临床药学在肠外营养治疗中的实施课件

1、药学部秦侃临床药学在肠外营养治疗中的实施临床药学在肠外营养治疗中的实施合肥市第一人民医院药学部 2007年5月18日，中国肠外肠内营养合理规范应用和当前进展论坛在北京召开。北京协和医院的蒋朱明教授等报告了在我国大城市医院中营养风险筛查的结果，指出在这些医院中，有营养风险却未进行营养支持以及没有营养风险却实施营养支持的情况都有发生。营养支持的标准不规范合肥市第一人民医院药学部 2007年5月18合肥市第一人民医院药学部调查的15098名患者中总营养不足的发生率为12.0%，营养风险发生率35.6%。总体肠外营养(PN)及肠内营养(EN)实施比例为61。外科住院患者接受营养支持的情况更普遍，达到3

2、1.8%，内科中营养支持的应用率只有16.5%。在有营养风险的人群中，仅35.6%的患者接受了营养支持。没有营养风险的患者中却有15.3%接受了肠外或肠内营养支持。 摘自中国医学论坛报第1059期 07.5.31合肥市第一人民医院药学部调查的15098名患者中合肥市第一人民医院药学部 肠外营养液的单瓶输注是另一个非常普遍的非规范操作。单输脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。氨基酸液的单瓶输入也不妥当，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。只有“热”、“氮”两类营养物质同时输入，才能有效地促进蛋白质的合成。

3、裘法祖、黎介寿院士 吴肇汉、詹文华教授 健康报2006年4月肠外营养的输注方式不规范合肥市第一人民医院药学部 肠外营养液的单瓶输注是另一个合肥市第一人民医院药学部 中华医学会肠外及肠内营养分会的临床营养指南推荐用于肠外营养支持治疗的营养液药剂有三种：多瓶静脉营养液全营养混合液(TNA)或全合一营养液（AIO）双腔袋或三腔袋营养液 这三种输注方式各有利弊，但TNA或AIO的优势最大，其临床上惟一的缺点是不能将已经加入营养袋中的物质取出。合肥市第一人民医院药学部 中华医学会肠外及肠内营养分会合肥市第一人民医院药学部TNA的使用优势全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。减少

4、甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。合肥市第一人民医院药学部TNA的使用优势全部营养物质经混合后合肥市第一人民医院药学部各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。合肥市第一人民医院药学部各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压合肥市第一人民医院药学部 用白蛋白作为氮源，造成白蛋白的滥用，这在临床上非常普遍。白蛋白确是机体的重要组成成分，血白蛋

5、白水平是评价病人营养状态的指标之一，但人体白蛋白制剂不应该作为营养支持时的营养剂。输注白蛋白可促进伤口愈合的看法是没有根据的，参及伤口愈合的主要是多种细胞因子、纤维蛋白及胶元等，白蛋白并不在其中。氨基酸注射液与蛋白质制剂在临床使用和营养支持中有着诸多不同和利弊。营养支持的用药不规范合肥市第一人民医院药学部 用白蛋白作为氮源，造成合肥市第一人民医院药学部目的不同 使用白蛋白的目的是为了提高患者血浆白蛋白水平，从而提高血浆胶体渗透压；使用氨基酸注射液的目的是提供患者合成蛋白所需的各种氨基酸。数量及价格的不合理 白蛋白价格高而氨基酸注射液价格相对较低。一般成年人对蛋白质的需要量为12克/公斤。50公

6、斤体重的成年人每天至少需要50克蛋白质，每支白蛋白注射液含10克蛋白质，补充50克蛋白质就需要5支白蛋白注射液。目前，白蛋白注射液的价格一般是300400元/支，使用5支白蛋白注射液需要花费15002000元。如我们用氨基酸来提供人体所需蛋白质，每天的价格约为80130元左右，仅为1支白蛋白注射液的三分之一。合肥市第一人民医院药学部目的不同 使用白蛋白的目的是为合肥市第一人民医院药学部营养价值的不合理 若提供白蛋白来改善患者营养状况就会发生：机体首先通过分解代谢将白蛋白分解成为氨基酸单体，然后再通过合成代谢将其合成为人体所需的各种蛋白质，这本身就已成为一种浪费，远不如直接将人体所需的氨基酸输入

