病报告率率1000% 重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率1100% 临床床试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率1000% 完成成政府指指令性任任务比例例1000% 年门门（急）诊诊患者中中外埠患患者比例例15% 年出出院患者者中外埠埠患者比比例30% 入出出院诊断断符合率率95% 手术术前后诊诊断符合合率95% 临

51、床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率60% CTT检查阳阳性率70% MRRI检查查阳性率率70% 大型型X光机机检查阳阳性率70% 急危危重症抢抢救成功功率80% 疑难难病症好好转率90% 无菌菌手术切切口甲级级愈合率率97% 无菌菌手术切切口感染染率0.55% 麻醉醉死亡率率0.002% 尸检检率15% 医院院感染率率10% 医院院感染漏漏报率10% 临床床化学室室间质评评全年平平均及格格（VIIS1200） 血液液学室间间质评全全年平均均及格（改改良偏离离指数DDI2） 免疫疫室间质质评全年年平均成成绩在全全国平均均水平以以上 细菌菌室间质质评全年年鉴定正正确率80% 普通通门诊具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例60% 院内内急会诊诊到位时时间10分分钟 急诊诊留观