7、体内，以合成人体所必须的蛋白质。产品的使用安全性 白蛋白注射液是血浆制品，虽然经过摄氏60度10小时以上加热消毒，但也不完全避免肝炎、艾滋病等传染性疾病感染的可能。 由此可见，不能选用白蛋白注射液作为营养制剂，而应使用完全的、平衡的氨基酸作为氮的来源，促进机体氮的平衡。为促进体内蛋白质合成，应该采用肠内营养或肠外营养。合肥市第一人民医院药学部营养价值的不合理 若提供白蛋合肥市第一人民医院药学部主要内容临床药学参及营养支持的背景和意义肠外营养中涉及的主要药学专业知识临床药师在肠外营养支持治疗中的工作模式临床药师配合临床科室开展个体化组方合肥市第一人民医院药学部主要内容临床药学参及营养支持的背景和

8、合肥市第一人民医院药学部临床药学参及营养支持的背景和意义合肥市第一人民医院药学部临床药学参及营养支持的背景和意义合肥市第一人民医院药学部 2002年国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布的医疗机构药事管理暂行规定第十一条明确提出了：药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作、参及临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务、提高医疗质量。合肥市第一人民医院药学部 2002年国家卫生部、国家中合肥市第一人民医院药学部第十六和十七条规定：临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。并制定了临床

9、药师的工作职责。 第二十九条指出根据临床需要，可建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室)，实行集中配制和供应。 合肥市第一人民医院药学部第十六和十七条规定：临床药学工作应面合肥市第一人民医院药学部 临床全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN ）支持和治疗是一个多学科的工作，美国的营养支持小组( nutrition support team ,NST) 就要求有药师加入，并规定了其在NST 中的具体职责。 蒋朱明,蔡威主编. 临床肠外及肠内营养. 2000. 334337合肥市第一人民医院药学部 临床全肠外营养（total合肥市第一人民医院药学部

10、美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）在营养支持小组（NST）中规定了药剂师的职责：参及静脉营养液的配制对静脉营养液进行质量检验就与药物相关的问题提供咨询（药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍）监测与肠外营养相关的数据参与发展和保持具有高效益低成本的营养治疗配方合肥市第一人民医院药学部 美国肠外和肠内营养协会（AS合肥市第一人民医院药学部为了保证全营养混合液的质量，药师参及全肠外营养支持和治疗的要求非常迫切。临床营养支持药师专业的产生。美国健康系统药剂师协会（ASHSP）、肠外与肠内营养协会（ASPEN）和药物治疗专业委员会共同发起了临床营养药剂师专业，1992年进行了

11、第一次该专业的资格考试 。为临床药师工作在临床开辟了新领域。合肥市第一人民医院药学部为了保证全营养混合液的质量，药师参及合肥市第一人民医院药学部肠外营养中涉及的主要药学专业知识合肥市第一人民医院药学部肠外营养中涉及的主要药学专业知识合肥市第一人民医院药学部建立洁净度达标的TNA配制中心制订完善的TNA配制文件系统专职药师的教育、培训和要求 秦侃,范鲁雁,方文华.药学服务及研究,2002,2(3):200201工作基础合肥市第一人民医院药学部建立洁净度达标的TNA配制中心制订合肥市第一人民医院药学部双能源系统在特殊疾病中的优势肾病:补充高能输液,节约体蛋白消耗肝病:防止过量蛋白质代谢产生肝昏迷胰

12、腺病:提高氨基酸输液利用率肺功能衰竭:减少供能时产生CO2量合肥市第一人民医院药学部双能源系统在特殊疾病中的优势肾病:补合肥市第一人民医院药学部人体每天必需补充一定量氨基酸，包括必需氨基酸；在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量； 在有些特殊情况下，有些氨基酸成为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸；谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠功能的重要性；目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方。氨基酸制剂合肥市第一人民医院药学部人体每天必需补充一定量氨基酸，包括必合肥市第一人民医院药学部合理的必需氨基酸(EAA)/总氮

13、(T)比（E/T比值），及人体各重要脏器蛋白的E/T比值(2.72.9)要相似；必需氨基酸应占氨基酸总量的40%左右；必需氨基酸总量和非必需氨基酸总量(NEAA)的比值，E/N约为0.6。 这样有利于氨基酸的利用和蛋白质的生物合成。联合国粮农组织(FAO)和世界卫生组织(WHO)提出的参考蛋白模式、人乳模式，平衡型氨基酸制剂应具备：合肥市第一人民医院药学部合理的必需氨基酸(EAA)/总氮(T合肥市第一人民医院药学部丙氨酸含量高，有利于氨基酸的合成及分解代谢(转氨基作用和生糖作用)；甘氨酸含量低，避免高氨血症和对肝脏有害的甘氨胆汁酸的形成；适用于应激状态下营养治疗的氨基酸制剂，一般E/N约为1.

14、7或更高，支链氨基酸（BCAA）在EAA中含量增高，肾用氨基酸制剂一般为EAA加组氨酸；现在的18种肾用氨基酸调整E/N约为3.21，其中BCAA占总氨基酸的42。肝用氨基酸制剂增大BCAA及精氨酸含量，减少容易产氨的氨基酸比例，目的都是为了防止肝性脑病发生；对于血氨升高，出现肝性脑病的，只使用BCAA制剂。合肥市第一人民医院药学部丙氨酸含量高，有利于氨基酸的合成及分合肥市第一人民医院药学部常用各类氨基酸制剂的含氮量品名含氮量（g/L）（5%、8.5、11.4）乐凡命（复方氨基酸18AA-II）7.9、14、1810.3绿支安(复方氨基酸注射液18-) 15.27.6绿甘安(复方氨基酸注射液1

15、7AA-H) 13.186.1绿参安(复方氨基酸注射液18AA-N) 8.120力太（N(2)-L 丙氨酰L谷氨酰胺）38.713.4谷安光(15种氨基酸和甘氨酰谷氨酰胺、甘氨酰酪氨酸) 22.410.36复方氨基酸(18-F)15.24.3支链氨基酸(复方氨基酸3AA)6.88合肥市第一人民医院药学部常用各类氨基酸制剂的含氮量品名含氮量合肥市第一人民医院药学部 人体蛋白质的氨基酸为L-氨基酸（甘氨酸除外），除侧链不同外，其他结构相同，NH2-为主要含氮基团。各种氨基酸的含氮量很接近，平均为16%。一般以制剂中游离氨基酸含量作为临床计算氮量的基准。因此，只要有了制剂中的氮含量，就可以按下式推算

16、出游离氨基酸大致含量：制剂中含氮克数6.25=制剂中游离氨基酸含量，反之，含氮量可以用游离氨基酸含量6.25推算。由于体内组织的主要含氮物是蛋白质，游离氨基酸及蛋白质的换算约为0.9:1，由此也可推出该制剂的蛋白质含量。合肥市第一人民医院药学部 人体蛋白质的氨基酸为L-氨合肥市第一人民医院药学部指南推荐的使用意见1、对于有重度营养风险，需要肠外营养治疗的患者，如无特殊代谢限制，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（C）2、对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。(A) 3、接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）2006年9月 CSPEN

17、肠外和肠内营养临床指南合肥市第一人民医院药学部指南推荐的使用意见1、对于有重度营养合肥市第一人民医院药学部 脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始用在临床，50年多来，从最初的长链脂肪乳剂到最近出现的鱼油脂肪乳剂已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳剂尚可提供必需脂肪酸。 200世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳剂，尚存在一定争议；目前已经肯定了脂肪乳剂在PN中的重要性，及糖类共同为PN中两大能量来源。脂肪乳制剂合肥市第一人民医院药学部 脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量合肥市第一人民医院药学部提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖

18、和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ=0.7提供能量比例: 30-50%输入速率慢：LCT0.1 g/kg/h MCT/LCT0.15 g/kg/h 合肥市第一人民医院药学部提供能量(9kcal/g)和必需脂肪合肥市第一人民医院药学部长链脂肪乳（LCT）品种: 大豆油脂肪乳 大豆油/红花油（1:1）混合脂肪乳 低磷脂肪乳 10 % 大豆油/葡萄糖 浓度 : 10 % 20 % 30 %规格 : 100、250、500ml合肥市第一人民医院药学部长链脂肪乳（LCT）品种: 合肥市第一人民医院药学部中长链脂肪乳（MCT/LCT）品种: MCT/LCT 物理混合（1:1）脂肪乳

19、 MCT/LCT 含维生素E 脂肪乳 MCT/LCT 结构脂肪乳浓度: 20 %规格: 100、250、500ml合肥市第一人民医院药学部中长链脂肪乳（MCT/LCT）品种:合肥市第一人民医院药学部 中链脂肪乳剂的应用：为了降低长链脂肪乳剂介导的过度炎性反应，以及葡萄糖的过多摄入，可用中长链各占50%的脂肪乳剂。 结构脂肪乳剂的诞生：将长链（如豆油）和中链甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新经系列化学加工及甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳剂。 目前仅有动物实验结果发现结构脂肪乳剂比物理混合的中长链脂肪乳剂在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果。 合肥市第一人民医院药学部 中链

20、脂肪乳剂的应用：为了降低合肥市第一人民医院药学部含鱼油脂肪乳 品种: SMOF脂肪乳 大豆油:MCT:橄榄油:鱼油（30:30:25:15） Omegavan: 鱼油10 %浓度: 10 % 20 %规格: 100、250、500ml合肥市第一人民医院药学部含鱼油脂肪乳 品种: 合肥市第一人民医院药学部 鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统的脂肪乳剂产品不含鱼油，对于肠外营养患者，可能导致-3脂肪酸缺乏；到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳剂上市后，临床研究发现鱼油脂肪乳剂可以改善预后，有降低感染发生率的趋势。合肥市第一人民医院药学部 鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统合肥市第一人民医院药学部指

21、南推荐的使用意见1、应用肠外营养成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳剂。（A） 但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳剂，使用时应充分权衡其可能的风险及获益。（D）2、脂肪乳剂在肠外营养中供能比例应根据患者脂代谢情况决定，通常为20%50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者，应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳剂或用鱼油脂肪乳剂替代部分长链脂肪乳剂。（D）合肥市第一人民医院药学部指南推荐的使用意见1、应用肠外营养成合肥市第一人民医院药学部3、对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳剂以改善氮平衡，促进蛋白质合成。（B）4、腹部大手术后患者，鱼油脂

22、肪乳剂有益于减少感染性并发症，缩短住院时间。（B）5、危重症患者也应将鱼油脂肪乳剂作为肠外营养脂肪乳剂配方的一部分加以考虑。（B）2006年9月 CSPEN肠外和肠内营养临床指南合肥市第一人民医院药学部3、对于外科及危重症患者，推荐使用中合肥市第一人民医院药学部保证TNA的稳定性 药剂师在药物配伍及相互作用方面有过专业的教育，可以关注配方和配制操作顺序的合理性，检查是否存在配伍变化和配伍禁忌，保证营养制剂质量。合肥市第一人民医院药学部保证TNA的稳定性 药剂合肥市第一人民医院药学部稳定性问题可归结为以下三个方面：（一）化学作用 药物及输液之间，药物与药物之间的作用这种作用更受到外界因素（温度，

23、光，金属离子等）的影响，受它们的催化，加速反应的进行，最终影响药物的稳定性。（二）物理作用 如TNA中离子对乳剂稳定性的影响，阳离子中和乳滴的表面负电荷，破坏水化膜，从而引起分层，聚合，絮凝，甚至破乳。（三）微生物的污染合肥市第一人民医院药学部稳定性问题可归结为以下三个方面：合肥市第一人民医院药学部氨基酸是很好的缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右，消除或减轻其他成分对脂肪乳的破坏；TNA中阳离子的浓度超标，其催化作用会引起乳剂的聚集，应控制一价离子总量150mmol/L，二价离子总量4mmol/L；葡萄糖为酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%；TNA总液量应1500ml；不

24、应加入其他未经配伍稳定性验证的药物。配制好的TNA应具备合肥市第一人民医院药学部氨基酸是很好的缓冲剂，TNA中氨基酸合肥市第一人民医院药学部各成分在溶液中的溶解性，配制后的实际浓度，溶液本身的pH值等，在配制操作和储存过程中稍不注意即会造成不稳定现象的发生，其中脂肪乳剂的稳定性最易受到各种因素的影响。安达美（复合微量元素制剂）及格列福斯（有机磷制剂）、精氨酸产生颜色变化，与硫酸镁产生浑浊。钙和肝素都会降低脂肪乳的稳定性，一旦配伍肝素会立刻提高脂肪乳20%的粘度，并最终使其分离成两相，但配比低时(1:9)未见有影响。合肥市第一人民医院药学部各成分在溶液中的溶解性，配制后的实际合肥市第一人民医院药

25、学部胰岛素的使用应注意3升袋材料对胰岛素的吸附作用会造成其浓度在输注结束时突然升高。一些药物(如氨茶碱、万古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受体拮抗剂)可以加入TNA中配伍使用，实验证明它们不会影响TNA的稳定性。聚氯乙烯(PVC)袋存放营养制剂应在4保存，且24小时内输完；乙烯乙酸酯(EVA)袋，则可在4环境下保存1周。合肥市第一人民医院药学部胰岛素的使用应注意3升袋材料对胰岛素合肥市第一人民医院药学部满足医疗及药学要求的TNA；无菌及无热原污染的TNA；正确的和准确剂量的TNA；符合优良药品检验原则的TNA；具有标签的,可贮藏和使用的TNA。最终为了做好以下几点合肥市第一人民医院药学部满足

26、医疗及药学要求的TNA；最终为合肥市第一人民医院药学部临床药师在肠外营养支持治疗中的工作模式合肥市第一人民医院药学部临床药师在肠外营养支持治疗中的工作模合肥市第一人民医院药学部工作模式1.接到临床电话2.仔细听取住院医师汇报病史3. 查阅相关临床检查报告立即携带配制单和计算器去临床科室。了解患者基本病史，以及目前的身高、体重，必要时向患者直接询问。包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能等生化检查。合肥市第一人民医院药学部工作模式1.接到临床电话2.仔细听取合肥市第一人民医院药学部5.提供个体化TNA配方患者主治医师对配方进行确认、签字，并由科主任签字加盖科室章（主要是营养支持治疗层面的确认）。4.

27、和患者主治医师交流6. 组方的确认根据该患者的生理和病理状况计算其营养需求量,按照一定的糖脂比、热氮比组方，兼顾药学层面的合理化（制剂的选择、配伍的安全等）。患者的总液体量、输注的途径、支持治疗的时间、有无特殊需求以及其他一些注意事项（如药物过敏史、一些生化指标的监测等）。合肥市第一人民医院药学部5.提供个体化TNA配方患者主治医师合肥市第一人民医院药学部督促将药物输入电脑记帐；根据液量及渗透压告知一个平均滴速；其他相关交待（如中途需加药时的操作）。7.及护理部的沟通8.及患者的沟通亲临床前告知患者对其进行TPN治疗，使用TNA的优势及可能发生的不适情况，鼓励其尽早恢复肠道内营养。9.配制、调

28、方及随访将配制单交给配制人员进行配制。随时和临床保持联系，以便及时调整配方。对使用患者随访，收集相关数据，以备课题研究使用。合肥市第一人民医院药学部督促将药物输入电脑记帐；根据液量及渗合肥市第一人民医院药学部纠正不合理组方 实例一，患者，体重60Kg左右，确诊肝癌晚期，已经全身广泛转移，严重黄疸，腹水，胸腔积液，不能进食，只能依靠静脉供给营养。营养支持医嘱：20脂肪乳250ml静脉滴注，一天二次；5%GS500ml+水乐维他1支10%氯化钾10ml静脉滴注，一天一次；8.5乐凡命250ml静脉滴注，一天一次。这个组方存在糖脂比、热氮比、总能量供给、用药方式等等不足和错误。合肥市第一人民医院药学

29、部纠正不合理组方 实例一，合肥市第一人民医院药学部 每天20长链脂肪乳500ml输注，对一个有严重黄疸的肝Ca患者无疑是有害的，大量的脂肪输注可能会加重黄疸，脂肪应用应控制在lg/kgd范围内，选择中长链混合脂肪乳剂； 葡萄糖的用量是需要减少，但对不能进食的患者，每天25g糖明显不够，大脑和神经组织的能量完全来源于葡萄糖的氧化，不能进食成人每天的葡萄糖摄取应不低于150g； 8.5乐凡命250ml作为氮源，只能提供3.5g的氮，对于60kg的一个肿瘤病人也是不足的。 建议：给予该患者一个维持基础能量代谢的合理组方，采用TNA方式，减少不必要的补充，避免加重其脏器负担。合肥市第一人民医院药学部

30、每天20长链脂肪乳500m合肥市第一人民医院药学部 实例二，患者，男，74岁。因“发现血压升高6年，肌酐进行性升高3年，发热伴胸闷、气急1周余”于入院，后因“突发急性呼吸窘迫12小时余”转入ICU。营养支持前相关检查示：Hb 91g/L，PLT 72；BUN 29.8mmol/L，Cr 287mol/L Na: 137mmol/L，K:3.6mmol/L，Glu3.7mmol/L，总胆红素：200.1umol/L 直接胆红素：165.3umol/L, r-谷氨酰转肽酶552，门冬氨酸氨基转移酶 219。采用EN+PN，肠内给予瑞代250ml，稀释后注入肠外营养如下： 25%GS 1000ml

31、20%中长链脂乳 250ml N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 50ml 水乐维他 1支 脂维尔 4ml 10%氯化钾 50ml 25%硫酸镁 3ml 10%葡萄酸钙 5ml 合肥市第一人民医院药学部 实例二，患者，男，74合肥市第一人民医院药学部 N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液在输注前，必须及可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，其一体积应与至少五体积的载体溶液混合，混合液中其的最大浓度不应超过3.5。 此病例肠外营养配方中使用了50ml的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺作为氮源存在不合理：1.其补充的氮源不足（100ml含氮约3.87g）；应与其它氨基酸一起使用，其供给

32、的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的2030；2.TNA中氨基酸溶液应超过三分之一，这样可以保证其稳定性，25%GS1000ml和20%中长链脂肪乳250ml直接混合，可能会造成脂肪乳的不稳定。 建议：该患者持续血透，可使用9肾必氨基酸或绿参安作为氮源，用量为500ml左右+50%GS500ml+20%中长链脂肪乳250 ml，组成主要能源。 合肥市第一人民医院药学部 N(2)-L-丙氨酰-L-谷合肥市第一人民医院药学部 实例三，患者，女性，67岁，身高155cm，入院时体重35Kg。病人鼻咽癌放疗后十二年，继发左侧软腭鳞癌，为进一步诊治入院。因软腭部是空洞溃疡，饮水呛咳，进食困难（几乎不进食

33、）。查TP 52.6g/L Alb 27g/L Hb 80g/L TLC 0.6109/L，营养状况极差。则行锁骨下中心静脉置管给予TNA支持，配合免疫增强及抗感染治疗。肠外营养组方如下： 50%GS 250ml 10%GS 500ml 20%长链脂肪乳 250ml 8.5%乐凡命 500ml 水乐维他 1支 维他利匹特 1支 20力太 100ml 安达美 1支 NaCl 50ml KCl 10ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 10ml RI 35IU合肥市第一人民医院药学部 实例三，患者，女性，67合肥市第一人民医院药学部 1g氮转化成蛋白质需3mmol钾（1g氯化钾的含钾量为

34、13.4mmol），这个组方中提供了约11g氮（500ml 8.5%乐凡命100ml 20力太），同时还补充高渗葡萄糖和胰岛素。 TNA中二价阳离子超标时，将导致脂肪乳剂丧失稳定性，镁离子的浓度大于3.4mmol/L时可能出现。25%硫酸镁10ml中镁离子的浓度约为10.2mmol，此组方的总液量约为1600ml左右，镁离子的浓度显然超标。 建议：10%氯化钾应该使用到30ml，25%硫酸镁减为5ml。合肥市第一人民医院药学部 1g氮转化成蛋白质需3mmo合肥市第一人民医院药学部提供相关咨询 实例一，患者，男，34岁，心肺联合移植术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共11天。配方中非蛋白热卡及

35、氮比为100:1，糖脂比为1:1，糖胰岛素比6:1，使用两天后液体总量在营养供给不变的情况下由2020ml下调至1450ml，ICU医师询问组方思路。 答：降低糖的用量，提高脂肪供能，维护肺功能；下调液体量，控制入量保护心功能。同时提醒临床监测血钾和血糖情况。合肥市第一人民医院药学部提供相关咨询 实例一，患合肥市第一人民医院药学部 实例二，患者，男，51岁，肝移植术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共21天。根据其具体情况，配方中选用富含支链的氨基酸制剂及中长链混合脂肪乳剂，从而达到减轻肝脏负担的目的。为减少通道询问临床药师配方中可否加入白蛋白。 答：白蛋白不可加入TNA中，因为没有这方面的实验结论支持两者可以配伍。另择通路或用Y管输注。合肥市第一人民医院药学部 实例二，患者，男，51合肥市第一人民医院药学部 实例三，患者，男，78岁，食管癌术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共123天。治疗初期伴有低血钾、低蛋白血症、机械通气等，对其实施个体化组方，调整配方数次，纠正了低血钾、低蛋白血症。后期出现腹胀，通气不畅等症状，咨询临床药师如何处理。 答：组方中已添加谷氨酰胺制剂，保护肠道粘膜；使用多潘立酮栓直肠给药，帮助缓解症状；尽快考虑恢复肠内营养，从少量开始。合肥市第一人民医院药学部 实例三，患者，男，78合肥市第一人民医院药学部临床药师